陳功，廖煜君，安慶祝，倪偉，冷冰，朱巍，鐘平

腦血管疾病具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，以及變化快和并發(fā)癥多的“四高一快一多”特點(diǎn)，且發(fā)病率逐年增高。上述特點(diǎn)決定了絕大部分患者需要就地治療，故社會(huì)亟待大批合格的腦血管病亞?？漆t(yī)師。但國內(nèi)各地區(qū)發(fā)展不平衡且臨床醫(yī)師診治水平參差不齊，“如何培養(yǎng)合格的腦血管病亞專科醫(yī)師？”這一問題日益凸顯。近3年來，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科亞?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地針對(duì)不同基礎(chǔ)水平的腦血管病亞?？漆t(yī)師，采用差異化的培訓(xùn)形式和內(nèi)容并結(jié)合多種教學(xué)方法，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月-2017年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科學(xué)習(xí)的96名腦血管病亞?？漆t(yī)師。

1.2 差異化培養(yǎng)結(jié)合多種教學(xué)法 根據(jù)從事神經(jīng)外科和腦血管病工作時(shí)間、學(xué)歷和來自醫(yī)院的等級(jí)，以及學(xué)前導(dǎo)師初評(píng)（理論和臨床技能）等綜合評(píng)估其腦血管病基礎(chǔ)，分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)3組，采用差異化教學(xué)培養(yǎng)模式：①初級(jí)組學(xué)員，多數(shù)從事腦血管病臨床工作不久（6個(gè)月～1年），沒有接受系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)。故其形式以引導(dǎo)式為主，其內(nèi)容主要是常見病和多發(fā)病的診療，并不強(qiáng)調(diào)和要求其掌握某類手術(shù)。以授課為基礎(chǔ)教學(xué)法（lecture based learning，LBL）和以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem based learning，PBL）比較適合此階段，同時(shí)結(jié)合多媒體資料庫、電子化模擬手術(shù)教學(xué)和動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練。②中級(jí)組學(xué)員，多數(shù)有1～3年的腦血管病工作經(jīng)驗(yàn)，但其專業(yè)技能多來自自學(xué)和臨床積累。故其形式以互動(dòng)式為主，其內(nèi)容是較復(fù)雜病例的處理，要求其掌握某類手術(shù)。以PBL、SUPER教學(xué)結(jié)合模擬手術(shù)、動(dòng)物手術(shù)訓(xùn)練和手術(shù)帶教方法來提高其手術(shù)技能。③高級(jí)組學(xué)員，有平均3年以上的腦血管病臨床技能和經(jīng)驗(yàn)，可獨(dú)立處理常見病和多發(fā)病的診療，來培訓(xùn)的目的是進(jìn)一步的提高。所以其形式以自主式為主，其內(nèi)容是復(fù)雜病、危重病和并發(fā)癥的處理及手術(shù)技巧（如腦動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)和夾閉術(shù)等），重點(diǎn)是提高其臨床動(dòng)手能力（表1）。教學(xué)時(shí)間為半年，每個(gè)月平均為25個(gè)學(xué)時(shí)，半年共計(jì)150個(gè)學(xué)時(shí)。SUPER教學(xué)包括幻燈片制作（slide making）、臨床實(shí)踐更新（updating practice）、學(xué)術(shù)演講（academic presentation）、英語口語（oral English）和文獻(xiàn)閱讀（literature reading）[1]。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) 以學(xué)員自評(píng)（權(quán)重占70%）和導(dǎo)師評(píng)價(jià)（30%）進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)價(jià)等級(jí)為好、較好、一般、較差和差5個(gè)等級(jí)。在學(xué)員結(jié)束學(xué)習(xí)前進(jìn)行測評(píng)。

2 結(jié)果

所有學(xué)員平均年齡34±7.5歲，均擁有本科以上學(xué)歷和主治醫(yī)師以上職稱，其中有研究生學(xué)歷者占58.3%，副主任醫(yī)師及以上43.8%，來自三甲醫(yī)院占21.9%。初級(jí)、中級(jí)和高級(jí)3組的“好”評(píng)率分別為81.8%、71.4%和72.7%，平均為75.3%±4.3%，無“一般”“較差”和“差”評(píng)（表1）。

差異化培養(yǎng)結(jié)合多種教學(xué)法具有實(shí)用性強(qiáng)、針對(duì)性強(qiáng)、階梯性和系統(tǒng)性的特點(diǎn)。學(xué)員在主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)興趣、自信心、臨床思維和動(dòng)手能力、分析解決問題以及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、語言表達(dá)和溝通（幻燈片、演講和英語）等綜合能力方面均有提高。

3 討論

目前醫(yī)學(xué)教育的熱點(diǎn)多集中在醫(yī)學(xué)生、研究生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)上，如LBL、PBL和床旁教學(xué)等教學(xué)法，其教學(xué)對(duì)象的特點(diǎn)是基礎(chǔ)較為均一。但較少關(guān)注醫(yī)學(xué)再教育，特別是亞?？漆t(yī)師的培養(yǎng)方面，而我國實(shí)施?？坪蛠唽？苹潜厝坏内厔?，對(duì)其的培訓(xùn)尚未規(guī)范化，相關(guān)的教學(xué)研究則更少[2-3]。

腦血管疾病亞?？苹t(yī)師的培養(yǎng)，對(duì)優(yōu)化國內(nèi)卒中診療尤為重要，而目前在國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，絕大多數(shù)是在單位時(shí)間內(nèi)（一般半年）采用統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容和形式進(jìn)行培訓(xùn)。但現(xiàn)實(shí)是學(xué)員來自發(fā)展不同的地區(qū)和不同等級(jí)的醫(yī)院，有不同的教育和培訓(xùn)背景，故其培訓(xùn)效果往往是差強(qiáng)人意。所以，采用從形式到內(nèi)容不同的差異化、針對(duì)性培訓(xùn)養(yǎng)，并結(jié)合多種教學(xué)法，才能取得較好的教學(xué)效果。

表1 3組學(xué)員的基本情況、差異化培養(yǎng)結(jié)合多種教學(xué)法的教學(xué)效果

亞專科醫(yī)師培訓(xùn)的目標(biāo)是在較短時(shí)間內(nèi)，培養(yǎng)合格的、診療水平同質(zhì)化的?？漆t(yī)師。從本中心近20年580名腦血管病亞?？漆t(yī)師培養(yǎng)經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師的基礎(chǔ)存在很大的差異，單從職稱和臨床工作時(shí)間等因素較難評(píng)估，用其從事腦血管病的工作時(shí)間和來自醫(yī)院的等級(jí)來評(píng)估則可能更為客觀。在短期的培訓(xùn)周期內(nèi)（一般半年），要求他們達(dá)到診療水平的同質(zhì)化，難度較大。因此，根據(jù)其基礎(chǔ)和綜合素養(yǎng)，制訂相應(yīng)的階段性培訓(xùn)目標(biāo)，則更為合理。對(duì)于基礎(chǔ)差的學(xué)員，可采用階梯式的培訓(xùn)：制訂短、中、長期培養(yǎng)計(jì)劃（一般3年）來達(dá)到同質(zhì)化水平。從本中心的中長期培養(yǎng)計(jì)劃（125人）結(jié)果看，取得了較好的培訓(xùn)效果。

本中心神經(jīng)系統(tǒng)腦血管病學(xué)涉及諸多學(xué)科（如神經(jīng)內(nèi)外科、影像、解剖等），故傳統(tǒng)教學(xué)法（LBL、多媒體教學(xué)和臨床帶教等）的系統(tǒng)性學(xué)習(xí)仍是必不可少[4]，其中多媒體教學(xué)資料庫占有突出的作用[5]，除了可明顯提高教學(xué)效果外，也是貫徹實(shí)施多媒體教學(xué)和PBL教學(xué)的基礎(chǔ)。但在許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為學(xué)員提供的資料多為當(dāng)時(shí)的“就地取材”，明顯缺乏系統(tǒng)性和全面性。

近些年，國內(nèi)陸續(xù)開展的PBL教學(xué)積極地推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，在腦血管病教學(xué)中也得到了應(yīng)用[6-7]。對(duì)于基礎(chǔ)較差者，PBL教學(xué)法可以提高學(xué)習(xí)效率，但是在高級(jí)組，PBL教學(xué)受歡迎程度低。這與高級(jí)組學(xué)員已經(jīng)有自己的臨床思維方式和想法，且不習(xí)慣作為“學(xué)員”的角色定義等有關(guān)。

血管內(nèi)介入技術(shù)在腦血管病的診療中占有非常重要的地位，但是也是高風(fēng)險(xiǎn)的操作。如何將手術(shù)理論技能平穩(wěn)地過渡到患者身上，一直是臨床教學(xué)的難點(diǎn)。電子化模擬手術(shù)教學(xué)方法和動(dòng)物臨床實(shí)踐可以較好地解決此問題，但只在大的培訓(xùn)中心才有此條件。

腦血管病的診療是近十年發(fā)展最快的學(xué)科之一，每年有大量新技術(shù)、新材料和新指南推出，常規(guī)教學(xué)法已難以跟上其發(fā)展的腳步[8]。SUPER教學(xué)則注重此方面綜合素質(zhì)的培養(yǎng)，包括文獻(xiàn)閱讀、幻燈片制作、學(xué)術(shù)演講和外語能力等，使臨床實(shí)踐能夠緊跟國內(nèi)外先進(jìn)水平[1，9]。但SUPER教學(xué)更適合具有研究生學(xué)歷、主治醫(yī)師職稱、來自三甲醫(yī)院的中青年醫(yī)師。

本中心對(duì)差異化培養(yǎng)模式進(jìn)行了初步的探索并取得了較好的效果，其核心是：針對(duì)基礎(chǔ)不同的個(gè)體，采用差異化的培養(yǎng)形式和培養(yǎng)內(nèi)容，并結(jié)合多種教學(xué)法，對(duì)其進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的“個(gè)體化”培養(yǎng)，以最終實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)出合格和同質(zhì)化腦血管病亞?？漆t(yī)師。這種多元化、差異化的培養(yǎng)模式，相信將越來越多地出現(xiàn)今后亞?？漆t(yī)師的培養(yǎng)上[10-11]。同時(shí)，也對(duì)導(dǎo)師的綜合素質(zhì)和知識(shí)結(jié)構(gòu)也提出了更高的要求。