門慶林 周憲華 王 偉 孟 雁

資料和方法

1.一般資料：使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選取2017年1 月～2017 年7 月徐州市口腔醫(yī)院修復(fù)科就診的無(wú)牙頜患者20 例（男8 例，女12 例），年齡56～88 歲，平均（69±1.6）歲，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①本研究中所有的患者牙槽嵴吸收程度均屬于牙槽嵴重度和極重度吸收；②口腔黏膜無(wú)潰瘍、無(wú)關(guān)節(jié)紊亂性疾病或中風(fēng)；無(wú)精神疾病和藥物治療史；③具有一定的文化水平，有回答問(wèn)卷的能力，愿意合作者。④牙槽嵴愈合良好，無(wú)尖銳骨尖、骨突，無(wú)唾液腺疾病即口干癥。

2.材料：721 型分光光度儀（上海精密科學(xué)儀器有限公司）；半解剖式全口義齒人工牙（Heraeus，德國(guó)）；舌側(cè)集中全口義齒人工牙（Heraeus，德國(guó)）；光固化個(gè)別托盤材料（滬鴿，上海）；硅橡膠印模材料（DMG，德國(guó)）；平均值頜架（日進(jìn)，日本）；藻酸鹽（Heraeus，德國(guó)）；邊緣整塑蠟（DMG，德國(guó)）等。

3.臨床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)：將20 例患者隨機(jī)分為兩組，每組10 例。兩組患者隨機(jī)接受單側(cè)平衡舌側(cè)集中和半解剖平衡全口義齒修復(fù)，每位患者制作2副義齒，A 組患者先戴單側(cè)平衡舌側(cè)集中義齒，6個(gè)月后再戴半解剖平衡全口義齒；B 組順序相反。

4.臨床操作步驟：選合適的成品無(wú)牙頜托盤，調(diào)拌牙科藻酸鹽印模材料，采用雙打法在口內(nèi)取初印模，即先用高流動(dòng)性的藻酸鹽印模材料注射到粘膜轉(zhuǎn)折處，然后將盛有較稠的藻酸鹽印模材料的托盤就位口內(nèi)，并做肌功能修整，取得初印模，灌注超硬石膏。按照教科書要求制作個(gè)別托盤，在個(gè)別托盤上制作標(biāo)準(zhǔn)蠟堤，取一段棒狀邊緣整塑蠟烤軟后粘附于個(gè)別托盤的邊緣，讓患者發(fā)“咦”，“唔”音，進(jìn)行邊緣整塑。輕體硅橡膠印模材料置于托盤中，取閉口印模。灌注上下頜石膏模型，常規(guī)制作蠟堤，直接咬合法取上下頜位關(guān)系，上平均值頜架，排牙。半解剖排牙按教科書的要求大略如下：上頜后牙人工牙的舌尖與下頜后牙人工牙中央溝接觸，上頜人工牙頰尖始終和下頜人工牙頰側(cè)溝接觸。在側(cè)方和前后運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，均至少有三點(diǎn)接觸平衡。

人工前牙的排列要求按照教科書的要求，滿足人工前牙的美觀和發(fā)音功能，進(jìn)行人工前牙的排列。單側(cè)平衡舌側(cè)集中后牙排牙要求如下：第一步先進(jìn)行舌側(cè)集中的排列，在排列好的下頜人工尖牙的近中鄰面和磨牙后墊的舌側(cè)和頰側(cè)確定旁氏三角，在蠟堤上畫出旁氏三角線，將人工后牙排列在該區(qū)域內(nèi)，按照教科書對(duì)舌側(cè)集中的排牙要求進(jìn)行排列，在側(cè)方運(yùn)動(dòng)時(shí)，接觸只發(fā)生在工作側(cè)上下后牙的舌尖；在平衡側(cè)，接觸只發(fā)生在上頜人工牙舌尖和下頜人工牙頰尖的內(nèi)斜面。前伸平衡接觸只發(fā)生在上頜人工牙舌尖和下頜后牙面窩。前伸和側(cè)方達(dá)到至少三點(diǎn)平衡。

圖1

圖2

5.對(duì)完成后的義齒蠟基托復(fù)制：將制作完成的義齒蠟牙取硅橡膠模型，要求硅橡膠有一定強(qiáng)度，不能太薄，獲得硅橡膠陰模，將熔融的基托蠟注入到硅橡膠印模內(nèi)，然后復(fù)位無(wú)牙頜石膏模型[8]，復(fù)制出基托形態(tài)，盡量保證兩幅義齒的基托外形一致。在此基托上排列人工牙，制作另外一幅單側(cè)平衡舌側(cè)集中全口義齒或半解剖式平衡全口義齒。

6.義齒試戴：患者復(fù)診戴牙時(shí)對(duì)全口義齒進(jìn)行調(diào)整，對(duì)邊緣長(zhǎng)短，厚薄，基托范圍進(jìn)行適當(dāng)修整，調(diào)整咬去除干擾使其達(dá)到單側(cè)平衡舌側(cè)集中全口義齒和半解剖式平衡全口義齒的要求，形成合理的義齒拋光面形態(tài)，如義齒出現(xiàn)咬合接觸不良、頜位關(guān)系不正確或固位穩(wěn)定性差等問(wèn)題，無(wú)法調(diào)整者，則需要重新制義齒。

7.義齒疼痛次數(shù)調(diào)改及咀嚼效率的測(cè)定：在義齒初戴的2 周內(nèi)分別對(duì)A、B 兩組的義齒調(diào)改次數(shù)進(jìn)行記錄；在義齒佩戴后的1、3、6 個(gè)月測(cè)定義齒的咀嚼效率，方法如下：取清潔3g 去皮干花生米，讓患者咀嚼30 秒，花生米不能吞咽，將口腔內(nèi)和義齒表面的花生米顆粒全部回收至燒杯內(nèi)，加入蒸餾水稀釋至600ml，攪拌1min，靜置2min，抽取燒杯中上1/3 懸液至試管內(nèi)，蒸餾水作為對(duì)照，應(yīng)用721 型分光光度儀，590nm 波長(zhǎng)下測(cè)量各組的吸光光度值。

8.義齒滿意度調(diào)查：在患者佩戴1、3、6 個(gè)月復(fù)診時(shí)填寫滿意度調(diào)查問(wèn)卷，滿意度評(píng)價(jià)參照李超宏等[9]設(shè)計(jì)的全口義齒滿意度問(wèn)卷，對(duì)其略加改動(dòng)，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式。對(duì)患者進(jìn)行滿意度的問(wèn)卷調(diào)查，評(píng)分內(nèi)容包括5 個(gè)方面，分別為義齒的固位穩(wěn)定、舒適度、咀嚼功能、發(fā)音功能和美觀。調(diào)查時(shí)由同一位醫(yī)師進(jìn)行檢查和溝通，然后根據(jù)患者的主觀感受對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)內(nèi)容從滿意-不滿意分為：滿意（5 分）、比較滿意（4 分）、一般（3 分）、較不滿意（2 分）、不滿意（1 分）5 級(jí)評(píng)價(jià)。實(shí)驗(yàn)流程總結(jié)如圖3。

圖3

結(jié)果

表1 為納入研究的20 例患者的一般情況，20例患者兩組均無(wú)患者失訪而退出，共收集到20 例患者。

表1 患者一般情況

表2 2 種型全口義齒的疼痛修改次數(shù)

表2 2 種型全口義齒的疼痛修改次數(shù)

義齒類型病人例數(shù)0～2 調(diào)改3～4 調(diào)改＞5 調(diào)改側(cè)方壓痛例數(shù)P 值單側(cè)平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png組半解剖平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png組16 11 3 6 1 3 7 12P＜0.05

表3 兩組全口義齒咀嚼效率測(cè)定結(jié)果的比較（±s）

表3 兩組全口義齒咀嚼效率測(cè)定結(jié)果的比較（±s）

戴牙時(shí)間1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月半解剖平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png組0.5137±0.035 0.5645±0.024 0.5731±0.022單側(cè)平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png組0.5945±0.032 0.6351±0.031 0.6423±0.025 P 值0.011 0.023 0.021

表4 患者對(duì)義齒修復(fù)后使用滿意度的評(píng)價(jià)（±s）

表4 患者對(duì)義齒修復(fù)后使用滿意度的評(píng)價(jià)（±s）

注：*兩組之間相同時(shí)間比較P＜0.05，a 各組內(nèi)與第1 個(gè)月的比較P＜0.05

半解剖平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png組單側(cè)平衡images/BZ_30_1075_1308_1113_1344.png組1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月1 個(gè)月3 個(gè)月6 個(gè)月3.327±1.241 3.613±1.142a 3.647±1.133a 3.663±0.937*4.165±0.865*a 4.221±0.785*a 3.342±1.862 3.843±1.736a 3.823±1.855a 3.563±0.942 3.983±0.874a 4.152±0.785a 3.161±1.023 3.643±1.142a 3.783±1.131a 3.690±1.021*4.241±1.142*a 4.360±1.114*a 3.656±1.158 3.734±1.121 3.824±1.321 3.778±1.048 3.816±1.350 3.832±1.419 3.513±1.145 3.520±1.161 3.622±1.261 3.416±1.231 3.420±1.356 3.541±1.461

討論

全口義齒的固位、穩(wěn)定是全口義齒修復(fù)成功與否的重要指標(biāo)，對(duì)于牙槽嵴條件差的病例，義齒很難獲得良好的固位和穩(wěn)定效果，當(dāng)然也就不可能有較高的咀嚼效率，本研究選擇牙槽嵴條件較差的病例來(lái)比較兩組義齒的修復(fù)效果，通過(guò)自身前后對(duì)照，將制作完成的義齒蠟牙取硅橡膠模型復(fù)制義齒基托，使2 種牙型義齒的基托伸展范圍、拋光面的外形、垂直距離等基本一致，排除了制作因素和戴用次序不同對(duì)患者主觀滿意度的干擾，研究結(jié)果更有科學(xué)性，研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)平衡舌側(cè)集中全口義齒在固位和穩(wěn)定方面滿意度明顯高于半解剖平衡全口義齒，隨著時(shí)間的增加患者對(duì)兩組義齒的滿意度均有不同程度的提高，單側(cè)平衡舌側(cè)集中全口義齒，單側(cè)咀嚼時(shí)對(duì)側(cè)義齒不脫落，不翹動(dòng)，提高了義齒的穩(wěn)定性，Kawai 等[10]研究下頜骨剩余骨高度不足20mm 者，舌側(cè)集中比解剖平衡的固位和穩(wěn)定更好，義齒壓痛可能性更低，舌側(cè)集中良好的面設(shè)計(jì)能夠改善全口義齒的固位、支持和穩(wěn)定。不良的咀嚼力會(huì)導(dǎo)致義齒移位，導(dǎo)致壓痛，而通過(guò)上下頜之間良好的咬接觸點(diǎn)設(shè)計(jì)，來(lái)減少義齒受到的側(cè)向力，對(duì)舌側(cè)集中略加改良，使其達(dá)到單側(cè)平衡，進(jìn)一步提高了義齒的固位和穩(wěn)定。

全口義齒的咀嚼功能受很多因素影響，如病人牙槽嵴條件，上下頜骨關(guān)系，義齒的型等，由于牙槽嵴和頜骨是客觀存在，改變較難，故學(xué)者大多對(duì)義齒的型進(jìn)行改良，提高全口義齒咀嚼功能。Gysi等[11]在1927 年首次提出了舌側(cè)集中的概念，后經(jīng)過(guò)Pound 等多位學(xué)者進(jìn)行改良[12]，被越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外醫(yī)生和學(xué)者的關(guān)注，并在臨床上進(jìn)行了廣泛的應(yīng)用。舌側(cè)集中保留了上后牙較大腭尖，穿透搗碎能力較高，而且消除了咀嚼時(shí)頰尖的干擾，使上腭尖在寬大的下頜中央窩內(nèi)自由滑動(dòng)，這增強(qiáng)了義齒在功能狀態(tài)下的穩(wěn)定性[13，14]，提高咀嚼效率。本研究選擇牙槽嵴條件較差的病例來(lái)比較兩組義齒的咀嚼效率，通過(guò)自身前后對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)平衡舌側(cè)集中全口義齒的咀嚼效率明顯高于半解剖平衡全口義齒，由于傳統(tǒng)的平衡要求的是雙側(cè)平衡，人工牙排牙會(huì)產(chǎn)生杠桿作用，對(duì)側(cè)義齒脫落后，與對(duì)頜牙接觸，形成了跨牙弓平衡，這是平衡的基本原理，這個(gè)過(guò)程義齒仍然能行使功能，不會(huì)脫落，但是此過(guò)程消耗了部分咀嚼力，會(huì)降低咀嚼效率，而單側(cè)平衡舌向集中全口義齒在咀嚼時(shí)對(duì)側(cè)義齒不脫落，義齒保持穩(wěn)定在位，咀嚼力消耗較少，咬頜力直接加載到食物上，食物易于嚼碎，本研究對(duì)兩種排牙方式的咀嚼效率的測(cè)試也是單側(cè)平衡舌向集中的咀嚼效率更高，這和Kimoto 等[15]的研究結(jié)果類似。

牙槽嵴吸收較嚴(yán)重的病例，牙槽嵴對(duì)側(cè)向力的抵抗較差，義齒在咀嚼時(shí)易發(fā)生牙槽嵴側(cè)面壓痛，賈俊，姚月玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)牙槽嵴頂?shù)奶弁撮撝递^頰舌側(cè)閾值高，因?yàn)檠啦坩枕攨^(qū)域黏膜厚度適中，表面上皮高度角化，粘膜下由致密的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，對(duì)力的抵抗較好，教科書上將其定為主承托區(qū)，本研究亦觀察到半解剖平衡組疼痛調(diào)改次數(shù)明顯多于單側(cè)平衡舌向集中，且牙槽嵴側(cè)面壓痛調(diào)改次數(shù)較多，這也證明單側(cè)平衡向集中義齒在行使功能時(shí)受到的側(cè)向力更少，穩(wěn)定性更高，單側(cè)平衡舌向集中寬大的面窩增大了對(duì)上頜舌尖的頰舌向的寬容度，其在咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)盡可能減少斜面間的接觸，上下頜頰尖不接觸，力集中在面窩底，咬力較為垂直，能夠減少義齒所受的側(cè)向力，增強(qiáng)義齒的穩(wěn)定。且咀嚼時(shí)義齒對(duì)側(cè)不翹動(dòng)，不浮起，穩(wěn)定性好，義齒側(cè)移量少，所以單側(cè)平衡舌向集中在功能狀態(tài)下固位穩(wěn)定性好，不會(huì)因翹動(dòng)對(duì)黏膜造成損傷，減少了牙槽嵴側(cè)面的壓痛，戴用后因疼痛復(fù)診的次數(shù)明顯少于半解剖全口義齒，患者舒適度提高。

全口義齒修復(fù)后的效果評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外有很多學(xué)者從不同的角度進(jìn)行探討，有對(duì)全口義齒修復(fù)后的滿意度的調(diào)查研究[17，18]，也有學(xué)者研究全口義齒修復(fù)前后口腔健康生活質(zhì)量變化的研究[19]，本研究采用李超宏等設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，來(lái)評(píng)價(jià)患者對(duì)義齒的滿意度。本研究既有客觀的咀嚼效率定量檢測(cè)，也有患者主觀的評(píng)價(jià)，對(duì)全口義齒的修復(fù)效果有一個(gè)較為全面的評(píng)估，客觀上能反映全口義齒修復(fù)的真實(shí)情況，單側(cè)平衡舌向集中在固位穩(wěn)定及咀嚼功能方面的評(píng)分明顯高于半解剖，隨著戴用義齒時(shí)間的增加，患者對(duì)義齒的咀嚼和穩(wěn)定的滿意度均明顯提高。咀嚼功能，固位穩(wěn)定方面單側(cè)平衡舌側(cè)集中更具優(yōu)勢(shì)，這與Kawai 等[10]研究舌側(cè)集中合在重度牙槽嵴吸收的患者中咀嚼功能更好，并且建議在患者牙槽嵴重度吸收時(shí)建議采用舌側(cè)集中全口義齒。對(duì)于主觀評(píng)價(jià)咀嚼功能更好，可能有以下原因：?jiǎn)蝹?cè)平衡舌側(cè)集中義齒與半解剖平衡義齒相比，可以減少義齒在功能狀態(tài)下的側(cè)向力，患者在咀嚼時(shí)感覺(jué)更舒適，單側(cè)平衡舌向集中的上頜功能舌尖尖銳，在咬合過(guò)程中與其相作用的下頜牙窩較寬大且呈深凹狀，且咀嚼時(shí)義齒穩(wěn)定不翹動(dòng)、不擺動(dòng)，不易產(chǎn)生側(cè)向力等不良力，接觸點(diǎn)數(shù)目較少，獲得單側(cè)平衡，利于力集中加載到食物上更易于穿透食物。Phoenix 等[6]研究結(jié)果表明舌向集中保持穿透食物能力的同時(shí)，側(cè)向力也大為降低，從而減少義齒的不適，提高舒適度。