李潤琰，廉德元，施海法，張小松，張素華，綦巖，王鴻鵠，范天鳳

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院 急診科，河北 邯鄲 056002）

高鐵血紅蛋白（Methemoglobin, MetHb）是去氧或氧合血紅蛋白血紅素基團中的鐵離子完全或部分從Fe2+被氧化為Fe3+而形成的血紅蛋白衍生物[1]。當(dāng)血液中MetHb 超過血紅蛋白的10%，則為MetHb 血癥。獲得性MetHb 血癥在日常生活及職業(yè)接觸時發(fā)病率較高，常見的急性中毒性MetHb 血癥多為經(jīng)消化道吸收，而經(jīng)呼吸道吸入者較罕見[2-5]。

1 臨床資料

男性患者，31 歲，主因頭暈、胸悶、惡心約10 h，發(fā)作性意識不清約5 h，于2018年8月21日6:10 急診入住河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院。患者于入院前10 h 在清洗廢棄的大型油罐內(nèi)工作后（罐內(nèi)有刺鼻氣味），出現(xiàn)頭暈、惡心癥狀，當(dāng)時未予在意，進食后休息，約5 h 前患者起床欲行走時，突然暈倒，意識喪失，喚之無反應(yīng)，持續(xù)約30 min 后清醒，自覺頭暈、惡心加重，嘔吐數(shù)次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴胸悶、乏力，急送本院。既往體健。查體： 體溫36.5℃，脈搏72 次/min，呼吸20 次/min，血壓106/63 mmHg，脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）79%，全身皮膚青紫，指甲及趾甲甲床、口唇青紫色，無其他陽性體征。入院后給予吸氧、開放液路及完善檢查，觀察患者脈搏血氧飽和度無明顯改善，遂給予無創(chuàng)呼吸機通氣，十幾分鐘后SpO2及胸悶、乏力癥狀仍無明顯改善。遂即抽取動脈血，動脈血顏色為黑紫色，動脈血氣分析： pH 值7.42，動脈氧氣壓力（arterial oxygen tension, PaO2）134.5 mmHg，動脈二氧化碳壓力42 mmHg，動脈血氧飽和度（arterial oxygen saturation,SaO2）95.4%，MetHb 64.8%；白細胞10.72×109/L，余檢查結(jié)果陰性；生物化學(xué)、心電圖、頭顱及胸部CT等無異常。

根據(jù)患者急性發(fā)病，MetHb 升高，反復(fù)詢問病史，無進食特殊食物，且共同進餐人員無相同癥狀，僅在清洗油罐后出現(xiàn)上述癥狀。初步診斷為： ①吸入性化學(xué)氣體中毒；②MetHb 血癥。給予亞甲藍60 mg、維生素C 3g 靜脈滴注，約30 min 后患者全身青紫，頭暈、胸悶及惡心明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查血氣分析： MetHb 為11%，20 min 后再次給予亞甲藍40 mg 靜脈滴注。約3 h 后復(fù)查血氣分析： MetHb 為1.2%，患者已無不適，全身青紫已消失。毒物分析結(jié)果： 血液、胃液中未檢出毒性成分，治療4 d，痊愈出院。

2 討論

在生理條件下，紅細胞內(nèi)既有還原型谷胱甘肽的抗氧化作用，也有抗MetHb 的還原系統(tǒng)，兩者使血紅蛋白中的Fe2+和Fe3+不斷地相互轉(zhuǎn)換，從而使2 種離子處于動態(tài)平衡狀態(tài)。但當(dāng)外界因素破壞上述系統(tǒng)時，如一些具有氧化作用的物質(zhì)進入人體后，就會使體內(nèi)的Fe3+增多，堆積Fe3+與血紅蛋白結(jié)合形成MetHb 血癥。常見的有氧化作用物質(zhì)： 氨苯磺胺、非那西丁等，亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等毒性藥物，殺蟲脒、敵稗等農(nóng)藥。這些氧化劑均可使血紅蛋白變成MetHb。本例患者雖然吸入氣體的成分不能明確，但能確定的是經(jīng)過吸入有害氣體后造成的。

急診科遇到皮膚黏膜紫紺的患者較多，考慮低氧血癥可能性大，常在第一時間給予吸氧，吸氧有效的患者心肺疾病可能性大。但對于呼吸困難程度與全身青紫程度不成正比，吸氧后紫紺無明顯改善者，應(yīng)想到組織缺氧，而組織缺氧大多為組織細胞中毒引起，如MetHb 血癥。低氧血癥和組織缺氧的含義并不完全相同，低氧血癥指PaO2下降，組織缺氧是指細胞內(nèi)缺氧，組織細胞缺氧并一定都存在低氧血癥，組織細胞本身氧利用能力障礙也可造成組織缺氧[6]。另外，動脈血氣中的SaO2對應(yīng)的是溶解在動脈血液中的氧飽和度，通過抽動脈血測得。而脈搏SpO2對應(yīng)的是脈搏血氧飽和度，通過無創(chuàng)血氧儀測得。SpO2通常情況下可以很好地反映SaO2，具有良好的相關(guān)性[7]。脈搏血氧飽和度檢測能夠有效對患者動脈血氧進行觀察，但影響該種檢測方式出現(xiàn)異常情況的因素較多，比如手的溫度、測量位置的透光度（指甲油）等[8]。由于脈搏氧飽和度監(jiān)測儀工作原理僅計算了氧合和還原血紅蛋白，而沒有將血液中的碳氧血紅蛋白和MetHb 計算在內(nèi)，導(dǎo)致所測得的SpO2與血氣分析中測得的SaO2兩者之間的數(shù)值存在著一定的差異，SpO2在某些病理情況下（如MetHb 血癥和一氧化碳中毒等因素的干擾下）不能真實地反映SaO2，所以SpO2不是任何情況下均能代替SaO2[9]。BRADBERRY[10]指出在MetHb存在的情況下，指脈氧不可靠，所以在考慮存在中毒時動脈血氣分析是必須要做的，可顯示真實的氧分壓、二氧化碳分壓和血氧飽和度，如果SaO2與SpO2之間相差在5%以上應(yīng)高度懷疑MetHb 血癥[11]。故在考慮中毒時應(yīng)把動脈血氣分析作為重要參考指標。

報告此病例的目的，意為急診科醫(yī)師提供一種臨床思路，尤其是單發(fā)患者，在中毒病史的詢問上不局限于消化系統(tǒng)，盡可能多的想到中毒的其他途徑，只有詳細詢問患者發(fā)病前情況，才能尋找出更多的證據(jù)支持，從而制定出正確的治療方案。