李磊，顏桂林，樊文彬，康健

疼痛是人體對有害刺激的一種保護性防御反應(yīng)。美國結(jié)直腸醫(yī)師協(xié)會調(diào)查顯示，在529項外科手術(shù)中，痔切除術(shù)后的疼痛程度排在23位［1］，而肛瘺術(shù)后疼痛較痔術(shù)后更為劇烈。筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)不同術(shù)式的肛瘺患者術(shù)后疼痛程度各有不同，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面較大，對組織損傷較多，疼痛較重。而微創(chuàng)手術(shù)盡可能地減小了創(chuàng)面，對組織的損傷較少，疼痛輕微。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，本文將臨床經(jīng)驗和理論總結(jié)如下。

1 肛瘺術(shù)后疼痛原因

1.1 手術(shù)方式的選擇及操作因素 肛瘺很難自愈，必須通過手術(shù)才能得到有效的治療。肛瘺臨床特點決定了手術(shù)基本均是通過處理內(nèi)口、瘺管、外口進行，但處理順序、處理方式、追求的臨床愈合標準不一致，就形成了針對肛瘺的不同術(shù)式。肛瘺手術(shù)過程中會有鉗、夾、切、割等操作，也會有電凝、電切、激光燒灼等新技術(shù)的融合，這必然會引起局部組織的損傷，特別是皮膚和括約肌損傷，括約肌損傷后易持續(xù)性痙攣，導(dǎo)致痙攣性疼痛；肛門皮膚損傷過多，易導(dǎo)致術(shù)后肛門狹窄，患者排便時引起撕裂樣疼痛。

1.2 肛門解剖及生理學(xué)因素

1.2.1 位置 肛門位于消化道末端，皮膚嫩薄，也是人體痛覺最敏感的部位之一，稍有不良刺激便會引發(fā)疼痛。

1.2.2 局部環(huán)境 肛門通常毛發(fā)旺盛，為衣褲所覆蓋，暴露少，局部的汗腺、皮脂腺、毛囊腺發(fā)達，分泌物多，且皮膚皺襞較多，加之為糞便及腸黏液出口，容易藏污納垢，術(shù)后易污染導(dǎo)致水腫，產(chǎn)生疼痛。

1.2.3 解剖組織 肛門的內(nèi)、外括約肌處于生理性收縮狀態(tài)，經(jīng)手術(shù)刺激，括約肌容易過度痙攣，從而產(chǎn)生持續(xù)性疼痛。

1.2.4 神經(jīng)血管 肛門部的神經(jīng)和血管十分豐富，齒線上由自主神經(jīng)支配，痛覺輕微；齒線下由脊神經(jīng)（肛門神經(jīng)）支配，痛覺靈敏，若術(shù)后組織水腫，稍壓迫神經(jīng)末梢就會引起劇烈疼痛［2］。

1.2.5 組織損傷 手術(shù)造成組織損傷，釋放炎性遞質(zhì)（致痛因子）［3］，產(chǎn)生疼痛。

1.3 術(shù)后護理因素 術(shù)后護理不當(dāng)，換藥不徹底，造成手術(shù)切口感染，局部組織水腫甚至壞死，引起肛門疼痛；換藥動作粗暴，對損傷組織造成二次傷害，加重疼痛。

1.4 患者的心理學(xué)因素 肛門是人的隱私及敏感部位，術(shù)后患者易將注意力集中于此，稍有疼痛便覺難以忍受。部分患者因手術(shù)刺激及術(shù)后疼痛而恐懼排便，造成腸道內(nèi)糞便水分被過度吸收而致干結(jié)，排出時壓迫局部組織，疼痛明顯，此疼痛又可加重患者恐懼心理，造成惡性循環(huán)［4］。

1.5 麻醉及鎮(zhèn)痛因素 肛瘺手術(shù)麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的使用是影響術(shù)后疼痛的重要因素，麻醉深度不夠，難以完全阻滯手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)末梢，術(shù)中疼痛劇烈，術(shù)后疼痛持續(xù)；鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)，難以到達鎮(zhèn)痛效果。

2 不同手術(shù)方式及術(shù)后疼痛評價

手術(shù)是治愈肛瘺最有效的辦法，臨床針對肛瘺常用的手術(shù)方式包括傳統(tǒng)手術(shù)如：肛瘺切開術(shù)、肛瘺（瘺管）切除術(shù)、掛線療法包括切開掛線法與松弛掛線法；微創(chuàng)手術(shù)如：肛門括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract，LIFT）、經(jīng)直腸黏膜推移瓣技術(shù)（endorectal advancement flap，ERAF）、激光瘺管閉合術(shù)（fistula laser closure，F(xiàn)iLaCTM）、視頻輔助肛瘺治療術(shù)（video-assisted anal fistulatreatment，VAAFT）等；以及傳統(tǒng)改良手術(shù)。

2.1 肛瘺切開術(shù)與肛瘺（瘺管）切除術(shù) 肛瘺切開術(shù)是肛腸科的經(jīng)典手術(shù)，多用于單純性肛瘺或聯(lián)合其他方式治療復(fù)雜性肛瘺，操作方法是將瘺管全部切開，然后清除瘺管的壞死組織及瘢痕［5］，開放創(chuàng)面不予縫合。肛瘺切除術(shù)則是將瘺管全部剔除。有學(xué)者研究表明，肛瘺切除術(shù)后疼痛嚴重，建議慎用止痛藥，防止成癮［6］。

2.2 掛線療法 掛線療法為目前治療高位肛瘺的重要外科手段之一［7］，也是傳統(tǒng)肛瘺手術(shù)的一大特色，尤其適用于高位復(fù)雜性肛瘺。掛線療法可分為切開掛線法和松弛掛線法，前者在幾周內(nèi)逐漸切開瘺管，局部形成瘢痕后愈合；后者起到引流和減少復(fù)發(fā)或為進一步治療做準備的作用［8］。掛線療法較好地解決了高位復(fù)雜性肛瘺括約肌切斷造成肛門失禁的問題，但是較大的不足之處便是疼痛較重，橡皮筋持續(xù)勒割，線脫落晚，導(dǎo)致疼痛時間延長，并且創(chuàng)面愈合時間較長［9］，容易造成“鎖眼樣”畸形。

2.3 LIFT 2006年，泰國ROJANASAKUL等［10］創(chuàng)新了一種保留括約肌的手術(shù)方式，即LIFT，該術(shù)式經(jīng)括約肌間溝弧形切開，找到瘺管，縫扎并切除內(nèi)外括約肌平面管道，移除瘺管及壞死組織，最后縫合括約肌間溝，封閉內(nèi)口，擴大外口以利于引流。因為手術(shù)在生理間隙內(nèi)無血管神經(jīng)處走行，減少了對血管淋巴及神經(jīng)的損傷，故術(shù)中出血量少，術(shù)后局部無明顯疼痛和水腫。鄭毅等［11］對239例慢性肛瘺患者行改良括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（LIFT-plug），術(shù)后前5 d，患者對疼痛反應(yīng)良好。

2.4 ERAF ERAF首先由NOBLE［12］用于對直腸陰道瘺的治療。1948年，LAIRD［13］在前者基礎(chǔ)上進行了改良，目前用于治療各種原因?qū)е碌母丿?、直腸陰道瘺及直腸尿道瘺等。ERAF是將向基底部（頭側(cè)）游離的直腸黏膜瓣或黏膜肌瓣覆蓋在肛瘺的內(nèi)口上，以封閉瘺管的高壓端，使腸腔內(nèi)容物或細菌無法進入瘺管，致外側(cè)瘺管逐漸萎縮直至閉合［14］。DUBSKY等［15］系統(tǒng)回顧性分析了維也納醫(yī)學(xué)院普通外科接受ERAF手術(shù)的54例高位復(fù)雜性肛瘺患者，在疼痛耐受方面，多數(shù)患者術(shù)后僅表現(xiàn)為輕微的疼痛。EMILE等［16］團隊在對一項565例采用不同手術(shù)方式治療的肛瘺患者與其性別影響的病例分析中發(fā)現(xiàn)，患者均對ERAF術(shù)后疼痛反應(yīng)較好，男性疼痛較女性相對嚴重，不過該術(shù)式的總體復(fù)發(fā)率高達48%。

2.5 FiLaCTM2011年，德國WILHELM［17］教授報道了一種新型括約肌保留術(shù)式，即FiLaCTM。該術(shù)式利用環(huán)狀探頭發(fā)射的激光，以1 470 nm和13瓦特的波長使能量均勻作用于瘺管，破壞竇道的上皮組織，進而使其變性、收縮至閉合，而激光穿透的深度僅有2～3 mm，因而對括約肌影響較小，疼痛也相對輕微。OZTüRK等［18］對50例肛瘺患者進行了FiLaCTM，術(shù)后沒有患者需要腸外鎮(zhèn)痛藥，并且成功率達到了82%。DONMEZ等［19］同樣運用FiLaCTM為27例患者進行了治療，平均隨訪期為22個月，24例患者完全康復(fù)。令人驚喜的是，沒有一例患者報告術(shù)后疼痛。目前，國內(nèi)對FiLaCTM也有相關(guān)臨床報道［20］，并且患者對術(shù)后疼痛反應(yīng)良好，但總的來說，國內(nèi)開展的并不多。

2.6 VAAFT VAAFT于2011年由意大利的MEINERO等［21］首次提出。該術(shù)式開創(chuàng)性的將視頻輔助技術(shù)引入到肛瘺診療的臨床實踐中。采用肛瘺鏡從肛瘺外口進入瘺管內(nèi)部，可以準確定位瘺管的走行、合并的膿腔及肛瘺的內(nèi)口，同時配有專用的內(nèi)鏡刷和內(nèi)鏡鉗，用來輔助清除和沖洗瘺管內(nèi)的感染性組織，最后閉合瘺管結(jié)束手術(shù)。在接受該手術(shù)的136例患者中，VAS評分在最初的48 h內(nèi)平均值僅為4.5分，沒有患者在術(shù)后第1周報告疼痛，只有少部分患者在術(shù)后短時間內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥?？梢娫撌中g(shù)方式疼痛的發(fā)生率較低。

2.7 改良掛線療法 部分醫(yī)生對傳統(tǒng)手術(shù)進行了改良，使其更加人性化。以掛線療法為例，廣安門醫(yī)院李國棟教授團隊，量化掛線療法的長度，依據(jù)掛線勒割肌束收緊長度分為1/4、1/3、1/2，觀察患者術(shù)后Wexner評分及VAS評分，最后發(fā)現(xiàn)1/4及1/3對肛門功能保護較好，疼痛較輕，復(fù)發(fā)率低，是較理想的掛線方案［22］。南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院王業(yè)皇教授團隊，改良了掛線療法操作的技術(shù)，運用“鉛錘”式自鎖硅膠線治療高位復(fù)雜性肛瘺，對比傳統(tǒng)的橡皮筋掛線療法，“鉛錘”式自鎖硅膠線因柔軟的材料與能自行緊線的特點，對肛門的括約功能影響小，大幅度減輕了術(shù)后疼痛［23-24］。

2.8 其他手術(shù)方式 2006年，JOHNSON等［25］首次提出運用非真皮補片的肛瘺栓（anal fistula plug，AFP）來治療肛瘺，其原理是利用人工合成的膠原基質(zhì)或其他生物材料封閉瘺管內(nèi)口、提供組織向內(nèi)生長的支架。一般經(jīng)過6～12周的掛線引流后再行手術(shù)，用雙氧水結(jié)合瘺管刷清洗瘺管，再將肛瘺栓固定于瘺管，從而填塞整個瘺管及內(nèi)口［26］。由于對括約肌幾乎沒有傷害，故術(shù)后疼痛輕微。

3 不同手術(shù)方式術(shù)后疼痛比較

3.1 肛瘺切開術(shù)與肛瘺（瘺管）切除術(shù) 肛瘺切開術(shù)與肛瘺（瘺管）切除術(shù)是肛瘺最基本術(shù)式，臨床運用廣泛，查詢國內(nèi)外近期兩種手術(shù)方式的對比，檀建永等［27］對100例患者進行了上述兩種手術(shù)，對比兩種手術(shù)方式患者術(shù)后疼痛情況，發(fā)現(xiàn)二者術(shù)后疼痛（VAS評分）無差異，但對比術(shù)后恢復(fù)情況卻發(fā)現(xiàn)，肛瘺切開術(shù)后恢復(fù)時間明顯低于肛瘺（瘺管）切除術(shù)。蔡仲達等［28］運用同樣的方式治療患者120例，二者術(shù)后疼痛沒有明顯差異，但肛瘺切開術(shù)的遠期復(fù)發(fā)率高于肛瘺（瘺管）切除術(shù)。GANESAN等［29］團隊的一項試驗對比了肛瘺切開術(shù)與肛瘺（瘺管）切除術(shù)的療效，二者術(shù)后均有較嚴重的疼痛，但肛瘺切開術(shù)程度要輕于肛瘺（瘺管）切除術(shù)，并且恢復(fù)也較快，這可能與肛瘺（瘺管）切除術(shù)切除更多的括約肌有關(guān)。

3.2 切開掛線法與松弛掛線法 切開掛線法與松弛掛線法均為掛線療法，是處理高位肛瘺的主要術(shù)式。錢海華等［30］對比了切開掛線與松弛掛線（引流掛線）的療效，就疼痛而言，松弛掛線明顯優(yōu)于切開掛線。隨后錢海華等［31］對比了肛瘺切開掛線與松弛掛線對術(shù)后疼痛的影響，在術(shù)后4周的觀察中，松弛掛線僅在第2周出現(xiàn)中度疼痛，其余時間表現(xiàn)為輕度疼痛；而切開掛線第1周出現(xiàn)中度疼痛，第2周出現(xiàn)重度疼痛，總共4周的VAS評分均高于松弛掛線。筆者認為，松弛掛線疼痛輕微，原因是不用反復(fù)緊線，減少了對括約肌的刺激。值得注意的是，其治愈率卻低于切開掛線。

3.3 LIFT與切開掛線法 國內(nèi)對LIFT的報道較多，陳哲等［32］回顧性分析了北京普仁醫(yī)院與朝陽醫(yī)院收治的77例高位單純性肛瘺患者的臨床資料，分別采用了LIFT與切開掛線法，結(jié)果術(shù)后LIFT組僅表現(xiàn)為輕微疼痛或無痛且持續(xù)時間較短，切開掛線組多數(shù)表現(xiàn)為持續(xù)較長時間的中度及重度疼痛；張永剛等［33］觀察了來自于連云港市第一醫(yī)院與廣安門醫(yī)院共76例括約肌間瘺的患者，分別采用了LIFT與切開掛線法，結(jié)果VAS評分表明，在減輕術(shù)后創(chuàng)口疼痛方面，LIFT有明顯的優(yōu)越性。

3.4 LIFT與肛瘺（瘺管）切除術(shù) 王志剛等［34］分別對21例和41例括約肌間瘺患者，采用LIFT和肛瘺（瘺管）切除術(shù)治療，LIFT術(shù)后疼痛發(fā)生率及疼痛程度均低于肛瘺（瘺管）切除術(shù)，且6個月的隨訪滿意度高。若在緩解術(shù)后疼痛提高治療滿意度方面，LIFT更加適合。

3.5 VAAFT與肛瘺（瘺管）切除術(shù) RAHATE等［35］回顧性分析了近5年診治肛瘺的經(jīng)驗，對56例肛瘺患者行VAAFT，20例患者行傳統(tǒng)的肛瘺（瘺管）切除術(shù)，平均回訪周期為23個月，VAAFT術(shù)后疼痛包括其他并發(fā)癥發(fā)生率均很低，效果明顯優(yōu)于肛瘺（瘺管）切除術(shù)。但這樣的結(jié)果還需要更多臨床研究來證實。

3.6 肛瘺栓與ERAF VAN KOPEREN等［36］團隊在測試肛瘺栓與ERAF療效的一項多中心雙盲試驗中發(fā)現(xiàn)，雖然患者術(shù)后疼痛均很輕微，但是最后結(jié)果卻差強人意，肛瘺栓組的復(fù)發(fā)率高達71%，ERAF組的復(fù)發(fā)率也為52%。

3.7 肛瘺栓與切開掛線法 國外對肛瘺栓的報道很多，國內(nèi)也有部分開展。胡業(yè)曉等［26］回顧性分析了分別采用肛瘺栓與切開掛線法共48例高位肛瘺患者的情況。二者術(shù)后治愈情況無差異，但肛瘺栓術(shù)后疼痛遠低于切開掛線法。但不足之處是平均隨訪時間只有1個月，遠期療效還有待商榷。于錦利等［37］采用類似的方法評估肛瘺栓與傳統(tǒng)切開掛線法，證實肛瘺栓作為修復(fù)型手術(shù)的優(yōu)勢，即疼痛輕，恢復(fù)快。

4 討論

4.1 關(guān)于手術(shù)方式 手術(shù)是目前治愈肛瘺最有效的方法，肛瘺手術(shù)會對肛管產(chǎn)生損傷，繼而產(chǎn)生疼痛，這也是肛瘺術(shù)后疼痛難以避免的最重要的因素。所以減少手術(shù)對正常組織的損傷，是規(guī)避疼痛最有效的途徑。在現(xiàn)代微創(chuàng)理念的普及下，微創(chuàng)技術(shù)受到了醫(yī)生們的青睞，患者對微創(chuàng)手術(shù)接受度表現(xiàn)較好。以LIFT為例，主要通過封閉內(nèi)口，移除壞死組織，修復(fù)括約肌達到治療目的，最大限度地減少了對正常組織的損傷，有效緩解了術(shù)后疼痛的程度。其安全可行性與良好的短期及長期效果，受到了國內(nèi)外的一致好評，是肛瘺理想的術(shù)式。與微創(chuàng)手術(shù)相比，傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面較大，對括約肌損傷較多，疼痛較重。相比而言，似乎傳統(tǒng)手術(shù)并不占優(yōu)勢。但經(jīng)過新技術(shù)改良后的傳統(tǒng)手術(shù)，在術(shù)后疼痛方面也可以達到較理想的效果，可見傳統(tǒng)手術(shù)也可以微創(chuàng)化。

4.2 關(guān)于影響肛瘺術(shù)后疼痛的因素及應(yīng)對策略

4.2.1 生理解剖因素 肛門齒狀線以下受脊神經(jīng)支配，痛覺相當(dāng)敏感。肛瘺手術(shù)會破壞創(chuàng)緣局部原有靜脈、淋巴的循環(huán)通路，使得局部循環(huán)受阻，加之術(shù)中切、剪、割難以避免地損傷括約肌，造成術(shù)后括約肌痙攣，疼痛持續(xù)而又劇烈。術(shù)中嚴格按照解剖層次進行手術(shù)，對脊神經(jīng)控制的齒狀線以下的組織應(yīng)尤為注意，盡量避免損傷正常組織，對較大的創(chuàng)面進行修補，把手術(shù)對肛管的創(chuàng)傷降到最低。

4.2.2 心理因素 肛門是隱私部位，非常敏感，部分患者會對手術(shù)恐懼，產(chǎn)生緊張焦慮的情緒，易發(fā)生疼痛；術(shù)后排便刺激創(chuàng)口，產(chǎn)生撕裂樣疼痛，因疼痛懼怕排便，則造成惡性循環(huán)；在治療過程注意保護患者隱私，積極對患者進行心理疏導(dǎo)［38］，平復(fù)患者緊張焦慮的情緒，保持患者術(shù)后大便通暢。

4.2.3 護理因素 術(shù)后護理不當(dāng)，換藥不徹底造成創(chuàng)口感染、輔料過緊壓迫組織產(chǎn)生疼痛，處理時應(yīng)換藥徹底，輔料合適，動作輕柔，減少二次刺激。

4.2.4 麻醉及鎮(zhèn)痛因素 麻醉深度不夠，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用不當(dāng)，疼痛劇烈而持續(xù)。改進麻醉方式，選用聯(lián)合麻醉（如局麻聯(lián)合脊麻［39］，PCA麻醉［40］），預(yù)防性合理使用鎮(zhèn)痛藥物，提高患者滿意度。

5 結(jié)語

肛瘺術(shù)后疼痛是困擾醫(yī)生與患者的難題，極大程度地影響了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。不同術(shù)式對肛瘺術(shù)后疼痛的影響各不相同，應(yīng)客觀全面地對待。傳統(tǒng)手術(shù)一般切口大，損傷多，疼痛重，但經(jīng)過新技術(shù)改良后也可以達到很好的減痛效果，而其高治愈率、低復(fù)發(fā)率［41］，簡便的操作方式與低廉的醫(yī)療費用更能契合國人的心理。微創(chuàng)手術(shù)損傷小，疼痛輕，在疼痛方面有獨特的優(yōu)勢，是理想的肛瘺術(shù)式，值得推廣，但部分技術(shù)不成熟，復(fù)發(fā)率高，需謹慎對待。筆者認為，手術(shù)的目的是治愈疾病，手術(shù)方式是未來治愈疾病的一種手段。目前微創(chuàng)理念逐漸普及，微創(chuàng)化與無痛化是肛瘺手術(shù)未來發(fā)展方向，肛瘺手術(shù)的目的是治愈患者，減少患者疼痛，從而提高術(shù)后生活質(zhì)量。然而就術(shù)后疼痛而言，不成功的手術(shù)帶來的影響可能給患者造成更大的壓力，面對如此風(fēng)險，不管是傳統(tǒng)手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，均應(yīng)在注重愈合的情況下處理疼痛。疼痛是人的主觀感受，具有個體性，這也決定了微創(chuàng)化、無痛化、個體化、傳統(tǒng)與新技術(shù)相結(jié)合的治療方式才是肛瘺手術(shù)治療的發(fā)展方向。

本文文獻檢索策略：

以“肛瘺”“疼痛”“術(shù)后疼痛”“手術(shù)方式”“新進展”“新技術(shù)”為中文關(guān)鍵詞檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺，以“anal fistula”“pain”“operation”為英文關(guān)鍵詞檢索PubMed、Medline、Google Scholar，并對其中二次文獻再次進行檢索。再次以關(guān)鍵詞“LIFT”“ERAF”“FiLaCTM”“切開掛線”“肛瘺切除術(shù)”“anal fistulectomy”等進行相同方式的檢索，最后確定參考文獻。

作者貢獻：李磊進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文獻/資料收集，撰寫論文；樊文彬、康健進行文章的可行性分析，負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；顏桂林進行文獻/資料整理，論文的修訂；康健對文章整體負責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。