孫佳琦，朱馥麗，蔡連香，黃欲曉

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091)

鄭守謙(1891～1969)，20世紀(jì)著名的中醫(yī)學(xué)家、臨床醫(yī)學(xué)家、教育學(xué)家，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院奠基人之一。出生于中醫(yī)世家，一生筆耕不輟，著有《內(nèi)科雜病綜古》《女科綜要》等書，在內(nèi)、婦、兒科等領(lǐng)域皆頗有造詣。對中醫(yī)婦科疾病的臨證論治頗有心得，注重望診，強調(diào)治療婦科疾病以調(diào)理氣血為根本，尤其重視調(diào)理肝脾關(guān)系，臨床療效顯著，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗撰文，以饗同道。

1 對肝脾生理的認(rèn)識

中醫(yī)理論認(rèn)為，五臟中的肝和六腑中的膽與五行中的木相對應(yīng), 將十二經(jīng)脈中的肝經(jīng)和膽經(jīng)分別稱為“足厥陰肝經(jīng)”和“足少陽膽經(jīng)”，故又以厥陰、少陽代稱肝膽。五行運氣學(xué)說中天干地支各有五行歸屬，甲乙為木，丙丁為火，戊己為土，庚辛為金，壬癸為水。《傷寒直格》指出每一行對應(yīng)的2個天干 又有陰陽屬性之分：“凡先言者為剛為陽，后言者為柔為陰。[1]”因此, 甲乙同屬于木, 但甲為陽木, 乙為陰木。就臟腑而言, 五臟屬陰, 六腑為陽, 結(jié)合五行屬性的天干與臟腑，則甲為陽木膽，乙為陰木肝，即東方甲乙木，甲膽陽在表，乙肝陰在里。

清代著名醫(yī)學(xué)家葉天士提出“女子以肝為先天”[2]，乙木肝在婦科疾病中占據(jù)十分重要的地位。乙木肝其華在爪，開竅于目，為魂之所處，血之所藏，筋之所宗，主動主生主疏泄，調(diào)暢氣機，性喜疏泄通調(diào)而惡抑郁，能調(diào)節(jié)情志促進脾胃運化水谷；肝主筋，又稱“罷極之本”?！端仂`微蘊》指出:“木氣無郁, 故上下沖和, 痛脹不生。[3]”全身筋腱關(guān)節(jié)的運動功能，須賴肝的精氣滋養(yǎng)；肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性剛直主謀慮?！夺t(yī)經(jīng)秘旨》載:“夫風(fēng)者, 肝木之氣, 少陽相火系焉。[4]”肝氣調(diào)暢則全身氣血通而不滯，散而不郁。如肝氣失和則致情志不舒，食少納呆，水液輸布失常，生殖功能異常，氣機逆亂，血無所歸。

甲木膽連肝之腑，附于肝之短葉，與肝相連，呈中空囊狀器官。膽既是六腑又是奇恒之府之一?！鹅`樞·本輸》說：“膽者，中精之府。”膽為中正之官，決斷出焉,其主要功能為貯存和排泄膽汁,主決斷?！鹅`樞·經(jīng)脈》載:足少陽膽經(jīng)起于目銳眥, 入于足部小指次指之間, 其循行路線自上而下, 其經(jīng)氣自然也當(dāng)布達(dá)下降, 故其氣以降為順。甲木乙木相互依附、互為表里，肝主謀慮，膽主決斷，所以甲木乙木的相互協(xié)調(diào)共同調(diào)節(jié)著精神思維活動的正常進行。臨床上常見膽氣不足之人，多易驚善恐、遇事不決等。

肝暢氣和則血絡(luò)流利，血海安寧。若憂郁忿怒而傷氣，氣行不暢而多擾亂血行，造成氣血失調(diào)；膽氣不足，心中惕惕驚恐傷腎，損傷生殖功能；木郁不達(dá)，郁二化為火，于是陽亢傷陰，對經(jīng)帶胎產(chǎn)均有諸多不利。故治療婦科疾病時多重視平肝理氣，疏絡(luò)通瘀。郁結(jié)者當(dāng)疏之泄之，上逆者當(dāng)抑之平之，陽氣偏亢者當(dāng)柔之緩之，總之要使肝膽氣血沖和為要。

五行與天干相配，在方位上形成東方甲乙木，南方丙丁火，西方庚年金，北方壬癸水，中央戊己土。戊己同屬土，戊為陽土，屬城墻之土；己為陰土，屬田園之土。黃元御在《四圣心源》中這樣論述戊己土的關(guān)系：“人與天地相參也，陰陽肇基，爰有祖氣……祖氣之內(nèi)，含抱陰陽。陰陽之間，是謂中氣，中者，土也。土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土,戊土為胃，己土為脾。[5]”

戊土為陽土，胃在表，胃是腹腔中容納食物的器官,其外形屈曲，上連食道下通小腸,主受納腐熟水谷，為水谷精微之倉、氣血之海:胃以通降為順，與脾相表里，脾胃常被合稱為后天之本。胃與脾同居中焦屬土，但胃為燥土屬陽，陽明戊土，位居三陽之長，陽盛之極必皆歸宿陽明而入胃腑。戊土胃主要生理功能是受盛、腐熟水谷。若戊土有病變，就會影響胃的受納和腐熟水谷功能，而出現(xiàn)納呆、厭食、胃脘脹悶疼痛、噯腐食臭等食滯胃脘的癥狀。

己土為陰土脾在里，脾位于腹腔上部、膈膜之下，與胃以膜相連，“形如犬舌，狀如雞冠”，與胃、肉、唇、口等構(gòu)成脾系統(tǒng)。主運化水谷水液，統(tǒng)血、輸布水谷精微，為氣血生化之源，人體臟腑百骸之濡養(yǎng)皆賴于脾，故有后天之本之稱。在五行屬土，為陰中之至陰?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分小捌⒄咄烈?，治中央，常以四時長四臟”的思想強調(diào)脾在五臟中的重要性。《脾胃論》中更有“百病皆由脾胃衰而生”[6]。脾與四時之長夏相應(yīng)，所謂長夏“土生于火，長在夏中，既長而旺，故云長夏也”，于五氣中屬濕。己土為病則有納呆、泄瀉、諸濕腫滿、乏力、脫垂之弊。

脾胃五行屬土，屬于中焦，陽明為沖脈所隸，同為“氣血生化之源”，共同承擔(dān)著化生氣血的重任，為后天之本。脾為“濕土之臟”，具沖和之德，其性柔緩?！吨芤讌⑼酢穂7]中 “土旺四季”即是此理。人從出生之后逐漸成長，長大以后學(xué)習(xí)、工作、娛樂等都需要能量，而這些能量都要通過飲食而來，但飲食須由脾胃共同工作才能正常轉(zhuǎn)化為氣血能量。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中說：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。[8]”《注解傷寒論》：“脾，坤土也。坤助胃氣消腐水谷，脾氣不轉(zhuǎn)，則胃中水谷不得消磨。[9]”在女科中脾胃尤其重要，谷氣盛實則血海盈滿，沖任氣血充足經(jīng)候如期，胎產(chǎn)自順。用藥常規(guī)緯總以預(yù)先照顧中州，培養(yǎng)化源，以資坤厚載物為要，切忌滋膩或克伐，免傷中氣，臨床用藥須牢記此條。

2 對肝脾病理的闡述

土木在五行中的生克關(guān)系為木克土，即肝克脾。肝調(diào)暢氣機藏血，脾化物生血使血有源有藏。脈為血府，血府充盈適時滿溢而有月經(jīng)，所以血是經(jīng)血來潮的物質(zhì)基礎(chǔ)。肝之氣主升且肝主疏泄，脾乃氣機升降之樞，使氣行走周流不息?！端貑枴ち⒅即笳撈氛f:“出入廢，則神機化滅;升降息,則氣立孤危。故非出入, 則無以生長壯老已；非升降, 則無以生長化收藏?！薄皻鈾C”是調(diào)理肝脾的根本，調(diào)理氣機當(dāng)首辨虛實。

2.1 土木陽分病實

甲木因郁不泄而生火，戊土主腐熟則易產(chǎn)熱，膽胃陽氣因之躁動，失去正常下降的功能，此為土木的陽分同時致病。此時病在陽分為實，即是膽胃之實火上炎?！兜は姆ā吩疲骸皻庥杏啾闶腔稹10]”膽中寄有相火，正常情況下與君火相濟以溫煦臟腑，推動人體生命活動。相火根于命門，“君火以明，相火以位”，君者火之性，相者火之用，龍雷之火妄動則為邪火而致病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝?！备螝馓懟饳M犯，克制脾土常致脾胃虛弱；脾氣壅滯，胃火失衡，又可致肝膽不疏,治法必須泄木和胃，方用左金丸。方中黃連泄心火，心是肝木之子又是君火所寄，心火得泄而其母肝膽之火得降，實則泄其子，使火不克金，金能制木以平肝;吳茱萸入肝引熱下行為佐，且能引領(lǐng)黃連入肝膽泄相火，即佐金以制木，因而名為左金丸，得以泄木和胃?！夺t(yī)方集解》名方龍膽瀉肝湯清泄肝膽實火，清利肝經(jīng)濕熱亦屬于此類。

2.2 土木陰分病虛

鄭守謙認(rèn)為，土虛木乘的病機為乙木橫阻而濕陷脾陰，即土木的陰分同時致病，所以病在陰分為虛，病位在肝脾。肝氣虛弱則肝用不足，引起升發(fā)不及、疏泄失常，致脾失健運生化之功，胃失受納和降之能；脾氣虧虛氣血生化無源，或脾不統(tǒng)血、失血過多均可致肝血不足或肝血虧虛。肝脾氣血不足、運化失司而為土木陰病，治法當(dāng)以疏木培土，方用逍遙散之類。木盛土衰之時，甘草、白術(shù)和中補土以生金，金能克木即能平木；柴胡升陽，和芍藥升陽斂陰以柔肝，補肝體而助肝用以平肝，達(dá)到疏木目的;當(dāng)歸養(yǎng)血和血而不留瘀弊，茯苓健脾利濕益土，使運化有權(quán)。諸藥合用，使氣機得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血兼顧，體用并調(diào)，肝脾同治，疏逆和中，故有逍遙散之名。以此方治療木郁而諸郁皆愈，即疏木培土之功效。

鄭守謙認(rèn)為“百病皆生于氣”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“天地合氣，命之曰人?！倍鴭D科又有其特點，婦女以血為主，又為眾陰所集，一旦血衰氣病則百病易生，所以婦科治病總以調(diào)血暢氣為要，其次和脾胃，又當(dāng)養(yǎng)肝血，還益補腎氣。其中肝為女子之先天，主疏泄即為“氣”，主藏血即為“血”；脾為“氣血生化之源”，調(diào)理肝脾是調(diào)暢氣血的核心。脾氣主升，胃氣主降，肝氣以升，膽氣以降，臟腑相和，升降有序，氣血乃生。腎為先天之本主生殖，在婦科疾病治療中舉足輕重。鄭守謙認(rèn)為肝脾陰分同病為虛，肝脾陽分同病為實，當(dāng)根據(jù)土木陰陽虛實分而治之。肝藏血，脾統(tǒng)血，女子以血為本[11]，世人皆知肝脾在婦科疾病治療中的重要性，而其強調(diào)調(diào)理肝脾當(dāng)先辨虛實陰陽，若不辨虛實則謬以千里。若肝脾虛而至土木陰分受病可見火象，如但見表象之火，用寒涼之藥直折龍雷之火適得其反；抑或若本為膽胃實火而施以一派益氣健脾養(yǎng)肝之藥，無異于雪上加霜，火上澆油。雖識肝脾受病，若不辨陰陽虛實，雖調(diào)肝脾亦是徒勞甚則背道而馳，貽誤病機。土木陽分受病為實，膽胃有火，治法需泄木和胃，治需龍膽瀉肝等泄膽胃

實火之方為宜；如土木陰分受病為虛，肝虛脾弱，治法須緩緩疏通而發(fā)之，以逍遙等培土疏肝之方徐徐圖之。辨虛實，調(diào)肝脾，令一身氣血周流通暢，經(jīng)絡(luò)通暢而病愈。

3 典型病案

劉某，女，48歲，已婚，2019年1月22日初診：刻下癥見停經(jīng)3個月，失眠嚴(yán)重，入睡困難，眠淺早醒，脅痛，善太息，納差，胃脹，噯腐吞酸，潮熱明顯，汗出不甚，舌紅苔薄少津，脈細(xì)弦。患者烘熱汗出，眠差早醒，舌紅苔薄少津均為陰虛癥狀，并伴有脅痛，善太息為肝氣不舒，納差噯腐吞酸為脾虛失運，患者失眠的根本原因是肝腎陰虛，脾失健運，陰不斂陽，神無所居，治當(dāng)調(diào)肝理脾、滋腎養(yǎng)肝。柴胡疏肝解郁，使肝氣得以調(diào)達(dá)為君藥;當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；白芍酸苦微寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；知母、黃柏滋肝腎陰以降虛火為臣藥;白術(shù)、茯苓健脾去濕，使運化有權(quán)，氣血有源;刺五加益精兼調(diào)內(nèi)分泌;炙甘草益氣補中，緩肝緩急為佐藥;用法中加入薄荷少許，疏散郁遏之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；燒生姜溫胃和中為使藥。7 d后復(fù)診，患者失眠癥狀明顯減輕，仍有早醒，潮熱減少，脅痛胃脹消失，守方1周，并囑患者睡前藥渣泡腳，復(fù)診患者基本無明顯癥狀。

按語：該患者有噯腐吞酸、潮熱等熱象且失眠嚴(yán)重，此為陽不入陰的表現(xiàn)，并有脅痛、善太息，此為肝虛氣機運行不利而郁，納差、胃脹為脾虛運化失司，舌紅苔薄少津、脈細(xì)弦看似有熱，實為虛火，究其本質(zhì)屬土木陰分病虛，不宜涼藥直折，而當(dāng)疏肝健脾培虛、依法治之即效。