高 磊 向湘松▲ 黃大元

1.吉首大學醫(yī)學院，湖南吉首 416000；2.湖南省懷化市第一人民醫(yī)院關節(jié)外科，湖南懷化 418000

隨著世界人口老齡化的趨勢，髖關節(jié)疾病的發(fā)病率也在增加[1]，對于終末期髖關節(jié)疾病或老年股骨頸骨折，人工髖關節(jié)置換是一種療效確切的終極治療，2015年美國人工關節(jié)登記系統(tǒng)登記當年全美達25萬例人工髖關節(jié)置換手術[2]，目前我國尚無全國人工關節(jié)登記系統(tǒng)，但從部分省、直轄市的統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，每年增長迅速，針對我國龐大的人口基數(shù)和進入老齡化社會的趨勢，人工髖關節(jié)置換的數(shù)量預計將逐年以較大的幅度增長，隨著老齡社會到來，人工髖關節(jié)置換的數(shù)量也在逐漸增加[3]。人工全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）從20世紀20年代初開始開展，到20世紀30年代臨床推廣，發(fā)展到現(xiàn)在技術成熟，并被認為是最成功的骨科手術之一[4-5]。我國是從20世紀70年代后開始開展人工髖關節(jié)置換，經(jīng)過近半世紀的發(fā)展在我國已經(jīng)得到廣泛開展[6]。傳統(tǒng)的人工髖關節(jié)置換術后需要較長時間的康復，隨著時代進步，患者對人工髖關節(jié)置換提出了小創(chuàng)口、快康復的要求和期望，更小的創(chuàng)傷、快速康復成為現(xiàn)代目標。

人工髖關節(jié)置換經(jīng)歷近1個世紀的發(fā)展，技術逐漸成熟，且療效也值得肯定[7]。但在快速康復、微創(chuàng)等方面還有待提升，近20年來人工關節(jié)外科領域工作者一直為此努力，多種微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換方式也相繼開展，其共同的特點是加快康復、早期下床活動、組織損傷小等，SuperPATH（supercapsular percutaneously assisted total hip）微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換術是其中之一。本文對近幾年來有關SuperPATH 的研究作一綜述。

1 發(fā)明與發(fā)展

美國Murphy 醫(yī)師在2004年發(fā)明了通過髖關節(jié)囊上方切口來完成髖關節(jié)置換中股骨側操作的手術入路，稱為SuperCap 入路[8]，是在手術中使臀中肌及臀小肌一起和梨狀肌分開，減少肌肉損傷，利用特定手術器械經(jīng)肌間隙進行股骨側準備。其能夠減少組織損傷及關節(jié)囊的擴大切開，增加關節(jié)周圍的穩(wěn)定性，減少術后關節(jié)脫位的風險[8]。

同年Penenberg 醫(yī)師[9]對250例患者行人工髖關節(jié)置換，總結出一種新的微創(chuàng)手術入路，即PATH 入路。其是在人工髖關節(jié)置換行髖臼側準備時，在遠端股骨側皮膚切開約1 cm 的小切口為入口，通過空心管來完成髖臼側的準備，它的好處在于不用松解髂脛束及短外旋肌群，減少髖關節(jié)周圍軟組織損傷，實現(xiàn)微創(chuàng)。但它的局限性是術中需要松解聯(lián)合肌腱實現(xiàn)髖關節(jié)脫位，甚至如脫位困難需要松解梨狀肌肌腱來達到手術目的，在一定基礎上亦違背微創(chuàng)。

美國Jimmy Chow 醫(yī)師[10]在2008年通過總結SuperCap 入路和PATH 入路的優(yōu)點及經(jīng)驗，發(fā)明了全新的微創(chuàng)人工髖置換手術入路SuperPATH 入路，并在2011年面世應用于臨床。SuperPATH 與傳統(tǒng)手術相比具有手術切口短，一般長度僅為6～8 cm，且不切斷外旋肌群，從臀中肌、臀小肌和梨狀肌的間隙進入，髖關節(jié)周圍所有的肌肉及功能幾乎不受損害，保證關節(jié)囊基本完整，在手術操作過程中不需要外科脫位，實現(xiàn)了組織損傷小、出血少、脫位率低等優(yōu)點[11]。

自從SuperPATH 自2008年發(fā)明并在2011年報道后全球全面推廣，目前開展的國家有美國、西班牙、加拿大、中國等[1，12-15]，我國最早在2014年后由黃鋼勇等[16-19]專家引進并實行，填補了我國在SuperPATH 技術的空白。

2 手術禁忌及指征

對于微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換術的適應證和禁忌證與傳統(tǒng)髖關節(jié)置換術無明顯區(qū)分，也未有嚴格統(tǒng)一的標準。Cronin 等[4]認為不管行微創(chuàng)或傳統(tǒng)人工髖置換，體重指數(shù)（BMI）不超過40 kg/m2；Stevenson 等[20]通過長時間隨訪發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)不適合肥胖患者，較小的手術切口反而會增加手術難度，傳統(tǒng)方式容易顯露對肥胖患者適用?？偟膩碚fSuperPATH 人工髖關節(jié)置換的手術指征與傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換無明顯差別：①非化膿性關節(jié)炎；②靜止期的感染性關節(jié)炎；③缺血性骨壞死；④關節(jié)融合或假關節(jié)形成等。手術的禁忌證與傳統(tǒng)的手術也相似：①超重者（BMI＞40 kg/m2）；②局部、其他部位或全身急性感染；③股骨近端損害嚴重，如骨折、腫瘤等。與其他的微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換對比如直接前入路（DAA），SuperPATH 對體重的要求相對寬松，如DAA 要求BMI＜30 kg/m2的患者置換效果顯著，但體重不是絕對禁忌[4，21]。因為SuperPATH 手術切口一般長度為6～8 cm，DAA 的手術長度一般為8～9 cm，如過度肥胖導致難以暴露，過小的手術切口會增加難度及時間[20-22]。由于SuperPATH 特殊體位要求，髖部僵直導致髖關節(jié)難以屈曲及內(nèi)旋則難以開展Super-PATH，亦不能行微創(chuàng)治療；其次如伴有粗隆間骨折，因股骨近端損傷嚴重，SuperPATH 可能難以維持股骨端穩(wěn)定，而粗隆間骨折又難以行股骨近端固定系統(tǒng)（proximal femoral nail antirotation，PFNA），則傳統(tǒng)的人工髖關節(jié)置換是不錯的選擇[17，23]。

3 手術技術

患者側臥位垂直于手術床面，保持患髖屈曲45°～60°，內(nèi)收內(nèi)旋10°～30°，股骨大轉子頂點以遠側1 cm沿股骨軸線向近端延伸6～8 cm，顯露臀大肌并鈍性分開臀大肌顯露臀中肌，拉開臀中肌顯露臀小肌及梨狀肌，外展外旋髖關節(jié)，用Hohmann 拉鉤撐開顯露關節(jié)囊，暴露股骨頸鞍部，鉸刀沿股骨方向開口，予以骨髓挫擴髓至骨皮質接觸良好，C 臂透視股骨端，觀察挫與股骨皮質是否緊密接觸并有無骨折。將挫留置與骨髓腔，用擺鋸平行于骨髓挫頂點斜面截斷股骨頸，取出股骨頭。用Hohmann 拉鉤暴露髖臼，切除髖臼盂唇及髖臼內(nèi)組織。切口遠端切開約1 cm 皮膚切口，放置帶有鈍頭套管針的套管使套管剛好從股骨頸后進入髖臼，髖臼挫打磨髖臼直到適合大小，試模假體，再次透視，確保髖臼大小及前傾角、外展角合適，安裝選好的髖臼假體及內(nèi)襯。試模頸安裝至髖臼挫，安裝合適大小假體股骨頭，復位并活動髖關節(jié)，保證無脫位，評估雙下肢長短，可予以C 臂透視，安裝股骨頸及股骨頭，復位髖關節(jié)，再次活動髖關節(jié)保證無脫位，術畢[11，24]。

4 臨床療效

SuperPATH微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換術總結并繼承了Murphy 醫(yī)師及Penenberg 醫(yī)師的優(yōu)點，切口平均6～8 cm，通過梨狀肌及臀小肌間隙進入關節(jié)，通過經(jīng)皮通道和特殊工具完成髖臼，在不影響關節(jié)置換的基礎上用這種手術方法保留髖關節(jié)周圍的全部肌肉功能和完整的關節(jié)囊，有利于患者的快速恢復[1]。其具備切口短、組織損傷小、出血量少、住院時間縮短、再住院率低、疼痛輕、髖關節(jié)功能恢復快、髖臼脫位率低等優(yōu)勢。

4.1 切口短、組織損傷小、出血量少

SuperPATH 通過梨狀肌及臀小肌間隙進入關節(jié)，通過髖臼經(jīng)皮通道完成髖臼準備，保留髖部全部肌肉功能和完整的關節(jié)囊。James Chow 醫(yī)師通過發(fā)明了微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換它通過分離臀大肌，從臀中肌、臀小肌和梨狀肌進入關節(jié)囊，做到不切斷任何肌肉[11]。Wang 等[1]2016年1月至2018年9月在同一醫(yī)院對110例老年股骨頸骨折患者行SuperPATH 和常規(guī)后外側入路人工髖關節(jié)置換術發(fā)現(xiàn)，SuperPATH 手術切口長度為（6.65±1.53）cm，較傳統(tǒng)后外側入路人工髖置換術切口[（17.08±1.40）cm]縮短了61.07%，Super-PATH 手術失血量為（147.51±28.84）mL，較傳統(tǒng)后外側入路人工髖關節(jié)置換術失血量[（170.22±25.34）mL]減少13.34%。Jia 等[25]在2015年5月1日至2016年10月31日對符合篩選標準的100例患者行Super-PATH 與傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換術，SuperPATH 平均失血量為（132±29）mL，切口長度為（7.1±0.6）cm，與傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換的平均失血量[（156±28）mL]、切口長度[（17.1±1.9）cm]比較，明顯改善。組織損傷少及切口短是SuperPATH 的優(yōu)點也是微創(chuàng)手術的目標，總的來說失血量較傳統(tǒng)手術要少，但也并非絕對，也要與更加操作的熟練程度相結合，如初次行SuperPATH或熟練程度未達到，因為手術視野長時間暴露及反復操作使得出血量增加[26]。

4.2 住院時間縮短、再住院率低

因SuperPATH 可很好地保護髖關節(jié)周圍的肌肉及組織，使損傷小，加快了康復時間及下床活動時間。Más Martínez 等[12]行SuperPATH術后患者常規(guī)住院時間為2.2 d，Rasuli 等[14]和Gofton 等[15]報告的平均住院時間同樣為2.2 d，與傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換的平均住院時間（4.7 d）對比，平均減少1.4 d。Xie 等[27]在2015年11月1日至2016年2月28日對92例患者分組行SuperPATH 和常規(guī)后路全髖關節(jié)置換術的術后住院時間分別平均為8.3 和11.4 d。劉波等[28]研究中，患者行SuperPath 的住院時間為（7.25±0.80）d，傳統(tǒng)后外側人工髖關節(jié)置換住院時間為（9.41±1.06）d。Chow 等[29]通過研究發(fā)現(xiàn)SuperPATH可以減少15.1%的住院費用，不包括假體的費用可以降低28.4%，行SuperPATH 治療的患者30 d 再入院率為0.4%，傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換30 d 患者的再入院率為2.9%。Gofton 等[15]統(tǒng)計了SuperPATH 30 d 再入院率平均為2.3%，8100例的再入院率為4.2%。從上述國內(nèi)外的相關研究發(fā)現(xiàn)SuperPATH 能縮短住院時間，降低再入院率，原因在于保護了髖關節(jié)周圍的軟組織及關節(jié)囊，術后脫位風險顯著降低的可能，對患者來說可顯著提高滿意度，提高社會效益。

4.3 疼痛輕、髖關節(jié)功能恢復快、髖臼脫位率低

羅加龍[30]在2016年6月至2017年6月對50例股骨頭壞死患者分別行SuperPATH 人工髖關節(jié)置換和傳統(tǒng)后外側人工髖關節(jié)置換對比，SuperPATH術后視覺模擬量表（VAS）評分為（0.85±0.43）分、Harris 評分為（89.30±4.19）分、Barthel 指數(shù)為90.63±4.95，而常規(guī)后入路人工髖關節(jié)置換VAS評分為（2.09±0.61）分、Harris 評分為（81.86±5.24）分、Barthel 指數(shù)為79.47±5.36。孫彥平等[31]在2015年12月至2016年12月對符合要求的60例患者行SuperPATH 和傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換術，SuperPATH 的術后3、7 d，SuperPATH 組的VAS評分分別為（5.25±1.02）和（1.02±0.11）分，顯著低于傳統(tǒng)人工髖關節(jié)置換的（5.35±1.01）、（3.25±2.12）分，Harris 評分也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式。Mitchell 等[32]對37例患者行SuperPATH 人工髖關節(jié)置換術，有83.8%的患者在術后第1 天可以走動，94.6%的患者在出院前可以走動，37例無一例出現(xiàn)術后脫位。綜上所述，SuperPATH 不僅可以提高滿意度而且還可以明顯減輕疼痛、加快康復和減少術后并發(fā)癥。

5 總結與展望

SuperPATH微創(chuàng)人工髖關節(jié)置換術技術目前在多數(shù)地區(qū)開展，因為其具有微創(chuàng)及快康復、早期臨床療效顯著等優(yōu)點獲得醫(yī)生及患者的好評，在一定程度上增加了醫(yī)生的自信及減少醫(yī)患之間的矛盾，使醫(yī)生獲得感、成就感得以增加，雖然中期療效與傳統(tǒng)置換方式差距不大，但在這飛速發(fā)展的時代具有深刻的社會效益，因為這項技術還僅十余年，所以更長遠的療效暫無評判，有待于進一步研究。