劉曉宇，趙婧宇，李兵，王留義

心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）是指急性癥狀發(fā)作后1 h內發(fā)生的以意識驟然喪失為特征、由心臟原因引起的自然死亡，死亡的時間與形式均在意料之外［1］。美國每年死于SCD的人數為23萬～35萬，危險因素調整年發(fā)病率為69/10萬，院外SCD生存率為6%［2-3］。SCD在歐洲的發(fā)病情況與美國相似［4］。我國SCD發(fā)病率為41.8/10萬［5］，雖低于美國和歐美國家，但由于我國人口基數大，每年發(fā)病人數可達54.4萬［6］，居全球首位，尤其是SCD患者的生存率低于1%［7］。

在歐美發(fā)達國家，SCD防治工作主要以全科醫(yī)生為主，社區(qū)管理為基礎。已有數據表明，最近20年，發(fā)達國家心血管疾病死亡率呈下降趨勢［8-9］。但是，我國隨著老齡化進程的加快及不健康生活方式等因素的持續(xù)影響，心血管疾病患病率及死亡率處于上升階段［10］，SCD發(fā)病率也呈上升趨勢［11］。近年來，我國大力推進全科醫(yī)學發(fā)展，逐步構建了以全科醫(yī)生為主導，社區(qū)為中心，綜合性醫(yī)院為依托的疾病防治體系［12］。SCD防治體系以危險因素的一級預防為主，高?；颊咴绨l(fā)現(xiàn)和急診患者早處理的二級預防為補充和加固，以及構建社區(qū)健康教育和患者管理的全面防線［13-14］。在SCD防治體系的每個環(huán)節(jié)，全科醫(yī)生發(fā)揮著獨特和不可替代的作用。

1 全科醫(yī)生是SCD預防和高風險人群識別中的“第一道防線”

SCD在人群、空間及時間的三間分布，為全科醫(yī)生進行人群分層、開展行為干預提供了流行病學依據。SCD人群發(fā)病風險隨年齡增長而升高，男性SCD發(fā)病率均高于女性，但隨著年齡增加，性別差異減小，可能與女性絕經期后冠心病患病率增加有關［15］；吸煙、過量飲酒、血脂異常、肥胖均會增加SCD的發(fā)病風險［16-17］，適量飲酒（每日飲酒2～6杯）和規(guī)律運動會降低SCD發(fā)病風險［18-19］，劇烈運動會增加SCD的發(fā)病風險，尤其是男性［20］。約80%的SCD患者發(fā)病地點位于家中［21］。季節(jié)和時間分布上，SCD在周一、5：00～9：00、冬季高發(fā)，尤其是溫度低于0 ℃時［22］。

SCD的預警疾病、預警癥狀及預警因子，是全科醫(yī)生進行疾病嚴重程度分層、開展專業(yè)醫(yī)療干預的臨床依據。多種心血管疾病是SCD的預警疾病，主要包括冠心病、心力衰竭、心肌梗死病史、心源性暈厥、肥厚型心肌病、長QT綜合征和Brugada綜合征等，均會增加SCD的發(fā)病風險［23］，冠心病占SCD病因的80%［24］。相關研究表明，各種心血管疾病導致SCD的最后通道90%以上為致命性心律失常，包括81.2%的快速心律失常和18.8%的緩慢心律失常［25］?？焖傩穆墒СＳ?/3的心室顫動和1/3的室性心動過速組成。除了心律失常，還有10%的SCD由心臟破裂、心包填塞、急性左心衰竭等原因引起［26］。SCD最常見的預警癥狀為胸痛和呼吸困難，約有一半的患者在SCD發(fā)生前4周有預警癥狀，80%的患者在SCD發(fā)生前至少1 h出現(xiàn)過預警癥狀［27-28］。不同心臟疾病的SCD風險因子有差異，對危險分層具體包含因素、各因素所占比重等具體問題尚無統(tǒng)一認識。有文獻報道，通過Framingham或SCORE風險評分系統(tǒng)評估，年齡、總膽固醇、低密度脂蛋白和糖尿病等缺血性心臟病預測因子能有效識別SCD風險［29］。此外，ARIC研究還篩選出血清鉀、血清清蛋白、高密度脂蛋白、腎小球濾過率和QTc間期等12個獨立危險因素，建立了SCD風險預測模型，可有效識別SCD風險［30］。在缺血性心臟病患者中，目前認為左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）是 SCD 唯一常用的有效預測因子。如果LVEF＜35%，可作為心肌梗死后猝死最重要的預測指標［31］。

在SCD預防和高風險人群識別中，全科醫(yī)生發(fā)揮著“第一道防線”的作用。綜合性醫(yī)院的?？漆t(yī)生常只為就診患者服務，以處理高度分化疾病為主，側重疾病的治療，而且常由于就診時間有限，無法對患者非特異的SCD預警癥狀有警覺性。而全科醫(yī)生作為健康的“守門人”，強調為患者提供連續(xù)性、整體性的服務。在對居民健康檔案的建立過程中，利用居民在社區(qū)健康體檢或因病就診時，通過病史采集、體格檢查、相關檢查盡可能全面了解患者基本情況，識別SCD危險因素，篩選SCD高危人群，并在其健康檔案中予以SCD的特殊標注。SCD的預警癥狀常不具有特異性，但有經驗的全科醫(yī)生對有特殊標注的高危人群發(fā)生的非特異的預警癥狀有著特殊的警覺性，可盡早提示患者就醫(yī)及做進一步的檢查。

2 全科醫(yī)生在SCD急診救治中的優(yōu)勢

及時有效的心肺復蘇（cardiopulmonary resuscitation，CPR）和自動體外除顫器（automated external defibrillator，AED）的使用是提高SCD生存率的關鍵。SCD發(fā)生時4 min內給予CPR，并于8 min內完成高級生命支持，患者生存率可達43%［32］，若4～6 min行CPR，生存率降低為17%，超過6 min，生存率僅為4%［33］。此外，除顫時間與患者生存密切相關，患者在1 min內接受電擊除顫，生存率達到90%，除顫時間每延誤1 min，生存率降低7%～10%［34-35］。有數據顯示，與非專業(yè)人員相比，全科醫(yī)生在急救現(xiàn)場進行及時、規(guī)范和有效的CRP等相應醫(yī)療處理，能及時緩解患者在心室顫動持續(xù)心搏出量為零的情況下，使有效救治時間延長，可提高生存率4倍［36］。80%的SCD發(fā)生在家中或社區(qū)等公共場所［1］，我國CRP的普及教育仍不理想，而全科醫(yī)生長期工作于社區(qū)基層醫(yī)療機構，是唯一能夠在數分鐘內到達現(xiàn)場開展救治的專業(yè)人員。全科醫(yī)生可利用自身的專業(yè)知識，迅速識別是否為SCD患者，并實施CPR、使用AED，同時啟動急救醫(yī)療服務系統(tǒng)。因此，在SCD急診救治中，全科醫(yī)生有極大的優(yōu)勢。

在SCD患者現(xiàn)場救治的同時，及時有效的轉診是提高患者生存率和生存質量的又一關鍵因素。全科醫(yī)生作為患者的首診醫(yī)生，可通過綠色轉診通道對患者施行高級救治。目前，全科醫(yī)生所在的基層醫(yī)療服務機構正積極建設或已經建成與所在區(qū)域的上級醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體格局、分診服務體系，暢通雙向轉診渠道，使有轉診需要的SCD高?；颊呒皶r得到所需的醫(yī)療服務，為轉診工作提供便利，有利于實現(xiàn)就診者的合理分流，提高醫(yī)療資源的分配利用。

3 全科醫(yī)生在SCD社區(qū)健康教育中的“輻射”作用

健康教育是保證初級醫(yī)療保健運行的第一要素。SCD的健康教育不僅向SCD高?；颊咂占癝CD病因和危險因素，而且針對SCD高?；颊呒捌浼覍伲M行有關CPR、家用急救設備使用及掌握正確啟動應急反應系統(tǒng)（撥打120電話或院內急救流程）的宣教及培訓，早期識別SCD前兆癥狀，提高救治的可能性。在進行SCD急救宣教中，可采用情景模擬，使患者及家屬親自體驗，提高其學習熱情，切身感受SCD健康教育的重要性。

此外，植入性器械的健康教育是SCD健康教育中另一重要內容。植入心臟轉復除顫器（implantable cardioverterdefibrillator，ICD）是目前預防SCD的最有效方法［37］。資料表明，ICD的植入可降低31%的患者猝死［38］。美國每年植入ICD的數量約為20萬，而我國僅為4 000例左右［10］，公眾對ICD預防SCD的認知有待提高［39］。因此，全科醫(yī)生是社區(qū)中普及如何實施CPR和有效植入ICD等相關知識的最佳專業(yè)人選，可以點帶面呈“輻射狀”提高居民對SCD的整體認知水平。

4 全科醫(yī)生對SCD患者的社區(qū)綜合管理

隨著SCD救治成功率的提高，SCD幸存患者逐漸增多，對其管理不僅需要心血管?？?、急診重癥等相關科室的積極診治，更需要建立全科醫(yī)生有效參與的社區(qū)綜合管理。SCD患者的綜合管理不僅需要全科醫(yī)生針對患者健康狀況進行咨詢、干預，與患者建立長期、穩(wěn)定、和諧、連續(xù)的聯(lián)系，而且需要全科醫(yī)生指導患者家庭成員共同參與SCD患者的管理過程，提高患者的自我管理意識及其生活質量。SCD社區(qū)綜合管理可包括：基礎疾病的管理；危險因素的預防與控制；日常用藥指導、依從性管理；心臟植入器械的常規(guī)管理；心理疏導；心臟康復指導；臨終關懷及器官捐贈指導等內容。

5 總結

在SCD防治體系中，全科醫(yī)生可通過對社區(qū)人群健康檔案的建立，全面識別SCD病因，篩選SCD高風險人群，開展社區(qū)有關的SCD健康教育工作，提高居民SCD預防意識，普及CPR、AED使用等搶救知識和ICD預防知識，并在急診事件中，做好SCD患者的初步救治及轉診，將預防和治療相結合。隨著醫(yī)療改革制度的不斷深入，分級診療制度的推行，我國疾病管理逐漸向社區(qū)轉移，全科醫(yī)生在SCD的防治中會發(fā)揮越來越不可替代的作用。

本文文獻檢索策略：

檢索數據庫包括萬方數據知識服務平臺、中國知網、PubMed等。中文檢索詞為“心臟性猝死/心源性猝死/猝死”“預防”“流行病學”“轉診”“防控體系”； 英 文 檢 索 詞 為“sudden cardiac death”“SCD”“epidemiology”“general practioner”“family doctor”“prevention”“control”。語種限定為中文和英文。排除全科醫(yī)生與SCD防治無關的文章。

作者貢獻：劉曉宇進行文章的構思與設計，論文撰寫，對文章整體負責；趙婧宇進行資料收集、整理；李兵進行論文的修訂；王留義進行研究的可行性分析，文章的質量控制及審校，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。