隋馥勇 張褔胤

隨著當(dāng)今醫(yī)療水平的不斷提高，在口腔癌尤其是舌癌的治療上有了很大提升，但患者的5 年生存率仍然只有50～60%[1～3]。因此，針對(duì)舌癌患者進(jìn)行早期診斷，并予以個(gè)體化治療是提高患者生存率的重要因素。本研究選擇大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科2013 年2 月至2017 年10 月期間經(jīng)病理診斷為早期舌鱗狀細(xì)胞癌62 例的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探究早期舌鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素，旨為今后臨床治療提供參考依據(jù)。

資料和方法

1.臨床資料收集：采用回顧性研究方法，統(tǒng)計(jì)整理大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔頜面外科2013年02 月至2017 年10 月期間收治的早期舌鱗狀細(xì)胞癌患者臨床資料。共收集患者62 人。均行原發(fā)灶切除并同期行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。其中男性患者33人，女性29 人，男女比例為1.14:1。年齡分布范圍為21～81 歲，中位年齡為56 歲。所有患者術(shù)后均定期按時(shí)隨訪(fǎng)，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為20 個(gè)月。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤原發(fā)于舌體者；②術(shù)前經(jīng)病理檢查診斷為鱗狀細(xì)胞癌；③于本院首次就診，術(shù)前未放、化療等其他輔助治療；入院常規(guī)行各項(xiàng)生化檢查，經(jīng)X 線(xiàn)胸片、心電圖、頭頸部CT 或MRI 掃描、肝膽胰脾、腎輸尿管等腹部B 超檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身情況能耐受手術(shù)治療，無(wú)手術(shù)禁忌癥。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①拒絕手術(shù)治療方案患者；②全身情況較差，不能耐受手術(shù)治療的患者，可采用保守治療的方法；③既往接受抗腫瘤治療。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析處理，以P＜0.05 為統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著性差異。對(duì)臨床單因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)多因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性采用Logistic 回歸分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

結(jié)果

1.轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況：本次研究的早期舌癌患者中，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共24 例，轉(zhuǎn)移率為38.7%，其中Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移率為22.9%，Ⅱ區(qū)為45.8%，Ⅲ區(qū)為25.0%，Ⅳ區(qū)為4.2%，Ⅴ區(qū)為2.1%（表1），由此可見(jiàn)，早期舌癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，其中以Ⅱ區(qū)最為多見(jiàn)，其次為Ⅲ區(qū)和Ⅰ區(qū)，Ⅳ、Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移較少。

2.臨床相關(guān)因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系：性別、年齡與早期舌鱗狀細(xì)胞癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而原發(fā)灶部位、T 分期、浸潤(rùn)深度及病理分級(jí)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性（P＜0.05）（表2）。

3.各項(xiàng)臨床因素與頸部淋巴轉(zhuǎn)移的多因素分析：以腫瘤的原發(fā)灶部位、T 分期、浸潤(rùn)深度及病理分級(jí)等多項(xiàng)臨床因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性經(jīng)Logistic 回歸分析，P值分別為0.042，0.038，0.019，0.025，結(jié)果具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明原發(fā)灶部位、T 分期、浸潤(rùn)深度及病理分級(jí)與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有相關(guān)性。其中浸潤(rùn)深度對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響OR＝2.063，是舌鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要危險(xiǎn)因素（表3）。

表1 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布情況

表2 臨床先關(guān)因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系

表3 臨床因素與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性L(fǎng)ogistic 回歸分析

討論

已有大量研究表明，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響頸部復(fù)發(fā)和患者生存率的重要因素[2，4]。因舌體具有豐富的血液循環(huán)及淋巴引流，且運(yùn)動(dòng)靈活等特點(diǎn)，因而舌癌常發(fā)生早期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且轉(zhuǎn)移率較高，相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，舌癌的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為40%～60%[5]。本次研究中共收治早期舌鱗狀細(xì)胞癌患者62 例，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移24 例，轉(zhuǎn)移率38.7%。早期舌癌轉(zhuǎn)移多局限于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)。本次研究中頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以Ⅱ區(qū)最高，約占全部轉(zhuǎn)移的45.8%，其次為Ⅲ區(qū)和Ⅰ區(qū)，分別為25.0%和22.9%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)共占93.7%。

據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所資料顯示，男性口腔癌的發(fā)病率是女性的2～4 倍[6]。這可能與男性更易接觸煙酒等致癌物質(zhì)有關(guān)。煙、酒等不良嗜好被認(rèn)為是導(dǎo)致口腔癌發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素[7～9]。而李曉明、孫明磊等[10，11]研究結(jié)果顯示性別與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)顯著相關(guān)，本研究中同樣未發(fā)現(xiàn)二者具有相關(guān)性，這可能與國(guó)內(nèi)外人們生活習(xí)慣不同有關(guān)。

大多數(shù)研究認(rèn)為年齡與早期舌癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)明顯相關(guān)性，本研究中得出同樣結(jié)論。但也有少數(shù)報(bào)道如Woolgar[12]等人認(rèn)為年齡與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，其原因主要是老年患者受致癌物質(zhì)影響時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，同時(shí)老年人自身免疫功能降低，易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而Lasisi[13]等人研究表明低分化鱗狀細(xì)胞癌更易好發(fā)于50 歲以下人群，并且低分化鱗癌與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的相關(guān)性。這些都可能是影響年齡與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的因素。

沈軍[5]等研究發(fā)現(xiàn)舌癌的原發(fā)灶部位與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的相關(guān)性，發(fā)生于舌根部者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率最大，其次為舌腹部和舌側(cè)緣，這可能與舌不同部位的淋巴管分布情況不同有關(guān)。周宏志[14]等研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生于舌側(cè)緣及舌腹部鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要集中在Ⅰ～Ⅳ區(qū)，其中發(fā)生于舌側(cè)緣者約90%均可轉(zhuǎn)移至Ⅱ區(qū)，而舌腹部則多集中于Ⅰ區(qū)，也可直接累及Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)。舌根部鱗癌主要向Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移，并且出現(xiàn)Ⅴ區(qū)轉(zhuǎn)移的幾率相對(duì)較高。本研究中舌根部鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為66.7%，高于舌腹部及舌側(cè)緣的轉(zhuǎn)移率45.0%和23.3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與舌根部病灶發(fā)病部位較為隱蔽，早期不易發(fā)現(xiàn)，病程相對(duì)較長(zhǎng)有關(guān)，同時(shí)，由于舌根部淋巴引流通道較舌前部更加豐富，這也是導(dǎo)致舌根部更易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的原因。

文獻(xiàn)[15～17]研究認(rèn)為，隨著腫瘤T 分期的增高，口腔癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也明顯增高。楊安奎等[18]認(rèn)為舌癌T 分期與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率無(wú)顯著性差異。本研究中T1 和T2 分期舌癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為22.2%和51.4%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著臨床醫(yī)生對(duì)舌癌生物學(xué)特性的逐漸認(rèn)識(shí)，越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)T 分期與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性提出質(zhì)疑。但大多數(shù)研究依然表明T 分期與舌癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及預(yù)后具有相關(guān)性，同時(shí)TNM 分期仍是目前臨床上評(píng)估惡性腫瘤應(yīng)用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)之一。

一些學(xué)者之所以認(rèn)為T(mén) 分期越高，發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，主要原因在于隨著腫瘤的體積增大，浸潤(rùn)深度隨之增加，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞侵犯周?chē)M織及神經(jīng)血管[19]，最終影響淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率。

研究表明，腫瘤的浸潤(rùn)深度較T 分期能夠更加全面的反映腫瘤對(duì)于周?chē)M織的侵襲性[20]。Yuen 等[21]研究了85 例T1-T3 期舌癌患者各項(xiàng)臨床因素對(duì)患者預(yù)后的影響，通過(guò)對(duì)多項(xiàng)臨床因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析研究表明，只有腫瘤的浸潤(rùn)深度對(duì)預(yù)測(cè)患者的生存率、腫瘤的局部復(fù)發(fā)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著性意義。Chen 等[22]認(rèn)為，可以通過(guò)舌癌對(duì)周?chē)M織的浸潤(rùn)深度來(lái)預(yù)測(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。該文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)舌癌浸潤(rùn)深度＞3mm 時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為51%，當(dāng)浸潤(rùn)深度≤3mm 時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2l%，結(jié)果具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。并建議當(dāng)浸潤(rùn)深度＞3mm 時(shí)應(yīng)行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。Suzuki M[23]將是否侵犯肌層作為口底癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的界限，并通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)腫瘤是否侵及肌層可作為口底癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素。在本研究中，由于缺乏對(duì)腫瘤浸潤(rùn)深度的測(cè)量條件，因此用腫瘤的浸潤(rùn)層次代替浸潤(rùn)深度，從而與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行比較，結(jié)果顯示隨著浸潤(rùn)層次的逐漸加深，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨之升高，轉(zhuǎn)移率分別為侵犯黏膜層14.3%，侵犯肌層為41.5%，侵犯骨膜或皮膚下層為71.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

大多數(shù)研究[15，23，24]認(rèn)為，鱗狀細(xì)胞癌的分化程度影響腫瘤的轉(zhuǎn)移，即腫瘤分化程度越低，越易發(fā)生轉(zhuǎn)移。高分化和中分化鱗癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要局限在Ⅰ、Ⅱ區(qū)，而低分化者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通?？芍立?、Ⅳ、Ⅴ區(qū)。Kademani[25]等對(duì)215 例鱗癌患者的研究顯示病理分級(jí)與局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有顯著性相關(guān)。同樣多因素統(tǒng)計(jì)研究分析顯示病理分級(jí)是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要因素之一[26]。王艷紅[27]，Larsen SR[28]等研究也表明病理分級(jí)與腫瘤復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性。本次研究中同樣顯示腫瘤的分化程度越低，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越高，其中病理為低分化舌鱗癌13 例，發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8 例，轉(zhuǎn)移率61.5%，中分化舌鱗癌24 例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移11例，轉(zhuǎn)移率36.6%，高分化舌鱗癌25 例，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5 例，轉(zhuǎn)移率20%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，早期舌鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是一個(gè)受多因素影響的復(fù)雜過(guò)程。根據(jù)本次回顧性研究結(jié)果，可以明確早期舌鱗狀細(xì)胞癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素，但其臨床預(yù)測(cè)效果如何，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。