編譯：董漪，桂莉，鄭華光，李瑋，王秦潤(rùn)琪，程忻，高遠(yuǎn)，劉慧慧，丁紅，竇鑫，譚澤鋒0，李淑娟，David Wang

美國(guó)AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2019更新版（下文簡(jiǎn)稱“2019更新版”）在各種質(zhì)疑聲中，終于得以在Stroke上發(fā)表了。雖然，字面上是2018年AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南（下文簡(jiǎn)稱“2018版指南”）的更新，但仔細(xì)閱讀起來，幾乎是升級(jí)迭代的全新內(nèi)容。2018版指南剛一公布，就遭到了業(yè)界同行的諸多質(zhì)疑，后在其正式出版時(shí)，很多條目就已經(jīng)被刪減了。所以，目前行業(yè)內(nèi)認(rèn)為2018版指南給出的推薦意見是存在不足的。2019更新版的發(fā)表，一方面完善了2018版指南的不足，更重要的是對(duì)2018版指南做了進(jìn)一步的刪減和細(xì)化。2019更新版不僅刪減了20多項(xiàng)2018版中的推薦，還新增了一部分完整的新內(nèi)容。本指南使用的縮略語見表1。

2019更新版指南包括六大主題，涉及51個(gè)項(xiàng)目。這六個(gè)主題覆蓋了從院前診治到入院后48 h的管理（表2）。在244項(xiàng)推薦中，有75項(xiàng)標(biāo)識(shí)為新推薦。

我們關(guān)注了一下修訂和新推薦的內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)2019更新版主要調(diào)整在于編排方面做了大篇幅的增減。2018版指南中“腦影像”更改為2019更新版“頭顱和頸部影像”；對(duì)阿替普酶的應(yīng)用，內(nèi)容順序做了重新安排且增加了時(shí)間窗部分的描述；將“輕型卒中”單列為一個(gè)亞子項(xiàng)目（3.5.3輕型卒中）；在出血風(fēng)險(xiǎn)小結(jié)中，新增了糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑抗血小板藥物的推薦，并指出聯(lián)合阿司匹林是有風(fēng)險(xiǎn)的；在機(jī)械取栓章節(jié)中，新增“0～6 h時(shí)間窗”、“6～24 h時(shí)間窗”、“技術(shù)”及“血壓管理”等部分；吞咽困難部分，新增了比較重要的第一條推薦；針對(duì)并發(fā)癥管理重新做了安排，將原來的“小腦及腦水腫”更改為“腦水腫”。2019更新版最大的增幅是對(duì)原來刪除的院內(nèi)二級(jí)預(yù)防方面的補(bǔ)充，即第六部分。

表1 本指南縮略語

表2 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南2019更新版內(nèi)容涉及章節(jié)和項(xiàng)目

2019更新版雖然大多數(shù)新推薦的關(guān)注點(diǎn)與2018版指南類同，但增加了全新的推薦。比如，在靜脈阿替普酶溶栓前，進(jìn)行平掃CT檢查以排除腦出血是合理的，但MRI檢查也可考慮；平掃CT聯(lián)合CTP、MRA聯(lián)合DWI、聯(lián)合或不聯(lián)合灌注成像也是合適的。這項(xiàng)新推薦，主要面向時(shí)間窗在24 h內(nèi)的患者。同時(shí)，值得注意的是雖然并未提及DWI-FLAIR不匹配，但推薦意見也納入了WAKE UP、DAWN及DEFUSE 3等重要研究的篩選標(biāo)準(zhǔn)作為影像學(xué)篩選的依據(jù)（寫在說明中）。

“阿替普酶靜脈溶栓適應(yīng)證”主要強(qiáng)調(diào)了適用于阿替普酶溶栓的急性缺血性卒中患者，不需要先行MRI檢查以排除腦微出血。阿替普酶靜脈溶栓前，也不應(yīng)以多模式影像作為篩選而延誤時(shí)間。機(jī)械取栓的血管影像章節(jié)中給出了兩項(xiàng)Ⅰ級(jí)推薦：對(duì)適合機(jī)械取栓的患者，推薦非創(chuàng)傷性顱內(nèi)血管的評(píng)估；對(duì)懷疑有大血管閉塞但尚未進(jìn)行顱內(nèi)血管評(píng)估的患者，應(yīng)盡快進(jìn)行非創(chuàng)傷性影像學(xué)評(píng)估。機(jī)械取栓的多模式影像章節(jié)中也有兩項(xiàng)Ⅰ級(jí)推薦：對(duì)發(fā)病6～24 h內(nèi)伴有前循環(huán)大血管閉塞的患者，如符合超時(shí)間窗取栓獲益RCT研究的其他標(biāo)準(zhǔn)，推薦多模式影像來尋找半暗帶的存在。發(fā)病6 h以內(nèi)的大血管閉塞患者且ASPECTS評(píng)分＞6分，有CTA或MRA即可，無需再做灌注成像。2019更新版指南新增了推薦：阿替普酶靜脈溶栓對(duì)存在大腦中動(dòng)脈高密度征患者有效。新增了關(guān)于替耐普酶在橋接前治療的推薦（0.25 mg/kg，最大劑量25 mg）。

2019更新版新增推薦認(rèn)為，對(duì)動(dòng)脈內(nèi)治療患者使用靜脈糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抗血小板治療的安全及有效性尚不清楚。二級(jí)預(yù)防中，我國(guó)的CHANCE研究結(jié)果聯(lián)同POINT研究的驗(yàn)證，最終得出了對(duì)輕型非致殘性缺血性卒中患者推薦可雙聯(lián)抗血小板治療21 d，其證據(jù)級(jí)別從Ⅱa類推薦，B-R級(jí)證據(jù)改為Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)（表3）。關(guān)于血壓控制，2019更新版指南推薦，如患者未得到靜脈溶栓治療且血壓＜220/120 mm Hg，可考慮在發(fā)病48～72 h內(nèi)啟動(dòng)降壓，但降壓對(duì)患者的死亡率和致殘率并無影響。

2019更新版鑒于WAKE UP研究結(jié)果，對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞4.5 h的靜脈溶栓給出了Ⅱb類推薦，但并未對(duì)發(fā)病4.5～9 h患者的靜脈溶栓做出任何特別的推薦，其原因很可能是由于2019更新版在關(guān)于超時(shí)間窗溶栓的Meta分析（Extending thrombolysis to 4.5～9 h and wake-up stroke using perfusion imaging：a systematic review and meta-analysis of individual patient data）發(fā)表之前就已經(jīng)完成了。

總體而言，美國(guó)AHA/ASA 2019更新版指南在2018版指南的基礎(chǔ)上進(jìn)行了全面完善和細(xì)化，去除了其中的“糟粕”，已可完全取代2018版指南。

表3 依據(jù)ACC/AHA推薦級(jí)別與證據(jù)水平（更新于2015年8月）

1 院前急救及醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.1 院前系統(tǒng)推薦級(jí)別 證據(jù)水平1公共衛(wèi)生主管部門應(yīng)盡快與醫(yī)學(xué)專家及其他人員一起來設(shè)計(jì)并實(shí)施關(guān)注卒中系統(tǒng)及快速獲得急救（通過撥打9-1-1）的教育項(xiàng)目。這些教育項(xiàng)目應(yīng)該長(zhǎng)期進(jìn)行，且項(xiàng)目的設(shè)計(jì)要考慮到不同人種、年齡及性別的人群。Ⅰ B-NR 2應(yīng)該根據(jù)不同目的設(shè)計(jì)針對(duì)公眾、醫(yī)師、醫(yī)院工作人員、EMS人員的卒中教育項(xiàng)目，從而提高9-1-1 EMS系統(tǒng)的應(yīng)用率，縮短從卒中發(fā)病到抵達(dá)急診科的時(shí)間，進(jìn)而增加溶栓及取栓的比例。Ⅰ B-NR 1.2 EMS評(píng)估及管理1推薦急救人員，包括EMS轉(zhuǎn)運(yùn)人員使用卒中評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。 Ⅰ B-NR 2 EMS工作人員應(yīng)預(yù)先通知接診醫(yī)院有疑似卒中患者即將來診，以提前動(dòng)員院內(nèi)相應(yīng)的急救資源。Ⅰ C-EO 3 強(qiáng)烈推薦由患者及發(fā)現(xiàn)者啟動(dòng)9-1-1系統(tǒng)。9-1-1運(yùn)輸人員應(yīng)該給予卒中患者最優(yōu)先的運(yùn)送，并盡可能使轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間最短化。Ⅰ B-NR 1.3 EMS系統(tǒng)1應(yīng)該發(fā)展區(qū)域性卒中救治系統(tǒng)。該系統(tǒng)應(yīng)包括：①能夠提供初級(jí)救治的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)，包括能提供靜脈阿替普酶溶栓；②建立能對(duì)卒中患者進(jìn)行血管內(nèi)治療及圍手術(shù)期管理的中心，合適的患者可以被安排快速地轉(zhuǎn)運(yùn)至該中心。Ⅰ A 2 EMS負(fù)責(zé)人協(xié)同當(dāng)?shù)?、地區(qū)或州的管理部門與醫(yī)療權(quán)威機(jī)構(gòu)或者地區(qū)專家共同商討，建立規(guī)范的救治流程及方案，以確保能通過規(guī)定的或標(biāo)準(zhǔn)的卒中篩查工具快速識(shí)別已知或疑似卒中的患者。Ⅰ B-NRⅠ B-NR 4當(dāng)在特定的地理區(qū)域范圍內(nèi)存在多家具有靜脈溶栓資質(zhì)的醫(yī)院時(shí)，選擇可提供更高級(jí)別卒中診療的醫(yī)院（包括機(jī)械取栓）而非就近治療，其獲益尚不明確。 Ⅱb B-NR 5有效的院前評(píng)估后無法進(jìn)行靜脈溶栓的患者，如果強(qiáng)烈懷疑是大血管閉塞并且具有潛在取栓可能時(shí)，應(yīng)該快速轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的有實(shí)施機(jī)械取栓資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 Ⅱb C-EO 1.4 卒中醫(yī)院的評(píng)級(jí)3卒中篩查為陽性或強(qiáng)烈懷疑卒中的患者應(yīng)該被快速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的能實(shí)施靜脈阿替普酶溶栓的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)。1建議由獨(dú)立的外部機(jī)構(gòu)，如醫(yī)療質(zhì)量促進(jìn)中心、挪威船級(jí)社（風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證項(xiàng)目、國(guó)際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)或國(guó)家衛(wèi)生院，對(duì)卒中中心進(jìn)行認(rèn)證。其他醫(yī)療中心也應(yīng)當(dāng)尋求認(rèn)證。Ⅰ B-NR 1.5 醫(yī)院卒中團(tuán)隊(duì)1推薦對(duì)疑似卒中患者采用一致的急診評(píng)估方案。 Ⅰ B-NR 2推薦建立一支包括醫(yī)師、護(hù)士、實(shí)驗(yàn)室及放射科人員在內(nèi)的急性卒中團(tuán)隊(duì)。卒中患者應(yīng)獲得仔細(xì)的臨床評(píng)估，包括神經(jīng)功能檢查。Ⅰ B-NR 3推薦進(jìn)行多方面的質(zhì)量改進(jìn)，包括急診教育及對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行神經(jīng)專業(yè)相關(guān)培訓(xùn)，以增加靜脈溶栓治療的安全性。Ⅰ A 4推薦發(fā)展卒中服務(wù)系統(tǒng)，以便于具有靜脈溶栓及機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者最快接受治療。 Ⅰ A 5建立和監(jiān)測(cè)急診靜脈溶栓患者到院-治療時(shí)間的質(zhì)量控制，有利于提高卒中服務(wù)質(zhì)量。 Ⅰ B-NR

1.6 遠(yuǎn)程卒中診療1對(duì)于沒有放射科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推薦應(yīng)用FDA推薦的遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)及時(shí)地判讀可疑卒中患者的影像。Ⅰ A 2遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)時(shí)，可應(yīng)用FDA推薦的遠(yuǎn)程影像系統(tǒng)支持阿替普酶靜脈溶栓決策時(shí)的影像學(xué)判讀。Ⅰ A 3 遠(yuǎn)程醫(yī)療/遠(yuǎn)程卒中服務(wù)應(yīng)得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府、付款方和供應(yīng)商的支持。遠(yuǎn)程卒中診療：可在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)保證24 h/7 d卒中急救服務(wù)的一種方法。 Ⅰ C-EO 4遠(yuǎn)程卒中/遠(yuǎn)程影像評(píng)估可為急性缺血性卒中患者提供正確的靜脈溶栓決策。 Ⅱa B-R 5遠(yuǎn)程卒中指導(dǎo)下急性缺血性卒中患者靜脈溶栓是可能獲益的。 Ⅱa B-NR 6遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)可對(duì)急性缺血性卒中患者提供合理的分流，指導(dǎo)符合急診機(jī)械取栓的患者進(jìn)行院際轉(zhuǎn)診。Ⅱb B-NR 7對(duì)于沒有卒中團(tuán)隊(duì)或者遠(yuǎn)程卒中服務(wù)的醫(yī)院，通過電話咨詢向社區(qū)醫(yī)師提供阿替普酶靜脈溶栓的決策是可行的。Ⅱb C-LD 1.7 機(jī)構(gòu)及組成1所有卒中救治體系內(nèi)的醫(yī)院，應(yīng)制定、采用和遵循能反映現(xiàn)行指南（由國(guó)家和國(guó)際專家委員會(huì)及國(guó)家和地方法律部門制定）的診療規(guī)范。 Ⅰ C-EO 2在醫(yī)院內(nèi)的多學(xué)科合作或是不同醫(yī)院之間轉(zhuǎn)運(yùn)患者都需要保證轉(zhuǎn)運(yùn)患者的服務(wù)鏈條，因此應(yīng)該有操作手冊(cè)來保證安全和有效的院內(nèi)和院際醫(yī)療服務(wù)。應(yīng)制定和批準(zhǔn)院際轉(zhuǎn)診規(guī)范，以保證無論在白天還是在夜間，急性缺血性卒中患者能有效轉(zhuǎn)運(yùn)。Ⅰ C-EO 3機(jī)械取栓要求在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)院內(nèi)開展，包括能迅速地進(jìn)行腦血管造影、具備資質(zhì)的神經(jīng)介入專家和綜合圍手術(shù)期治療專家組。應(yīng)設(shè)計(jì)、執(zhí)行和監(jiān)測(cè)強(qiáng)調(diào)快速評(píng)估和治療的系統(tǒng)。應(yīng)追蹤所有患者的結(jié)局。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立標(biāo)準(zhǔn)，為能夠完成安全和及時(shí)的動(dòng)脈內(nèi)血管再通手術(shù)的醫(yī)師頒發(fā)證書。Ⅰ C-EO 4初級(jí)卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供最開始的急救服務(wù)是有用的，包括阿替普酶靜脈溶栓、發(fā)展完成急診非侵入性顱內(nèi)血管成像的能力以選擇合適的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診和機(jī)械取栓并縮短時(shí)間。Ⅱb C-LD 5建議政府部門和第三方付款方針對(duì)急性缺血性卒中患者獲得某種特殊的藥物或手術(shù)可獲得最佳預(yù)后的補(bǔ)償機(jī)制，以鼓勵(lì)患者和專家進(jìn)行相關(guān)治療。 Ⅱb C-EO 1.8 建立數(shù)據(jù)庫(kù)1推薦建立卒中數(shù)據(jù)庫(kù)，促進(jìn)對(duì)當(dāng)今指南的依從性，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，改善患者預(yù)后。 Ⅰ B-NR 1.9 卒中系統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立多學(xué)科質(zhì)量改進(jìn)委員會(huì)，管理和監(jiān)測(cè)卒中醫(yī)療質(zhì)量的基石、指標(biāo)、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和結(jié)局。組建臨床過程改善團(tuán)隊(duì)和應(yīng)用卒中登記對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的保證是有幫助的。建立數(shù)據(jù)庫(kù)來識(shí)別卒中醫(yī)療質(zhì)量的不均質(zhì)性和差距。一旦發(fā)現(xiàn)差距，立即采取特殊的干預(yù)措施來減小差距和不均質(zhì)性。Ⅰ B-NR 2卒中的結(jié)局評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)調(diào)整基線的卒中嚴(yán)重程度。 Ⅰ B-NR 3卒中治療體系的主要部分或者系統(tǒng)整體的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，對(duì)于改善患者的治療和預(yù)后是有益的。Ⅱa B-NR

推薦級(jí)別 證據(jù)水平1卒中嚴(yán)重程度量表，推薦選擇NIHSS。 Ⅰ B-NR 2.2 頭顱和頸部影像2.1 卒中量表2.2.1 首次檢查1所有疑似急性卒中的患者在首次到達(dá)醫(yī)院時(shí)均應(yīng)先進(jìn)行急診影像評(píng)估，然后再啟動(dòng)針對(duì)急性缺血性卒中的治療。Ⅰ AⅠ A 2對(duì)需要靜脈溶栓和（或）機(jī)械取栓患者，應(yīng)建立能盡快進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估的系統(tǒng)。 Ⅰ B-NR 3在靜脈注射阿替普酶之前，非增強(qiáng)CT可有效排除腦出血。 Ⅰ A 4在靜脈注射阿替普酶之前，MRI可有效排除腦出血。 Ⅰ B-NR 5 對(duì)于某些患者，推薦進(jìn)行CTA/CTP或MRA/DWI序列（可聯(lián)合或不聯(lián)合MR灌注成像）評(píng)估。2 急性期評(píng)估及治療2.2.2 靜脈阿替普酶溶栓適應(yīng)證1不推薦在符合條件的患者靜脈溶栓前進(jìn)行MRI檢查用于排除腦微出血。 Ⅰ B-NR 2因溶栓療效具有時(shí)間依賴性，故對(duì)符合溶栓條件的患者不應(yīng)因進(jìn)行額外的影像學(xué)評(píng)估（如CTP或MR灌注成像）而延誤溶栓治療。Ⅰ B-NR 3 醒后或距最后正常時(shí)間＞4.5 h但起病時(shí)間不明的卒中患者，在癥狀發(fā)現(xiàn)4.5 h內(nèi)，DWI陽性且FLAIR陰性的特點(diǎn)有助于篩選靜脈溶栓可能獲益的患者。 Ⅱa B-R 2.2.3 血管內(nèi)治療-血管影像1推薦符合機(jī)械取栓條件的患者在首次影像檢查期間進(jìn)行無創(chuàng)性的顱內(nèi)血管成像。 Ⅰ A 2對(duì)首次影像評(píng)估未進(jìn)行血管成像但懷疑大血管閉塞的患者應(yīng)盡快完善無創(chuàng)血管成像（盡可能在靜脈溶栓期間完成）。Ⅰ A 3對(duì)懷疑大血管閉塞且無腎功能損害病史的患者，如其他方面符合機(jī)械取栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可在獲得血肌酐結(jié)果前先完善CTA檢查。Ⅱb C-LDⅡa B-NR 4對(duì)符合機(jī)械取栓條件患者，除顱內(nèi)血管情況外，完善顱外頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈影像為篩選適宜患者和血管內(nèi)治療方案設(shè)計(jì)提供更多信息是合理的。 Ⅱb C-EO 5對(duì)于部分符合機(jī)械取栓標(biāo)準(zhǔn)的患者，將側(cè)支循環(huán)狀態(tài)評(píng)估納入臨床治療決策可能是合理的。2.2.4 血管內(nèi)治療-多模式血管影像1對(duì)于距最后正常時(shí)間在6～24 h內(nèi)的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP或DWI檢查，聯(lián)合或不聯(lián)合MR灌注成像，通過判定是否滿足相關(guān)超時(shí)間窗取栓獲益的RCT研究標(biāo)準(zhǔn)，以決策是否適合機(jī)械取栓治療。Ⅰ A 2對(duì)于距最后正常時(shí)間6 h內(nèi)的急性缺血性卒中且疑似大血管閉塞且ASPECTS≥6分的患者，推薦基于CT/CTA或MRI/MRA來決策是否行機(jī)械取栓治療，而不需要進(jìn)一步進(jìn)行其他影像評(píng)估，例如灌注成像。Ⅰ B-NR

2.3 其他診斷檢查1靜脈溶栓前只需要做血糖測(cè)定。Ⅰ B-NR 2推薦做基線心電圖檢查，但不應(yīng)因此而延誤溶栓。 Ⅰ B-NR 3 推薦做基線肌鈣蛋白測(cè)定，但不應(yīng)因此而延誤溶栓或取栓。 Ⅰ C-LD 4在無急性肺、心臟或肺血管疾病證據(jù)時(shí)，胸片在卒中超急性期的作用尚不明確。如進(jìn)行胸片檢查，不應(yīng)因此而延誤靜脈溶栓。Ⅱb B-NR

（未完待續(xù)）