陳 旭，賈 波

(成都中醫(yī)藥大學(xué)， 成都 610075)

清代醫(yī)家葉天士著《臨證指南醫(yī)案》[1]，提及“內(nèi)風(fēng)”為“身中陽氣之變動?！比~天士治內(nèi)風(fēng)案尤為重視肝腎與脾胃的關(guān)系，提出“肝木肆橫，胃土必傷”“風(fēng)木過動，必犯中宮”“風(fēng)陽擾胃”等論，認(rèn)為“肝為風(fēng)木之臟……中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì),得為柔和之體”，強調(diào)從脾胃論治肝風(fēng)的重要性。本文通過搜集“陽化內(nèi)風(fēng)”案，整理并研究“培土制風(fēng)”法相關(guān)治案，通過脾胃陰陽分綱展示葉天士治法特色，闡釋其學(xué)術(shù)思想，以期指導(dǎo)臨床。

1 從脾陽論治內(nèi)風(fēng)

1.1 甘溫益氣

中風(fēng)門唐案：“男子右屬氣虛，麻木一年，入春口眼歪邪，乃虛風(fēng)內(nèi)動……宜以固衛(wèi)益氣”，制方人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草、陳皮、當(dāng)歸、天麻、煨姜、南棗。又如肝風(fēng)門席案：“脈來弦動而虛……陽明脈衰，厥陰內(nèi)風(fēng)暗旋不息……肝陽直上巔頂，汗從陽氣泄越，春月病發(fā)，勞力病甚……法當(dāng)甘溫益氣?！敝品饺藚?、黃芪、當(dāng)歸、炙草、冬桑葉、麥冬、地骨皮、天花粉。

兩案系脾胃氣虛，營衛(wèi)虧乏之象。時令春月陽氣升泄，體虛精氣外泄，氣失和攝，故陽氣浮蕩生風(fēng)，系氣虛風(fēng)動。兩方皆從補中益氣湯化裁，去柴胡、升麻升散耗氣之弊，或加入天麻、桑葉等平肝抑陽、息風(fēng)止痙；或合入麥冬、地骨皮、天花粉退熱養(yǎng)陰。正如《臨證指南醫(yī)案》曰：“東垣大升陽氣，其治在脾”，推崇李東垣脾胃學(xué)術(shù)思想，針對氣虛生風(fēng)病機，施以甘溫益氣、平肝息風(fēng)法，使氣盈秘固，虛風(fēng)自息。

1.2 溫陽封固

中風(fēng)門周案：“中年勞倦，陽氣不藏，內(nèi)風(fēng)動越，令人麻痹，肉瞤心悸，汗泄煩躁，乃里虛欲暴中之象，議用封固護陽為主”，制方人參、黃芪、附子、熟術(shù)。

本案系脾腎久衰，陽氣失于斂固，虛陽即將脫越，故而氣散為風(fēng)，屬陽虛風(fēng)動。因津液外泄，脾虛風(fēng)動故外見肉瞤；虛陽浮散故心悸、煩躁；陽氣外泄故見亡汗之征，此為脫陽之象。方系理中湯或參附湯化裁，以人參、白術(shù)健脾益氣，以固中宮；配附子回陽補火，以壯腎中真陽；配黃芪益氣固攝，專司肺衛(wèi)三焦，防氣津亡脫之變。諸藥以甘溫補虛、溫陽封固為法，使脫陽回納攝斂，氣固風(fēng)息。

1.3 化痰息風(fēng)

如眩暈門吳案：“診脈芤弱，痰多眩暈，心神過勞，陽升風(fēng)動……治痰須健中，息風(fēng)可緩暈”，制方九蒸白術(shù)、炒杞子、白蒺藜、茯苓、菊花炭。

本案系心脾營氣內(nèi)耗，脾失健運，故水濕難化，痰濁內(nèi)生，以致陽升風(fēng)動，痰濁隨風(fēng)陽聚散流行。故方以白術(shù)、茯苓建中運濕，絕以生痰之源；白蒺藜祛風(fēng)化痰，平疏肝陽；菊花炭去辛用苦，主平肝斂陽；枸杞甘溫能栽培肝腎精血，諸藥健脾化痰，平肝息風(fēng)。

若胃虛痰逆挾內(nèi)風(fēng)逆動者，如眩暈門周案“內(nèi)風(fēng)挾痰眩暈，吐出清水”，酌加半夏、陳皮等苦辛通降，和胃降逆，系脾胃并治。痰火者，如眩暈門某案“痰火風(fēng)在上”配梔子、花粉等清化痰火。風(fēng)痰入絡(luò)，濁痰閉竅，如癇痙厥門唐案:“……癇癥……陰風(fēng)已入脾絡(luò)矣”[1]，以人參、生術(shù)健中運脾，合蜈蚣、全蝎、 姜汁炒南星、姜汁炒白附為伍，補虛化痰，息風(fēng)攻絡(luò)[2]。

2 從胃陽論治內(nèi)風(fēng)

2.1 通補和胃(通胃平肝)

木乘土朱案：“偶涉嗔忿，即麻痹干嘔耳聾，隨即昏迷如厥，診脈寸強尺弱，食減少，口味淡，微汗，此厥陰之陽化風(fēng)，乘陽明上犯……法當(dāng)和陽益胃治之”，制方人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生姜、廣皮白。

此案系積勞內(nèi)傷，肝胃失和，升降逆行，清濁倒置，胃失和降，肝陽亢逆化風(fēng)。故食少、口淡、嘔逆、脈遲弱是脾胃虛弱、胃虛痰逆之征；昏厥、麻痹、耳聾、寸強是陽亢化風(fēng)、挾痰濁上逆之象。本案方系大半夏湯加減化裁而成。葉天士有云：“厥陰陽明藥也，胃腑以通為補，故主之以大半夏湯，熱擁于上，故少佐姜連以瀉心，肝為剛臟，參入白芍烏梅,以柔之也”，諸藥通補和胃，平肝息風(fēng)。胃氣非虛者，如木乘土唐案“通胃平肝”法。

3 從脾陰、胃陰論治內(nèi)風(fēng)

《臨證指南醫(yī)案》曰：“脾屬陰，主乎血”，故脾陰是營血營陰之意。又曰：“若脾陰一虛，則胃家飲食游溢之精氣，全輸于脾，不能稍留津液以自潤，則胃過于燥而有火矣……此乃脾陰之虛而致胃家之燥也”“治當(dāng)補脾陰，養(yǎng)營血，兼補胃陰，甘涼濡潤，或稍佐微酸”，指出脾陰與胃陰相因相生，補脾陰側(cè)重補陰血，而胃燥陰虛又當(dāng)兼補陰液。

3.1 養(yǎng)血和營

肝風(fēng)曹案：“陽已勃然變化，內(nèi)風(fēng)游行擾絡(luò)……清竅為蒙，狀如中厥，舌喑不言……其實陰虛陽亢為病也……夫肝風(fēng)內(nèi)擾，陽明最當(dāng)其沖犯”，制方生牡蠣、炒生地、菊花炭、生白芍、炙甘草、南棗肉。

此案系營血津液兩傷，血不涵陽，陰不制陽，陽氣失潛藏而化風(fēng)，屬陰虛陽亢、血虛風(fēng)動。方系桂枝湯去桂枝、生姜等剛燥助風(fēng)陽之弊，施以大棗、甘草、芍藥酸甘化陰，健脾養(yǎng)營；加生地、牡蠣、菊花炭等甘苦咸澀，主育陰養(yǎng)血、潛陽息風(fēng)而成。諸藥健脾養(yǎng)營，養(yǎng)血息風(fēng)，故營血營陰充盈脈隧，使風(fēng)陽自滅。

3.2 力厚填陰

崩漏某案：“暴崩當(dāng)溫澀,久漏宜宣通……知陽動不息，內(nèi)風(fēng)必旋……晨進(jìn)養(yǎng)肝陰和陽息風(fēng)以安胃，蓋沖脈即血海，隸于陽明胃脈，乃仿經(jīng)旨立方”，制方人參、阿膠、白芍、生地、旱蓮膏、女貞子、桑寄生、咸秋石、黃芩、胡麻藥末，膠膏，再加熟蜜為丸。小暑至處暑，生脈散送服。

此案系經(jīng)漏陰傷致陽明氣血虛損，肝腎精血虧乏，奇脈空虛，沖任并損，血虛風(fēng)動。葉天士有云：“沖脈隸于陽明”，即脾胃與沖脈一為氣血之源，陽明多氣多血之經(jīng)；一為血海、十二經(jīng)之海，又以任統(tǒng)諸陰，沖任主陰血。此案奇經(jīng)血虛、任虧沖逆是虛風(fēng)成因。又云：“草木藥餌總屬無情,不能治精血之憊，故無效當(dāng)以血肉充養(yǎng),取其通補奇經(jīng)”，血肉有情之品，味厚沉柔，力達(dá)奇經(jīng)。故方以阿膠甘柔味厚，能養(yǎng)陰補血、充益陽明，柔補沖任、填養(yǎng)真陰；人參健脾益氣和營，充溢三焦，一助氣化生運氣血，二能益氣攝血；白芍、生地滋陰補血，滋水涵木；女貞子、墨旱蓮、桑寄生補肝益腎、養(yǎng)陰填精，合黃芩清虛熱以涼血止血；秋石咸寒收澀，滋陰潛陽、澀精止漏；胡麻仁、蜂蜜補虛健脾、養(yǎng)血潤燥、通潤血脈；合用生脈散益氣養(yǎng)陰、斂陰攝血。諸藥共奏養(yǎng)血滋陰、靜攝沖任之效，合陽明并治奇經(jīng)，故令和陽息風(fēng)。

3.3 甘涼濡胃

中風(fēng)某嫗案：“久熱風(fēng)動，津液日損，舌刺咳嗽，議以甘藥養(yǎng)其胃陰”，制方生扁豆、麥冬、北沙參、天花粉、柿霜、百合、甘蔗漿、飴糖熬膏。

此案系久病傷陰，肺胃陰傷虧損，陽明化燥，陰虛陽躁化風(fēng)?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“甘涼濡潤，以養(yǎng)胃陰”“肝陽升舉，宜益胃陰以制伏”，方以麥冬、沙參、甘蔗漿甘涼濡潤、生津液益胃肺；合百合、柿霜、天花粉清金潤燥，清潤肺胃；扁豆平補中氣，氣香醒脾，能運水津以濡養(yǎng)胃腑；飴糖甘緩滋潤、補虛和中，培土生金，諸藥甘涼濡胃、養(yǎng)陰生津、滋陰和陽而息風(fēng)。

3.4 清火養(yǎng)陰

痙厥唐案：“積勞伏暑，欲寐時，心中轟然上升，自覺神魂縹緲，此皆陽氣上冒，內(nèi)風(fēng)鼓動，所以陡然昏厥”，制方石膏、知母、甘草、粳米、生地、麥冬、竹葉心。

原案系“暑邪內(nèi)陷胞絡(luò)閉結(jié)”，溫邪內(nèi)陷陽明，灼爍津液，風(fēng)火相扇，系正虛邪閉，熱極生風(fēng)。方系白虎湯合增液湯去玄參，加竹葉心清心降火而成。諸藥甘寒清氣，清火生津以滅風(fēng)火，與三消門楊案同法。

4 討論

“培土制風(fēng)”法以張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”[3]為要旨，是葉天士治內(nèi)風(fēng)案的重要治法，其特點如下。

4.1 以脾胃陰陽四綱分治以統(tǒng)概諸法

葉天士根據(jù)脾胃陰陽異性提倡脾胃分治法。脾陽即脾氣與陽，脾陰即營血營陰，胃陽即胃氣與陽，胃陰即陰津陰液。治脾陽或胃虛寒濕崇以升健溫運；治脾陰(營血)即和補營血；治胃陽虛滯以通為補，配以苦辛淡滲；治胃燥陰傷提倡甘涼濡潤以充滋津液。《臨證指南醫(yī)案》提出：“胃易燥，全賴脾陰以和之;脾易濕，必賴胃陽以運之”，指出脾胃關(guān)系相輔相成,二者剛?cè)岵⑿校餄癫?，升降相因，納化相成，提示臨床脾胃病診治需要彼此兼顧。

4.2 統(tǒng)以脾胃陰陽四綱治則可直切內(nèi)風(fēng)病機

葉天士認(rèn)為陽氣變動是化風(fēng)之本，如陽虛生風(fēng)為虛陽失攝斂，氣浮動越而化風(fēng)，或由氣虛不能滿盈脈隧、三焦，以致內(nèi)風(fēng)激蕩；陰虛生風(fēng)為陰不涵陽，陰虛陽亢化風(fēng)；血虛生風(fēng)為血不涵陽，血虛陽浮而化風(fēng)；熱極生風(fēng)和肝陽化風(fēng)屬熱盛陽氣亢躁，逆亂生風(fēng)。臨床辨治內(nèi)風(fēng)即需治血、治氣、治陰、治陽、治火、治痰等，正符合脾胃陰陽立法。如葉天士說“益胃陰伏肝陽”即是治陰，“通胃平肝”即是治氣，“封固護陽”即是治陽，養(yǎng)血和陽息風(fēng)即是治血。

4.3 推崇氣味配伍

《素問·藏氣法時論篇》：“肝苦急，急食甘以緩之”[4]，即為“培土制風(fēng)”法的立法配伍依據(jù)。葉天士之“甘以理胃”,即緩和補益，直切中土。案中亦見甘涼生津、甘酸化陰、甘溫益氣、甘溫補虛、辛甘化風(fēng)、甘淡滲濕等法。《素問·至真要大論篇》曰：“風(fēng)淫于內(nèi),治以辛涼,佐以苦,以甘緩之,以辛散之。[4]”如前案中按曰：“牡蠣體沉味咸，佐以白芍之酸……地黃微苦，菊微辛，從火炒變?yōu)榭辔丁嬉愿什荽髼椫?，充養(yǎng)陽明……實參軒岐底蘊。[1]”

4.4 重視從陽明合治奇經(jīng)虛風(fēng)

奇脈與肝腎、脾胃關(guān)系緊密。奇經(jīng)主藏蓄與調(diào)節(jié)經(jīng)血，不連屬臟腑，僅經(jīng)脈貫通，如環(huán)無端，其位極深。陽明經(jīng)多氣多血，為生血之源、營衛(wèi)之泉，能滲溉諸脈；坐鎮(zhèn)中州，能統(tǒng)攝帶脈，制約沖氣。故脾胃虧損，精血乏源，損及肝腎，漸及奇經(jīng)，導(dǎo)致奇經(jīng)脈隧空乏，血虛陽浮，致沖氣升動逆亂是其化風(fēng)原因。治理奇經(jīng)虛證多以血肉有情之品為屬，用如“鹿性陽入督脈，龜體陰走任脈”，藥性味厚力柔主補，柔陽通脈，酸澀主攝斂，金石、介類沉墜下達(dá)[5]，故能領(lǐng)諸藥流入奇經(jīng)。因沖任隸于陽明，統(tǒng)攝奇經(jīng)必要兼補運陽明，使氣血運化，助以滲溉流通，能使精微下滲，故能充滋八脈。

4.5 擇時服藥

葉天士治內(nèi)風(fēng)案常有法時令的特殊治法，如中風(fēng)張案“早用地黃飲子煎法以治下，晚用星附六君子以益虛宣竅”等?！瓣柣瘍?nèi)風(fēng)”與氣血陰陽消長盈虧相關(guān)，故十二時陰陽消長是推動病機發(fā)展的潛在因素。在前期研究中，闡釋了葉天士“朝補奇經(jīng)，夜補脾胃”[6-7]的意義，即一日之中時令陽升，故補陰血能制陽躁，應(yīng)時而生氣血；時令陽降，使理陽能御陰邪內(nèi)陷，理陰能伏陽亢升逆，乃因時制宜之法。

今試舉葉天士“培土制風(fēng)”法，以脾胃陰陽分綱，從氣血陰陽不同角度分析更能切中其對陽化內(nèi)風(fēng)與脾胃、病機與治法的系統(tǒng)認(rèn)識，如管中窺豹一覽治案特色，期以有效指導(dǎo)臨床，提高療效。