楊 鵬 何 勇 王嶸娟 王 輝 鐘文輝

南昌大學(xué)附屬贛州醫(yī)院 贛州市人民醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心，江西贛州 341000

目前臨床上使用的抗腫瘤藥物以細(xì)胞毒性藥物為主[1]，此類藥物能夠影響腫瘤細(xì)胞活性、功能及結(jié)構(gòu)，進(jìn)而使腫瘤細(xì)胞凋亡、壞死，在治療腫瘤方面有較好的效果。但這種藥物作用通常無靶向性，且不受完全控制，往往在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時，還對鄰近的正常細(xì)胞也造成誤傷[2]，因此對直接接觸細(xì)胞毒性藥物的醫(yī)務(wù)人員均有機(jī)體損害的潛在風(fēng)險。相較于病區(qū)以往傳統(tǒng)的非封閉式操作環(huán)境下配置藥液，人員及非凈化空氣的流動不可避免，導(dǎo)致各種操作均暴露于非潔凈環(huán)境中[3]，細(xì)胞毒性藥物極有可能透過皮膚接觸或口鼻吸入等方式入侵人體，對正常機(jī)體組織造成嚴(yán)重傷害。2016年，法國科學(xué)家開展了一項關(guān)于多中心細(xì)胞毒性藥物職業(yè)暴露的研究[4]，涉及29個醫(yī)療中心，共計116名不同職業(yè)（護(hù)師、藥師、其他暴露風(fēng)險的職業(yè)），在所收集的635份尿液樣本中均檢測出不同濃度的環(huán)磷酰胺，而約56%的樣本則檢測到了甲氨蝶呤及異環(huán)磷酰胺，這足以說明細(xì)胞毒性藥物對工作人員的危險性。鑒于細(xì)胞毒性藥物調(diào)配環(huán)境的重要性，目前，我國越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取靜脈用藥調(diào)配中心模式，對全細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行集中高效混合調(diào)配。

與傳統(tǒng)的科室配藥相比，在靜脈用藥調(diào)配中心，配備有防護(hù)服、口罩、護(hù)目鏡及手套等防護(hù)工具，在生物安全柜中進(jìn)行藥物調(diào)配，靜脈用藥調(diào)配中心能顯著降低職業(yè)暴露的風(fēng)險[5]。然而，靜脈用藥調(diào)配中心的防護(hù)能力依然有限，雖集中調(diào)配藥品，但是仍有多個環(huán)節(jié)易發(fā)生職業(yè)暴露[6]。靜脈用藥調(diào)配中心作為細(xì)胞毒性藥物職業(yè)暴露的高發(fā)場所，細(xì)胞毒性藥物會對相關(guān)接觸人員造成潛在的職業(yè)傷害，本文就細(xì)胞毒性藥物造成的職業(yè)傷害進(jìn)行歸納，探究在配置流程各環(huán)節(jié)應(yīng)采用的防護(hù)策略，旨在保障相關(guān)工作人員的生命安全，現(xiàn)報道如下。

1 職業(yè)危害

一般而言，操作人員在配置細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行針刺瓶塞等情況下，意外飛濺出的微粒及氣霧可通過呼吸道或者消化道侵人體，對長期接觸此類藥物的配置人員風(fēng)險更高，危害涵蓋多器官、多系統(tǒng)[7]。①血液系統(tǒng)：臨床表現(xiàn)血小板下降[8]及骨髓抑制[9]。②胃腸道損傷：某些細(xì)胞毒性藥物及其體內(nèi)代謝產(chǎn)物，會刺激延髓第四腦室的催吐化學(xué)感受區(qū)D2 受體，引起消化道黏膜損傷[10]。③變態(tài)免疫反應(yīng)：大多細(xì)胞毒性藥物因特殊的結(jié)構(gòu)易被機(jī)體視為抗原，與機(jī)體內(nèi)抗體產(chǎn)生變態(tài)免疫反應(yīng)，導(dǎo)致各型皮疹的出現(xiàn)。④毛發(fā)脫落：細(xì)胞毒性藥物侵入人體后可阻礙毛發(fā)根部細(xì)胞的有絲分裂，使細(xì)胞不再更新?lián)Q代，發(fā)生萎靡而出現(xiàn)脫發(fā)現(xiàn)象[11]。⑤生育能力：對于女性，有研究表明[12]，細(xì)胞凋亡是此類藥物引起卵巢結(jié)構(gòu)損傷和功能低下的重要機(jī)制，臨床表現(xiàn)為女性提前絕經(jīng)或閉經(jīng)；對于男性，細(xì)胞毒性藥物對男性精子造成的損害已經(jīng)得到學(xué)界廣泛共識，藥物能順利到達(dá)位于生精小管外的精原細(xì)胞和睪丸間質(zhì)細(xì)胞，甚至可以穿透支持細(xì)胞屏障并扼殺成熟的生殖細(xì)胞[13]，導(dǎo)致少精癥、弱精癥。⑥染色體異常[14-15]：細(xì)胞毒性藥物能引起細(xì)胞DNA 雙鏈及染色體斷裂等細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)胞正常生理周期中斷和細(xì)胞凋亡，有甚者致癌。此外，其他器官和系統(tǒng)受到的損害也不容忽視。

2 防護(hù)策略

2.1 配置前期預(yù)防準(zhǔn)備

2.1.1 儀器設(shè)施準(zhǔn)備 混合調(diào)配前半小時開啟凈化系統(tǒng)及生物安全柜的風(fēng)機(jī)、開啟紫外燈，與此同時確保調(diào)配間的溫濕度和壓力差均在合理范圍。

2.1.2 操作人員防護(hù)穿戴 衣服干潔、指甲平整、洗手、N95 口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、乳膠手套。進(jìn)入一更后操作人員按照“六步洗手法”洗手，穿拖鞋后進(jìn)入二更，戴一次性帽子，佩戴N95 防護(hù)口罩。從下到上穿好連體防護(hù)服，使工作服、帽被完全遮蓋。佩戴兩層滅菌乳膠手套，內(nèi)層應(yīng)戴在防護(hù)服內(nèi)，外層戴在防護(hù)服外，并將袖口包裹嚴(yán)實(shí)，穿戴完后檢查手套有無破損。最后檢查整套防護(hù)的封閉性、完好性，切忌皮膚裸露。

2.1.3 物品準(zhǔn)備 配置流程中常用的物品除一次性注射器外還有滅菌紗布、護(hù)士小幫手、中單、酒精噴壺等，在操作臺面按污染區(qū)-半污染區(qū)-潔凈區(qū)三個潔凈梯度擺放，在整個混配過程中應(yīng)避免肢體和物品的移入移出將污染物帶出，降低配置間的潔凈要求。另外，振蕩器也應(yīng)該放置于生物安全柜內(nèi)，以避免振蕩時藥物飛濺或產(chǎn)生氣溶膠污染配置間環(huán)境，有研究證明[16]，振蕩器放置于生物安全柜內(nèi)并不會增加操作臺內(nèi)部的塵埃粒子數(shù)。

2.2 配置階段防護(hù)方法

2.2.1 嚴(yán)格操作 ①用蘸有酒精的紗布從上到下、由內(nèi)到外對操作臺面的進(jìn)行清潔消毒，整個過程應(yīng)注意避免將酒精直接噴灑在操作臺面的頂部高效過濾網(wǎng)上。②在整個藥物混配過程中必須保證生物安全柜處于連續(xù)工作狀態(tài)，玻璃移門放下高度應(yīng)在規(guī)定的安全警戒線-18 cm 以內(nèi)，避免干擾操作區(qū)域的負(fù)壓狀態(tài)，導(dǎo)致藥液和氣霧擴(kuò)散，無法滿足百級凈化要求，危害操作人員及污染配置間。③操作區(qū)域需在距臺面內(nèi)沿8～10 cm，外沿20 cm，距臺面≥10 cm 高度的區(qū)域內(nèi)。④臺面上物品要規(guī)范擺放，提供空間利用率。⑤任何物品與配置人員手臂應(yīng)處于生物安全柜氣流的下游，且不可將回風(fēng)槽擋住。這樣才能保證空氣流通，維持相對負(fù)壓。此外，對細(xì)胞毒性配置間內(nèi)的人員出入進(jìn)行限制，避免挪動該區(qū)域內(nèi)的物品，以保證層流空氣的潔凈。

2.2.2 一次性中單 操作前在操作臺面上墊一張性中單，要求防水面朝下，避免藥液外溢時滲入污染臺面。中單吸水面朝上，便于吸附混配過程中濺出的藥液，避免污染。每次完成同類藥液混配后，需用酒精噴灑臺面，進(jìn)行消毒，并反復(fù)擦拭操作臺的臺面與側(cè)面。

2.2.3 注射器 避免由于針頭脫離而造成藥液飛濺。使用注射器抽取藥液時，藥液量不得超過注射器最大刻度的3/4，防止針筒內(nèi)壁污染。

2.3 配置結(jié)束后防護(hù)

2.3.1 正確處理細(xì)胞毒性廢物 謝崢等[17]研究顯示，細(xì)胞毒性藥物的污染源除了在準(zhǔn)備與配置環(huán)節(jié)產(chǎn)生外，醫(yī)療廢物的處理也是污染的主要來源之一，因此加強(qiáng)細(xì)胞毒性藥物廢棄物的管理至關(guān)重要。接觸細(xì)胞毒性藥物的物品均是細(xì)胞毒性廢物，例如空西林瓶、注射器針筒、針頭、安瓿殘端、一次性中單、吸濕紗布塊等用品，都需要統(tǒng)一整理，切不可將其隨意放置在非醫(yī)療廢物中。應(yīng)將注射器針筒、空西林瓶分別裝入規(guī)定的黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，并在袋口封口處貼上標(biāo)簽“感染性廢物”或“藥物性廢物”；針頭、空安瓿等銳器，應(yīng)放在帶有警示標(biāo)識的黃色利器盒內(nèi)，利器盒要求一次性使用，不得重復(fù)使用，以防轉(zhuǎn)運(yùn)時出現(xiàn)污染；盛滿3/4 的量時也需立即更換，如未能盛滿亦及時處理。利器盒封口后須貼上“損傷性廢物”標(biāo)簽，打包后交由專人統(tǒng)一處置。

2.3.2 泄漏應(yīng)急處理措施 （1）中心各操作間應(yīng)常備溢出箱，箱內(nèi)應(yīng)需常備物品：一次性防化服、N95 口罩、護(hù)目鏡、帽子、無菌乳膠手套、鞋套、黃色利器盒、黃色醫(yī)療廢棄物包裝袋、一次性鑷子、鏟子、干潔紗塊或海綿、自封袋、黃色警示標(biāo)牌、含氯消毒液、75%酒精、純水。（2）工作人員應(yīng)熟練掌握細(xì)胞毒性藥物溢出應(yīng)急處理流程，定期進(jìn)行泄露處理實(shí)戰(zhàn)演練并相應(yīng)記錄。生物安全柜內(nèi)發(fā)生泄露時，應(yīng)立即停止調(diào)配工作，并保持生物安全柜和風(fēng)機(jī)持續(xù)開啟狀態(tài)。具體內(nèi)容包括如下。①評估在有溢出物環(huán)境中的每個人暴露情況，若肌膚直接觸碰到藥物，可用肥皂水或流動水清洗污染的皮膚；如果眼部黏膜直接接觸到藥物，可用生理鹽水沖洗15～20 min[18]。②操作人員戴一次性帽子，穿潔凈隔離服，戴雙層無粉乳膠手套，佩戴護(hù)目鏡和一次性醫(yī)用外科口罩或N95 口罩。有研究[19]表明，對化療藥物防護(hù)效果進(jìn)行考察，佩戴N95 口罩的防護(hù)安全性明顯高于一次性醫(yī)用口罩。③溢出的藥液應(yīng)用紗布吸附，粉末應(yīng)用吸附性的海綿輕輕擦拭；用小鏟子將玻璃碎片收集并放人利器盒內(nèi)。④藥物泄露的地方應(yīng)用酒精反復(fù)清洗3 遍，再用清水清洗3 遍；反復(fù)使用的物品，應(yīng)當(dāng)由操作人員在穿戴好個人防護(hù)器材的條件下，用洗滌劑徹底清洗，再用清水清洗消毒。⑤處理泄露的所有物品統(tǒng)一放置在黃色醫(yī)療廢物包裝袋中，封口完畢后再放人另一個黃色醫(yī)療廢物包裝袋中，密閉處置，以防污染室內(nèi)空氣，并標(biāo)注警示標(biāo)記。⑥處理完現(xiàn)場后應(yīng)上報有關(guān)部門，并形成書面報告，內(nèi)容包括泄露時間、藥品名稱、具體位置、溢出量、處置流程、暴露人員、處理意見等。

2.3.3 生物安全柜的安全養(yǎng)護(hù) ①生物安全柜的靜壓箱、高效過濾器及風(fēng)道負(fù)壓區(qū)是各類細(xì)菌等微生物的聚集區(qū)，應(yīng)參照潔凈周期檢測指標(biāo)情況及時的更換高效過濾器。②柜體內(nèi)部的導(dǎo)風(fēng)槽設(shè)計固定，不得擅自拆卸這些部件的零件。③臺面近移門端的格柵是進(jìn)風(fēng)口，同時也是污水排水槽，臺面下端有排污閥門，專門用于排放污水。該閥門應(yīng)保持常閉，以免造成污染。④設(shè)備由上下兩部分構(gòu)成，挪動或搬運(yùn)應(yīng)避免設(shè)備傾斜造成顛覆。

3 討論

細(xì)胞毒性藥物具有一定的職業(yè)危害性，相較于普通藥物，細(xì)胞毒性藥物的除了人工配置難度更高外[20]，還在于對操作區(qū)域防護(hù)要求不同。目前靜脈用藥調(diào)配中心使用水平/垂直層流臺已成為普通藥物配置的主流，是以保護(hù)藥品免受污染為首要目的，而細(xì)胞毒性藥物配置間所采用負(fù)壓式新風(fēng)系統(tǒng)，能保證操作區(qū)間相對負(fù)壓，保護(hù)藥物免受污染的同時更注重配置人員的生命安全[21]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立細(xì)胞毒性藥物的使用制度、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，并完善風(fēng)險評控體系[22]，對于進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物調(diào)配和供應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件的應(yīng)當(dāng)逐步推行建立靜脈用藥調(diào)配中心。

綜上所述，提高PIVAs 工作人員自我防護(hù)意識，在進(jìn)行細(xì)胞毒性藥物的配制期間保持操作區(qū)域干潔、正確使用生物安全柜、規(guī)范操作是有效地保護(hù)PIVAs工作人員的安全、降低職業(yè)危害的首要防護(hù)措施。