李晴晴,王明明

(南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京210023)

小兒泄瀉為兒科常見病,臨床以大便次數(shù)增多、糞質稀薄或如水樣為主要表現(xiàn),可伴發(fā)熱、惡心、嘔吐及食欲下降等癥狀[1]。根據流行病學統(tǒng)計,該病多發(fā)于3歲以下小兒,在兒科疾病中,該病的發(fā)病率僅次于急性呼吸道感染,是兒科重點防治疾病之一。該病一年四季均可發(fā)生,但以夏秋季節(jié)發(fā)病率較高,秋冬季節(jié)發(fā)生的泄瀉易引起流行,若治療不及時,病情可迅速發(fā)展,導致傷陰或傷陽的變證。西醫(yī)治療小兒泄瀉效果并不理想,加之西藥有諸多不良反應,使家長愈加青睞中醫(yī)治療。本文查閱相關資料論述中醫(yī)藥治療小兒泄瀉的概況,以供臨床參考,現(xiàn)綜述如下。

1 病因病機

《脾胃論》曰：“水谷之寒熱,感則害人六腑。”《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也,留而不去,傳舍于腸胃,多寒則腸鳴飧泄,食不化,多熱則溏如糜?！薄队子准伞ば篂a論治》亦言：“夫泄瀉之本,無不由于脾胃?！敝赋鲂篂a的根本原因在于脾胃功能失調。脾胃為后天之本,氣血生化之源,因小兒五臟六腑成而未全、全而未壯,若飲食失節(jié),寒溫不調,則導致脾胃損傷,飲食水谷不能正常化生精華之氣,則水反為濕,谷反為滯,精微不布,清濁不分,乃致合污而下,而發(fā)泄瀉。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,肌膚薄弱,冷暖不知自調,易為外邪侵襲而發(fā)病。外感風、寒、暑、濕、熱邪均可致瀉,這些外邪常與濕邪相合而致瀉,故有“無濕不成瀉”“濕多成五瀉”之說。濕邪是發(fā)生小兒泄瀉的必要因素,其既可來自外感邪氣,又可來源于小兒素體脾胃虛弱或貪涼飲食生冷等導致的內生濕邪[2]。飲食積滯所致的傷食瀉亦為常見,如《素問·痹論》所言：“飲食自倍,腸胃乃傷?！眰碁a既可單獨發(fā)生,亦常兼見于其他泄瀉證候中。王熙國[3]認為小兒泄瀉多因脾胃嬌弱,飲食積滯于腸胃,阻礙氣機,氣滯中生,升降失常;傷食導致脾失健運,不能為胃行其津液,津液輸布障礙則聚而成濕,濕邪內停;氣滯濕阻,聚而成濁,繼而釀熱傷絡,使泄瀉加重或變生他證。明·萬全認為小兒“脾常不足”“水谷之寒熱傷人也,感則脾先受之”。小兒生機旺盛,發(fā)育迅速,且臟腑功能未完善,脾胃負擔較成年人重,加之飲食不知自節(jié)或父母喂養(yǎng)不當,因此小兒脾胃功能易于紊亂,影響其正常的運化功能,導致清濁不分、升降失常而見泄瀉。臨床中亦有因長期使用抗生素,影響患兒脾胃運化功能,從而導致泄瀉發(fā)生[4]。由于抗生素性寒涼,不宜久服,久服則會損傷脾胃之陽,影響其正常生理功能而致泄瀉。

2 辨證論治

關于該病的分型,現(xiàn)代臨床通常分為傷食瀉、風寒瀉、濕熱瀉、脾虛瀉、脾腎陽虛瀉及遷延不愈導致的氣陰兩傷證及陰竭陽脫證7種類型[5]。泄瀉的治療以運脾化濕為基本法則。實證以祛邪為主,根據不同的證型分別以消食導滯、祛風散寒、清熱利濕法治療。虛證以扶正為主,分別以健脾益氣、補脾溫腎法治療。泄瀉變證,分別以益氣養(yǎng)陰、酸甘斂陰、護陰回陽、救逆固脫法治療。丁銀萍等[6]認為根據小兒大便之顏色質地變化辨別疾病之陰陽,可以把握病證的寒熱虛實,為臨床治療提供依據。若小兒大便泡沫較多,色淡黃或黃綠,糞質稀薄且不臭,腹痛腸鳴,或伴表證,此為風寒泄瀉,治以疏風散寒、化濕止瀉,常用藿香正氣散加減治療;若見便色深黃而臭,或夾少許黏液,腹部時感疼痛,口渴,小便短赤,舌苔黃膩,此為濕熱泄瀉,治以清利濕熱,常用葛根芩連湯加減治療;若見大便如敗卵腐穢,夾有白色乳塊或未消化食物,伴噯氣酸腐,脘腹脹滿作痛,痛則欲瀉,瀉后痛減,此為傷食瀉,治以消食導滯,多以保和丸加減治療;如食后作瀉,便質稀溏,色淡黃不臭,面色萎黃,神疲倦怠,肌肉消瘦,舌淡苔白,且常反復,此為脾虛泄瀉,治以健脾益氣,常以參苓白術散加減治療;若久瀉不止,小便澄澈清冷,完谷不化,伴形寒肢冷,面色白無華,精神萎靡,舌淡苔白,脈細弱,此為久瀉及腎之脾腎陽虛證,治當溫補脾腎、固澀止瀉,常以四神丸加減治療。小兒脾常不足,感受外邪及內傷乳食均可導致脾胃功能失調而發(fā)生泄瀉,該病一般經及時對癥治療后,預后良好。

3 中醫(yī)內治法

中醫(yī)內治法主要是通過口服中藥煎劑治療小兒泄瀉,臨床常根據患兒的癥狀、體征進行辨證施治,從而縮短病程,減少患兒痛苦。文仲渝從健脾運脾和淡滲利濕兩個方面入手治療小兒泄瀉,用自擬止瀉方隨證加減,方以茯苓、薏苡仁、山藥、麩炒白術益氣健脾,配以蒼術燥濕運脾,脾氣健運,升清降濁功能得以恢復,則水濕乃化,中焦水氣得以轉輸,使?jié)裥皬娜狗窒?可取得滿意的臨床療效[7]。鄭仲啟教授以半夏瀉心湯加減治療寒熱錯雜類小兒泄瀉,治以清化濕熱、健運脾胃,臨床效果顯著[8]。梁姍姍等[9]研究認為脾虛濕盛是小兒泄瀉發(fā)生的關鍵,小兒過食或偏食均可傷及脾胃而成泄瀉,治以健脾滲濕止瀉為主,創(chuàng)立三白湯(以麩炒白術、白屈菜、白芍為主,配以健脾化濕之品),并隨證加減,對于脾虛久瀉患兒療效頗佳。夏秋之交,小兒易得滑瀉證。張錫純認為“小兒少陽之體,不堪暑熱,恒喜食涼飲冷以解暑,飲食失宜,遂多泄瀉”,常以薯蕷粥治療小兒滑瀉,因山藥滋真陰,可脾腎雙補,在上能清,在下能固,可利小便而止大便。顏姝[10]運用自擬止瀉運脾湯加減治療小兒泄瀉130例,總有效率為98.46%。王倩等[11]對七味白術散加減治療小兒脾虛泄瀉療效進行Meta分析,結果顯示：在治療小兒脾虛泄瀉方面,與單純常規(guī)西藥治療相比,七味白術散具有更好的臨床療效。由此可見,中醫(yī)內治法在治療小兒泄瀉方面有顯著療效,尤其治療脾虛久瀉,中醫(yī)內治法具有重要的作用。

4 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法是通過特定方法作用于患兒體表特定部位,以促進臟腑氣血循行,增強臟腑調節(jié)功能,平衡臟腑陰陽,從而恢復脾胃正常的運化和升清降濁的功能,脾運健則泄瀉自止。小兒臟氣清靈,隨撥隨應,對外治法極為敏感,且簡便易行,療效顯著。外治法主要包括中藥外用、小兒針灸及推拿等療法。中藥外用包括中藥灌腸、足浴、穴位貼敷等方法。

全香美[12]采用葛根芩連湯保留灌腸法治療小兒濕熱瀉,對照組予以布拉氏酵母散口服,脫水嚴重者予以補液,結果表明治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。袁錦林[13]將64例泄瀉患兒隨機平均分為試驗組和對照組,試驗組選擇穴位貼敷治療(藥物組成及比例：3份蒼術,2份苦參,1份黃連,共粉碎為細末,取適量藥粉加1 g食醋,調為藥餅,貼敷于神闕穴,每次20 h,每日換藥1次,3 d為1個療程),對照組給予常規(guī)治療,結果顯示：試驗組治療有效率為94.6%,對照組治療有效率為77.8%。于吉聰[14]選取120例泄瀉患兒作為研究對象,對照組予以常規(guī)治療,觀察組予以中醫(yī)辨證穴位貼敷(將木香10 g、白胡椒40 g、吳茱萸50 g、肉桂10 g共研細末,調成糊狀,制成直徑為3 cm的藥丸,于天樞、中脘、神闕進行貼敷),每日貼敷1次,每次4～6 h,3 d為1個療程,治療后,觀察組總有效率為95.00%,優(yōu)于對照組的81.67%(P＜0.05),表明穴位貼敷可縮短病程,促進患兒康復。

推拿療法在古代稱為按摩,因其不用針刺而能起類似針刺的治療效果,故說“以指代針”,適用于治療小兒病證。由于小兒各方面的生理功能尚未發(fā)育完善,服用藥物容易影響胃腸的消化吸收,針刺治療又會損傷皮膚,故多采用推拿治療。歷代醫(yī)家對小兒推拿論述頗多,清·張振鋆在《厘正按摩要術》指出：“由脾土起,經艮、坎、乾三宮邊過,至腎水止為運土入水,治泄瀉?！鼻濉ゑ樔琮堅凇队卓仆颇妹貢费裕骸叭槭硞?則為泄瀉,吐瀉既久,則成慢驚?！薄叭嗄毤褒斘膊⒉疗吖?jié)骨,此治瀉痢水瀉神效。”可見小兒推拿治療泄瀉由來已久,因其簡便易行,患兒及家長易于接受,故亦廣泛應用于現(xiàn)代臨床。謝文娟等[15]采用湘西劉氏小兒推拿治療3～8個月嬰兒(觀察組)腹瀉,對照組予以蒙脫石散及口服補液鹽治療,治療后,觀察組總有效率、痊愈率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。梁文秀[16]運用小兒推拿結合半刺法治療48例腹瀉患兒,選用補脾、運內八卦、分陰陽、推三關、逆時針摩腹、推上七節(jié)、揉龜尾等推拿手法,并隨癥加減;天樞、會陽、足三里等穴位半刺,以升清降濁,理腸止瀉,治療3～5 d為1個療程,總有效率為97.7%。王芳[17]采用中醫(yī)外治法綜合治療40例泄瀉患兒,治療組先采用三字經流派推拿手法揉外勞宮5 min,清補大腸10 min,清補脾10 min,補脾5 min;繼用多功能艾灸儀灸療神闕、雙側天樞,溫度40℃,治療時間30 min;后予以腹瀉貼貼于神闕,4～6 h后取下;對照組予以布拉氏酵母菌散口服,脫水嚴重者予以液體療法,結果顯示：治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

5 小結

泄瀉是小兒常見的疾病之一,急性泄瀉的病因復雜,若失治誤治,調護失當,則致久瀉,而泄瀉遷延不愈會導致營養(yǎng)不良,影響小兒正常生長發(fā)育。目前西醫(yī)主要以抗感染、補液及止瀉等對癥治療為主,療效因人而異。對于久瀉及頑固性腹瀉,仍缺乏有效的治療方法。且小兒服藥困難,依從性差,畏懼輸液及口服藥物,對于該類患兒,中醫(yī)外治法具有一定優(yōu)勢,且家長及患兒易于接受。此外,還要配合飲食調護,錯誤的喂養(yǎng)理念會導致小兒積食、傷食瀉的發(fā)生。正如古人所言：“若要小兒安,三分饑與寒。”患兒生病期間的飲食調理尤為重要,宜以清淡易消化飲食為主。中醫(yī)藥治療小兒泄瀉注重從小兒生理、病理特點出發(fā),整體調理臟腑功能,調動患兒自身正氣,促進機體康復,達到最佳的治療及預后效果。