金鎮(zhèn)雄 舒冰,4,5 王乾 施杞,4,5 王擁軍,4,5 唐德志,4,5*

1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032 2.上海中醫(yī)藥大學脊柱病研究所，上海 200032 3.筋骨理論與治法教育部重點實驗室，上海 200032 4.石筱山傷科學術(shù)研究中心，上海200032 5.施杞名中醫(yī)工作室，上海200032

骨質(zhì)疏松性骨折(osteoporotic fracture)多發(fā)生于老年患者中，其原因是多方面的，骨質(zhì)疏松癥和跌倒是重要的危險因素，且容易發(fā)生并發(fā)癥[1]。目前對于骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)證候分型研究相對較少，且尚未形成統(tǒng)一的辨證分型標準。本課題組以名中醫(yī)施杞教授為學術(shù)帶頭人，傳承上海石氏傷科流派，常年致力于傷骨及骨退行性疾病的防治[2]。現(xiàn)基于施杞教授多年來的臨床經(jīng)驗，結(jié)合諸醫(yī)家的分期及分型，對骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)證候分型作一淺析，為今后國內(nèi)外臨床醫(yī)生在骨折辨證分型治療方面提供借鑒。

1 三期分型

1.1 骨折初期

骨折后1～2周，骨斷筋傷，血離經(jīng)脈，瘀積不散，經(jīng)絡受阻，氣血凝滯，故宜活血化瘀，消腫止痛為主，內(nèi)服湯藥和外用藥物并用[3]，可選用新傷續(xù)骨湯[2]、桃紅四物湯[4]等，外用消瘀止痛膏[4]。如損傷較重，瘀血過多，應防止其瘀血流注臟腑而出現(xiàn)昏沉不醒等癥狀。骨痂形成發(fā)方面，此期對應血腫機化期[6]，又稱炎癥期，骨折后，因骨折本身及臨近軟組織的血管破裂出血，在骨折部位形成血腫，血腫于傷后6～8 h開始凝結(jié)成血塊。膠原纖維還可發(fā)生鈣鹽沉積，最終形成骨組織，在此階段，前列腺素釋放明顯增加，是強有力的骨吸收劑[8-9]。

1.2 骨折中期

骨折后3～6周，腫脹漸消，疼痛減輕，血瘀未盡，骨尚未連接，故治宜接骨續(xù)筋為主，內(nèi)服可選用續(xù)骨活血湯[4]，結(jié)合外用接骨續(xù)筋膏等治療[5]。指導患者進行一些不負重的功能鍛煉[10]。骨痂形成方面，此期對應原始骨痂形成期[6]，又稱軟骨痂期，在臨床上相當于出現(xiàn)纖維或軟骨組織愈合的時間，組織學上以毛細血管長入骨痂和出現(xiàn)軟骨母細胞為特征[11]。斷端重復微動對軟骨痂形成是重要力學刺激，臨床上腫塊及疼痛明顯減輕，斷端活動消失[12]。

1.3 骨折后期

骨折后7～12周，雖有骨痂生成，但仍氣血不足，治宜強筋健骨，補氣養(yǎng)血，益肝脾腎為主。內(nèi)服可選用生血補髓湯[12]，舒筋活血湯[4]，壯筋養(yǎng)血湯[2]等，外用堅骨壯筋膏[5]。并且醫(yī)護人員應指導患者進行主動功能鍛煉[10]。骨痂形成發(fā)方面，此期對應骨痂改造塑形期[10]，也稱硬骨痂期，軟骨痂進一步骨化轉(zhuǎn)變?yōu)槌跫壦少|(zhì)骨和交織骨。成骨細胞可合成膠原、蛋白多糖和糖蛋白，構(gòu)成骨的有機成分，溶膠原在細胞外經(jīng)原膠原逐步聚合在膠原纖維，形成Ⅰ型膠原，成骨細胞被本身分泌的有機質(zhì)包埋后變?yōu)楣羌毎?，骨基質(zhì)逐步被鈣化后即變?yōu)閳杂驳墓切怨丘?，成骨細胞分泌Ⅱ型膠原蛋白[13]。

2 骨折的辨證分型

2.1 氣滯血瘀

傷肢腫脹，劇烈刺痛，瘀斑，拒按，舌質(zhì)暗紅，舌下絡脈瘀阻，苔薄白，脈弦緊。治法：活血化瘀，行氣導滯。方用桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減[14-16]。臨床應用方面，張瑜等[17]在老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折術(shù)后應用桃紅四物湯治療，發(fā)現(xiàn)不僅減輕患者疼痛，并且可增加骨鈣量,減輕炎癥反應。此外，周鈺健等[18]在臨床上利用桃紅四物湯聯(lián)合中醫(yī)定向透藥治療骨質(zhì)疏松性骨折，發(fā)現(xiàn)可明顯減輕患者疼痛癥狀,具有較好的臨床療效。

2.2 熱毒熾盛

傷肢紅腫，高熱，觸痛，煩躁不安，傷口疼痛較明顯，拒按，大便秘結(jié)，舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。治法：清熱解毒，活血涼血。方用五味消毒飲加桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減[14, 16, 19]。臨床應用上，在老年新鮮股骨頸骨折患者中使用桃紅四物湯合五味消毒飲聯(lián)合半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)效果顯著，可有效縮短臥床時間、降低術(shù)后并發(fā)癥[20]。

2.3 氣虛血瘀

傷肢腫脹不明顯，刺痛拒按，少氣懶言，氣短息弱，神疲乏力，多伴貧血，舌淡暗，苔白膩，脈弦細。治法：益氣散瘀，活血生肌。方用補陽還五湯 (《醫(yī)林改錯》)加減[14, 16],或選用化瘀補腎方(《石氏傷科施杞臨證經(jīng)驗集萃》)加減。臨床應用上，醫(yī)者利用補陽還五湯聯(lián)合溫針灸治療能夠有效改善骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后殘留痛，促進患椎功能恢復，且具有安全性較高的特點[14, 16]。

2.4 脾腎陽虛

傷肢隱隱作痛，腰背冷痛，下肢痿弱，肌肉枯萎瘦削，神疲乏力，面色淡白，少氣懶言，或有頭昏目眩，自汗，心悸失眠，舌黯紅，苔薄白，脈細弱。治法：健脾補腎, 壯骨生髓。方劑:右歸丸合理中丸 (《景岳全書》)加減[2, 23]，或選用溫腎通痹方(《石氏傷科施杞臨證經(jīng)驗集萃》)加減。臨床應用上，有研究表明[24]右歸丸聯(lián)合降鈣素可增加患者骨密度，改善腰背部疼痛及日常生活能力，提高患者愈合質(zhì)量，有效降低椎體再次骨折發(fā)生率。此外，服用右歸丸對骨質(zhì)疏松性骨折術(shù)后恢復有益，可減輕骨折患者術(shù)后的疼痛，改善骨代謝，增強骨密度，促進患者脊柱功能的恢復[25]。

2.5 肝腎陰虛

傷肢隱隱作痛，面色潮紅，咽干口燥，腰酸腿軟，健忘耳鳴，頭昏目眩，四肢無力，失眠多夢，大便干結(jié)，小便頻數(shù)，舌紅少苔，脈弦數(shù)。治法：滋補肝腎, 壯骨生髓。方劑:左歸丸 (《景岳全書》)加減[2, 23]，或選用益腎通痹方(《石氏傷科施杞臨證經(jīng)驗集萃》)加減。臨床應用上，研究[26]表明左歸丸加減對PKP術(shù)后患者緩解術(shù)后疼痛、提高骨密度、降低堿性磷酸酶水平、提高總體療效、預防再骨折發(fā)生上效果明顯，且此治療方法無創(chuàng)傷、安全性高。并且左歸丸聯(lián)合唑來膦酸在PKP術(shù)后具有較好的抗骨質(zhì)疏松的臨床療效，能明顯降低患者腰背部的疼痛，改善患者腰部功能障礙，提高骨密度水平，降低椎體骨折的再發(fā)生率，療效確切[27]。

2.6 處方加減

基于施杞教授多年來的臨床經(jīng)驗，在各證型的原方基礎上可進一步加減化裁。若脾胃不和，納谷不馨，腹部脹滿，大便溏薄，方用香砂六君子湯(人參3 g，白術(shù)6 g，茯苓6 g，甘草2 g，陳皮2.5 g，半夏3 g，砂仁2.5 g，木香2 g)加減，以健脾益氣，調(diào)血養(yǎng)血；若睡眠欠佳，方用酸棗仁湯(酸棗仁15 g、甘草3 g，知母、茯苓、川芎各6 g)或交泰丸(黃連18 g、肉桂3 g)加減，以養(yǎng)血安神，清熱除煩；若小便較多，方用縮泉丸(烏藥8 g、益智仁10 g)加減，以溫腎祛寒，固縮小便；若男性伴有慢性前列腺炎，小便淋漓不盡，澀痛等，方用五子衍宗丸(枸杞子10 g、菟絲子10 g、覆盆子5 g、五味子3 g、車前子5 g)加海金沙6 g、車前草9 g、石見穿15 g、穿山甲3 g (研粉)，以利尿通淋。

3 討論

辨證論治，是運用中醫(yī)理論辨證分析相關(guān)疾病的資料以確定證候[28]。中醫(yī)界對同一疾病的證候及其相關(guān)問題一直是百家爭鳴，臨床實踐尤其在各專科疾病的辨證論治及診療方面，面臨著證型無法統(tǒng)一的困惑。中醫(yī)骨傷科的相關(guān)疾病中也同樣存在著辨證論治特異性差、證名不規(guī)范等問題[29]。為了學科理論的發(fā)展與日后臨床實踐的進步，筆者將歷代醫(yī)家對中醫(yī)骨傷科常見骨質(zhì)疏松性骨折的臨床辨證分型加以總結(jié)與歸納。中醫(yī)古代文獻中雖無骨折相關(guān)記載，但我國現(xiàn)存最早的骨傷科專著-唐代藺道人所著的《仙授理傷續(xù)斷秘方》曰：“一、煎水洗；二、相度損處；三、拔伸；四、或用力收入骨；五、捺正；六、用黑龍散通；七、用風流散填瘡；八、夾縛；九、服藥；十、再洗；十一、再用黑龍散通；十二、或再用風流散填瘡口；十三、再夾縛；十四、仍用前服藥治之”[30]。簡練而高度概括了骨斷筋傷等骨科疾患的手法正骨、夾縛固定、功能鍛煉、藥物治療四大原則，并根據(jù)損傷輕重緩急，分步治傷，其所用內(nèi)服丸散湯劑、外敷膏藥, 為后世中醫(yī)骨傷科的發(fā)展奠定了基礎[31-32]。

目前對于骨折的中醫(yī)證候分型研究尚未形成統(tǒng)一的標準。李希文等[14]將其分為氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、積瘀化熱證、氣血兩虛證、肝腎陰虛證五型；田宇[15]分為氣滯血瘀、氣血不和、肝腎不足兼氣血兩虛三型；謝慶祥等[16]根據(jù)患者的舌脈體征，將尚未出現(xiàn)傷口感染的患者分為氣滯血瘀、熱毒熾盛兩型，出現(xiàn)傷口感染的患者分為瘀毒內(nèi)蘊、氣虛血瘀兩型；方茝芷等[19]分為腎虛血弱、瘀血痹阻、濕瘀互阻三型；姜群群等[23]從腎論治骨質(zhì)疏松性骨折，分肝腎陰虛、脾腎陽虛、脾腎兩虛兼血瘀三型；李躍華[33]分為腎虛型、脾腎兩虛血瘀型、脾腎兩虛型；黃勇[34]分為氣滯血瘀、腎陽虧虛、腎陰虧虛、肝腎氣血俱虛四型。對于目前報道的關(guān)于骨折的中藥療法，學者們多以補腎、活血為基本法則，輔以健脾、養(yǎng)肝等治療法則。三期辨證論治乃中醫(yī)傷科醫(yī)者最常用辨證治療的方法[35-36]，三期分型和辨證分型均源自整體觀，整體觀包括對全身狀態(tài)綜合評價的整體觀及骨折形態(tài)判斷的局部整體觀。全身的整體觀是對患者的全身狀態(tài)的評價，局部狀態(tài)的評價是通過局部檢查判斷分析局部骨骼與肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定相關(guān)性。

從中醫(yī)經(jīng)典的“腎藏精”理論出發(fā)，繼承石氏傷科理論特色，治療骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折是骨質(zhì)疏松癥最嚴重并發(fā)癥之一。本團隊通過社區(qū)隊列研究，對社區(qū)217例骨質(zhì)疏松癥患者進行關(guān)聯(lián)性分析，發(fā)現(xiàn)其中脾腎陽虛者居高，約占總調(diào)查人數(shù)的27.65 %，其次為肝腎陰虛型約29.95 %、氣滯血瘀型約17.97 %；其中女性骨量減少患者與肝腎陰虛、脾腎陽虛證型關(guān)聯(lián)性強，而男性與氣滯血瘀證型關(guān)聯(lián)性中等[37]。并且通過近五年來中醫(yī)體質(zhì)類型與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)性研究的發(fā)現(xiàn)，氣虛型、陽虛型、陰虛型以及血瘀型體質(zhì)是骨質(zhì)疏松患者的主要體質(zhì)類型，這也與辨證分型相一致[38]。結(jié)合本團隊對上海市社區(qū)骨質(zhì)疏松癥患者中醫(yī)體質(zhì)類型與骨代謝指標的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松患者以陽虛質(zhì)較多，且骨質(zhì)疏松患者陽虛質(zhì)與血清肌酐水平相關(guān)[39]。希望本文能為未來中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松性骨折提供一定的參考價值，但目前的文獻仍然缺乏多種相關(guān)因素的研究，有待日后進一步提高。

4 展望

對骨質(zhì)疏松性骨折的中醫(yī)辨證，總結(jié)出證候分型要以“三期五證”為基點出發(fā)，“三期”指初、中、后期，“五證”指氣滯血瘀、熱毒熾盛、氣虛血瘀、脾腎陽虛、肝腎陰虛證，每一證型所對應的用藥桃紅四物湯、五味消毒飲、補陽還五湯、右歸丸、左歸丸均已在臨床研究中獲得認可，值得臨床推廣應用。上海名老中醫(yī)施杞教授通過多年臨床經(jīng)驗，強調(diào)治療骨折時，應在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論與經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合現(xiàn)代自然科學(如生物力學和放射學等)，貫徹筋骨并重、體內(nèi)外兼顧、醫(yī)護與患者相互配合的治則。辨證分析骨折治療中多個方面之間的關(guān)系，在不妨礙肢體運動的情況下固定骨折，以便減少骨折斷端對局部組織的損傷，整體地促進氣血循環(huán)與增強其新陳代謝，使骨折斷端愈合與其功能恢復并進。