韓 寧 楊冬茹 劉 莉 霍 曉 門文雯 李淑娟

糜爛型口腔扁平苔蘚（erosive oral lichen planus，EOLP）是口腔扁平苔蘚中一種類型，除白色病損外，線紋間及病損周圍黏膜發(fā)生充血、糜爛、潰瘍?；颊叨喟橛忻黠@疼痛、味覺異常等癥狀，嚴(yán)重影響日常生活。糜爛型口腔扁平苔蘚長期不愈可能增加癌變轉(zhuǎn)化風(fēng)險[1]。曲安奈德口腔軟膏是一種局部外用中效糖皮質(zhì)激素。具有高效抗炎、抑制免疫及抗過敏作用，對糜爛型口腔扁平苔蘚具有較好療效[2～5]。臨床發(fā)現(xiàn)，在糜爛面局部涂抹曲安奈德口腔軟膏時，不易在病損處粘附。用藥初期部分患者出現(xiàn)局部灼燒痛。長期反復(fù)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，可能導(dǎo)致藥物耐受性、繼發(fā)性念珠菌感染、黏膜萎縮、黏膜色素脫失、延遲創(chuàng)面愈合、黏膜脆性增加等不良反應(yīng)[6～9]。膜安口內(nèi)凝膠是一種醫(yī)用液體敷料，在口腔領(lǐng)域應(yīng)用較少，尚無相關(guān)文獻(xiàn)報道。膜安口內(nèi)凝膠形成親水性薄膜覆蓋在曲安奈德口腔軟膏表面，可以降低唾液對藥物的沖刷，延長藥物在病損區(qū)有效作用時長。通過物理性隔絕阻隔刺激，起到止痛作用，減緩患者麻木、刺痛感，可用于緩解口腔扁平苔蘚糜爛病損造成的疼痛。

本研究觀察膜安口內(nèi)凝膠輔助曲安奈德口腔軟膏治療糜爛型口腔扁平苔蘚的短期臨床療效。

資料和方法

1.病例選擇

選取2018 年4 月～2018 年12 月于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院口腔黏膜科就診的糜爛型口腔扁平苔蘚患者60 例。患者知情同意。所有患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、病理檢查診斷為糜爛型口腔扁平苔蘚。其中排除：①患有其他已確定的口腔黏膜疾病者；②患有較嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、腫瘤患者；③1 個月內(nèi)使用過抗生素、3 個月內(nèi)使用過免疫制劑者；④某些藥物或銀汞合金充填物可能引起苔蘚樣反應(yīng)；⑤過敏體質(zhì)及對藥物及食物有過敏史者；⑥妊娠期、哺乳期婦女；⑦不能遵醫(yī)囑用藥或試驗過程記錄不完整，影響療效判斷者。

2.病例分組

根據(jù)就診順序，將60 例患者隨機分為A、B 兩組，每組各30 人。A 組男7 例，女23 例，平均年齡為（51.37±11.10）歲，B 組中男3 例，女23 例，平均年齡為（52.27±12.18）歲。A 組和B 組在年齡、性別等方面差異無顯著性（P＞0.05），資料具有可比性。

3.治療方法

（1）一般治療：向患者解釋病情，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者保持積極健康心態(tài)，保證良好睡眠；口腔衛(wèi)生宣教；去除局部刺激因素。

（2）藥物治療：A、B 兩組均給予：碳酸氫鈉片（天津力生制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12020220，規(guī)格：0.5g×100 片）用常溫純凈水配置成3%濃度的碳酸氫鈉溶液，每次10ml 含漱，每日三次；西帕依固齦液（新疆齊康哈博維藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z65020012，規(guī)格：150ml×1 瓶），每次5ml 含漱，每日三次，含漱；白芍總苷膠囊（寧波立華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055058，規(guī)格：0.3g×36 粒），每次0.6g 口服，2 次/日。在此基礎(chǔ)上：A 組給予曲安奈德口腔軟膏（寧之助，香港澳美制藥廠，醫(yī)藥產(chǎn)品注冊證號HC20120023，規(guī)格：5g/支，0.1%（W/W）。B 組給予曲安奈德口腔軟膏和膜安口內(nèi)凝膠（瑞光生醫(yī)科技股份有限公司，國械注許20152640097，規(guī)格：20ml/包）。

局部用藥方法：曲安奈德口腔軟膏僅應(yīng)用在糜爛病損，用量以達(dá)到覆蓋全部糜爛病損區(qū)域為佳，不可反復(fù)揉擦。膜安口內(nèi)凝膠用量需覆蓋全部曲安奈德軟膏涂藥區(qū)。病損面積廣泛者，可采用漱口方式，使凝膠均勻覆蓋整個口腔黏膜。早餐、午餐、晚餐餐后，清潔口腔衛(wèi)生后各涂藥1 次，其中晚餐后涂藥在睡前進(jìn)行。局部涂藥后至少1h 禁止喝水、進(jìn)食。糜爛面愈合后停止應(yīng)用曲安奈德口腔軟膏和膜安口內(nèi)凝膠。

整個治療過程中，由同一名醫(yī)生對全部患者進(jìn)行口腔檢查，記錄患者初診自覺癥狀和口腔病損情況，記錄患者用藥后1 周、2 周、4 周復(fù)診自覺癥狀、口腔病損情況及出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

4.療效評價指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)

（1）主觀指標(biāo)：患者自覺癥狀，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS），分為10 個等級，患者自行評估。

（2）客觀指標(biāo)：OLP 糜爛面積大小變化。用帶刻度牙周探診測量糜爛病損大小，計算并記錄糜爛面積。不規(guī)則圖形，水平最大直徑乘以其垂直最大直徑。多處糜爛病損則將各處糜爛面積進(jìn)行相加得出總和。

（3）評估不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[10]：外用糖皮質(zhì)激素局部副作用：皮膚干燥、皮膚萎縮；色素沉著與多毛；激素撤藥性膿皰疹；細(xì)菌及真菌加重；對激素變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎；灼熱、刺癢、口干。

外用糖皮質(zhì)激素全身吸收導(dǎo)致不良反應(yīng)：機體出現(xiàn)水鈉潴留；血糖升高；肝腎功能損害；胃腸癥狀等。

實驗中出現(xiàn)任何一項或多項局部及全身不適即為有不良反應(yīng)存在，如未出現(xiàn)上述任意一種癥狀即視為無不良反應(yīng)發(fā)生。不良反應(yīng)發(fā)生率=出現(xiàn)不良反應(yīng)的病例數(shù)/總病例數(shù)×100

（4）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：治療后充血糜爛完全消失，白色條紋無或輕微，疼痛消失；②有效：治療后充血糜爛的面積縮小，白色條紋減少，疼痛減輕；③無效：治療后充血糜爛的面積無變化或增加，白色條紋無變化或增加，疼痛無減輕或加重?？傆行剩剑@效+有效）×病例數(shù)/總病例數(shù)×100%

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。A、B 兩組患者治療前后疼痛程度變化和病損糜爛面積變化，采用Mann-Whitney U 檢驗，以α＝0.05為統(tǒng)計學(xué)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；用藥后4 周兩組患者總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率采用c2檢驗，以α＝0.05 為統(tǒng)計學(xué)水準(zhǔn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組患者一般情況

A 組30 例患者中1 例失訪。共納入29 例有效病例，平均年齡（51.48±11.28）歲，男性7 例，女性22 例；B 組30 例患者中，2 例患者失訪，1 例患者1周復(fù)診時缺訪，1 例患者手術(shù)切除糜爛增生病損后未再按醫(yī)囑用藥，最終有效病例共26 例，平均年齡（52.27±12.98）歲，男性3 例，女性23 例。兩組患者的一般情況無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

2.兩組患者治療前后疼痛程度比較（表1）

用藥前，兩組患者疼痛程度無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.313）；用藥后，兩組患者疼痛程度均減輕；用藥后1周，兩組之間患者疼痛程度無明顯差異（P＝0.151）；用藥后2 周、4 周，B 組患者的疼痛程度明顯低于A組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后疼痛程度比較

3.兩組患者治療前后糜爛面積比較（表2）

用藥前，兩組患者糜爛面積大小無統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.344）；用藥后，兩組患者糜爛面積均減?。挥盟幒? 周，兩組之間患者糜爛面積無明顯差異（P＝0.399），用藥后2 周、4 周，B 組糜爛面積顯著小于A組（P＝0.027，P＝0.009）。

表2 兩組患者治療前后糜爛面積（cm2）比較

4.兩組患者用藥后4 周總有效率比較

兩組患者用藥后4 周，A 組29 例患者：8 例顯效，15 例有效，6 例無效，總有效率為86.21%； B組26 例患者：16 例顯效，10 例有效，總有效率為100%。用藥后4 周的B 組總有效率明顯高于A 組（P＝0.024）。

5.兩組患者用藥后4 周不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者用藥后4 周，A 組3 例患者用藥初期局部黏膜出現(xiàn)短暫燒灼痛、刺痛；2 例患者涂藥后出現(xiàn)口干、惡心；1 例患者局部黏膜色素沉著，舌背絲狀乳頭增生，舌苔色黑，疑似真菌感染，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.69%。B 組患者中未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。用藥后4 周，A 組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于B 組（P＝0.024）。

討論

口腔扁平苔蘚被定義為一種炎性疾病，目前多認(rèn)為OLP 發(fā)病與免疫因素關(guān)系密切。曲安奈德口腔軟膏屬于局部外用中效糖皮質(zhì)激素。基于糖皮質(zhì)激素抗炎、抑制免疫藥理作用，曲安奈德口腔軟膏治療充血糜爛型口腔扁平苔蘚，具有良好臨床療效。但是單獨應(yīng)用曲安奈德局部治療糜爛型OLP 時，可出現(xiàn)短暫燒灼痛，長期反復(fù)局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物，可能導(dǎo)致藥物耐受性、繼發(fā)性念珠菌感染、黏膜萎縮、黏膜色素脫失、延遲創(chuàng)面愈合等不良反應(yīng)。膜安（MuAid）口內(nèi)凝膠是一種親水性口腔液體敷料，主要成分是聚乙烯吡咯烷酮（polyvinylpyrrolidone，PVP）。PVP 是一種水溶性高分子化合物，具有優(yōu)良的生物相容性、低毒性、水溶性、成膜性、化學(xué)穩(wěn)定性、高分子表面活性等優(yōu)點。無臭、無味、幾乎無毒，對皮膚、黏膜和眼睛等不形成任何刺激，在醫(yī)藥衛(wèi)生、食品等領(lǐng)域有廣泛應(yīng)用[11，12]。膜安口內(nèi)凝膠止痛作用機制是通過物理性隔絕，即經(jīng)過漱口或局涂，在口咽腔內(nèi)壁黏膜上形成一層保水長效薄膜屏障，包覆受損或發(fā)炎組織，減緩因外力刺激引起的疼痛。隔絕暴露的敏感末梢神經(jīng)，緩解患者麻木、刺痛、干燥感。依靠其顯著結(jié)合能力和吸附能力與口腔黏膜粘附成膜，間接性預(yù)防感染，起到間接治療作用。

本實驗，曲安奈德口腔軟膏治療糜爛型口腔扁平苔蘚獲得較好臨床療效。但局部單獨涂擦曲安奈德口腔軟膏組出現(xiàn)了用藥后短暫燒灼痛，耐藥，色素沉著，真菌感染等不良反應(yīng)。膜安口內(nèi)凝膠輔助曲安奈德口腔軟膏治療EOLP，凝膠在軟膏及病損表面形成持久性薄膜屏障，減少唾液對藥物稀釋和沖刷作用，延長曲安奈德口腔軟膏有效作用時間，促進(jìn)糜爛面積愈合。薄膜屏障作用隔絕刺激，更好改善患者主觀疼痛程度，預(yù)防細(xì)菌病毒感染，起到間接治療作用。綜上，通過與單獨局部涂擦曲安奈德口腔軟膏治療糜爛進(jìn)行臨床對比觀察，膜安口內(nèi)凝膠輔助曲安奈德口腔軟膏治療糜爛型口腔扁平苔蘚能提高曲安奈德口腔軟膏的短期臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。