陶心怡,楊繼兵

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 南京210029)

過敏性咳嗽又稱為變應(yīng)性咳嗽,是一種特殊類型的慢性咳嗽[1]。此類患者使用抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為支氣管哮喘、變應(yīng)性鼻炎或嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎,故將此類咳嗽定義為過敏性咳嗽[2]。過敏性咳嗽至今尚無公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),有專家認(rèn)為其主要表現(xiàn)為陣發(fā)性刺激性干咳,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴有咽喉發(fā)癢[2]。近年來,由于工業(yè)化的迅速發(fā)展、環(huán)境的日益惡化,過敏性咳嗽的發(fā)病率在我國有上升趨勢,有研究表明,過敏性咳嗽占慢性咳嗽總?cè)藬?shù)的13.2%[3]。

過敏性咳嗽屬于中醫(yī)“咳嗽”范疇。鄧敏紅[4]從益氣固本、散風(fēng)祛濕的角度治療過敏性咳嗽,降低了不良反應(yīng)的發(fā)生率。劉延青等[5]認(rèn)為過敏性咳嗽主要是寒飲伏痰伏肺,宜用溫藥和之。朱佳認(rèn)為過敏性咳嗽屬于中醫(yī)“風(fēng)咳”范疇,病位初在肺,涉及肝、脾,久則及腎,治療以祛風(fēng)宣肺、補(bǔ)肺固表為主[6]。陸孝成[7]認(rèn)為過敏性咳嗽應(yīng)從“風(fēng)”論治,治當(dāng)疏風(fēng)袪邪,止咳解痙。劉乾生等[8]認(rèn)為伏痰遇感引觸,痰氣交阻,壅塞氣道,氣機(jī)升降不利,肺氣宣降失常而致咳嗽。楊繼兵,主任中醫(yī)師,從事臨床工作20余年,擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合診治呼吸系統(tǒng)常見病及部分疑難疾病,如慢性咳嗽、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、慢性阻塞性肺疾病、間質(zhì)性肺病、肺癌等。楊繼兵老師對先賢名方經(jīng)驗進(jìn)行了深入研究,并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗,從“風(fēng)”及“燥”的角度論治過敏性咳嗽,臨床療效顯著。

1 “風(fēng)”“燥”與過敏性咳嗽的關(guān)系

1.1 古代醫(yī)家對咳嗽的認(rèn)識 古代醫(yī)籍中并沒有提到過敏性咳嗽,只有對咳嗽的闡述?！端貑枴た日摗吩疲骸拔迮K六腑皆令人咳,非獨肺也?！盵9]故而張景岳在治療上從肺、脾、腎入手,“咳嗽煩冤者,是腎氣之逆也,蓋五臟之精皆藏于腎,故凡治勞損咳嗽,必當(dāng)以壯水滋陰為主,庶肺氣得充,嗽可漸愈”[10]。朱丹溪則注重一日之中咳嗽的時間,提出：“上半日多嗽者,此屬胃中有火,用貝母、石膏降胃火;午后嗽宜五味子、五倍子斂而降之;五更嗽者,此胃中有食積,至此時,火氣流入肺,以知母、地骨皮降肺火?！盵11]《禮記·月令》最早記載了“風(fēng)咳”?！逗娱g六書·咳嗽論》云：“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣,皆令人咳,風(fēng)為六淫之首,其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體,故咳嗽常以風(fēng)邪為先導(dǎo)?！盵12]《諸病源候論》將“風(fēng)咳”列為諸咳之首[13],而沈金鰲在《雜病源流犀燭》中將咳嗽分為風(fēng)、寒、熱、濕、勞、郁、食積、酒、氣、痰、干、血、久、火、夜、天行16種[14]。由于風(fēng)具燥性,故古代醫(yī)醫(yī)籍論述外感病,往往只言風(fēng),不言燥,如《難經(jīng)·四十九難》曰：“有中風(fēng),有傷暑,有飲食勞倦,有傷寒,有中濕,此之訓(xùn)五邪。”[15]這些均提示風(fēng)邪在咳嗽病因中占有重要地位,而肺、脾、肝、腎及咳嗽發(fā)病時辰均是咳嗽病機(jī)關(guān)鍵。

1.2 “風(fēng)”與“燥”的關(guān)系 古人將“風(fēng)”分為外風(fēng)及內(nèi)風(fēng),內(nèi)風(fēng)主要是脾虛、陰虛、血虛等因素所發(fā),由于現(xiàn)代環(huán)境及生活習(xí)慣的改變,許多過敏致病因素也可歸入“風(fēng)邪”的范疇,如塵螨、動物毛屑、魚腥發(fā)物、吸入花粉、煙塵、異味氣體等[16]?，F(xiàn)代醫(yī)家也將“燥”分為外燥及內(nèi)燥,內(nèi)燥主要是由火熱邪氣或陰虧血虛等因素誘發(fā)。由于過敏性咳嗽屬于慢性咳嗽范疇,病程多在2個月以上,日久耗氣傷陰,津液虧損,無以榮養(yǎng)肺臟及咽喉?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干,邪之所湊,其氣必虛”,肺為華蓋,開竅于鼻,與天氣相通,外合皮毛,素體肺陰不足,無以祛邪外出;脾為后天之本,主宗氣的生成,脾氣虧虛,無以推動肺臟祛邪外出;腎為先天之本,肺為腎之母,腎精不足,以致肺陰不足,肺虛無以祛邪外出。肺乃嬌臟,外合皮毛,易受六淫等邪氣侵犯,而風(fēng)易襲陽位,故風(fēng)邪是肺系疾病發(fā)生發(fā)展的重要因素。肝陰不足、脾胃虧虛而引動內(nèi)風(fēng),復(fù)感外風(fēng),內(nèi)外交結(jié),使咳嗽遷延不愈。燥性干澀,易傷津液,燥易傷肺,肺喜潤而惡燥,故燥邪也是肺系疾病的主要致病因素。風(fēng)為百病之長,外風(fēng)侵襲衛(wèi)表,秋季氣候干燥,而隨著空調(diào)的普及,冬春也易感受燥邪,燥邪與風(fēng)邪交結(jié),合而為病。風(fēng)又為陽邪,輕揚(yáng)開泄,易耗氣傷津而化熱化燥,風(fēng)與內(nèi)生之燥邪交結(jié),發(fā)而為病。素體陰虛、血虛,引動內(nèi)風(fēng),復(fù)與秋燥交結(jié),或與內(nèi)生之燥交結(jié),合而為病。

1.3 風(fēng)藥與“燥”的關(guān)系 《醫(yī)宗必讀》曰：“又如地上淖澤,風(fēng)之則干,故風(fēng)藥多燥;且濕為土病,風(fēng)為木病,木可勝土,風(fēng)亦勝濕,所謂下者舉之是也?！盵17]故世人大多認(rèn)為“風(fēng)藥多燥”,使用風(fēng)藥可直接燥濕,會讓機(jī)體陰傷更重。然而,在《脾胃論》《內(nèi)外傷辨惑論》《蘭室秘藏》中均無“風(fēng)藥性燥”或“風(fēng)藥多燥”之語,這可能是后世醫(yī)家對李東垣思想的曲解,“風(fēng)藥多燥”主要還是體現(xiàn)在助脾之升清與助脾之健運(yùn)。但多用風(fēng)藥可耗傷陽氣及耗傷陰津,風(fēng)藥辛味升散,其性開泄,過則耗氣傷津。當(dāng)然,還有少數(shù)風(fēng)藥可以直接燥濕。張真全[18]認(rèn)為風(fēng)藥具有辛散透邪、息風(fēng)止痙、搜風(fēng)通絡(luò)、升舉清陽、通陽暢氣、開郁散結(jié)、發(fā)散郁熱、散瘀和血、順氣導(dǎo)痰、助脾勝濕、助肺宣發(fā)、助腎化氣、引藥上行的功效,然而大都需要與其他藥物配伍或在方劑中體現(xiàn)。

1.4 “風(fēng)燥”與過敏性咳嗽的關(guān)系 “燥易傷津”,故而“燥盛則干”,表現(xiàn)為干咳少痰、咽干口干;“風(fēng)性開泄,善行數(shù)變,風(fēng)盛則癢”,表現(xiàn)為咽癢、畏風(fēng)。臨床上部分過敏性咳嗽患者主要表現(xiàn)為咽癢干咳,或痰量較少,口干明顯,畏風(fēng)。故楊繼兵老師認(rèn)為該病的病機(jī)主要是素體陰虛,虛火上浮,化燥傷陰,又感風(fēng)邪或陰虛、血虛風(fēng)動,肺燥陰傷更甚,無以潤肺,肺失宣降,氣逆而咳,或起居不慎,外感風(fēng)邪及燥邪,日久耗氣傷津,或兼夾陰虛,陰液損傷更重,無以潤肺,肺失宣降,氣逆而咳。

2 過敏性咳嗽的治療

2.1 治療原則 在治療方面,當(dāng)扶正祛邪,以祛風(fēng)止咳,養(yǎng)陰潤燥為主。①祛邪以祛風(fēng)化痰止咳為主。風(fēng)邪又分為外風(fēng)及內(nèi)風(fēng),祛外風(fēng)當(dāng)用疏風(fēng)宣肺之品,如紫蘇葉、荊芥、防風(fēng)、桑葉等;咽癢咽痛明顯者,加入桔梗、藏青果、木蝴蝶、胖大海等利咽之品;伴鼻塞流涕等鼻部癥狀者,加入辛夷、蒼耳草、白芷等通竅之品。息內(nèi)風(fēng)當(dāng)用養(yǎng)肝、健脾之品,如當(dāng)歸、川芎、鉤藤、白芍、黨參、太子參、黃芪、白術(shù)、山藥等。②扶正以養(yǎng)陰潤燥為主?！罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”,疾病的發(fā)生與自身體質(zhì)有關(guān),素體虧虛,病邪乘機(jī)侵犯機(jī)體。故臨床常用補(bǔ)氣養(yǎng)陰之品,如太子參、黃芪、白術(shù)、麥冬、南沙參、玄參、玉竹等。③加用蟲類藥搜風(fēng)通絡(luò)。本病病程大多在8周以上,屬于慢性咳嗽,相對于急性咳嗽來說,屬于久病,“久病入絡(luò)”,病證頑固,一般藥物無法達(dá)到良好的效果,故常加入一些蟲類藥加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò),如蟬蛻、全蝎、蜈蚣、地龍等?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實,蟬蛻、全蝎、蜈蚣、地龍等蟲類藥具有抗炎、抗組胺、解痙、擴(kuò)張支氣管平滑肌、鎮(zhèn)靜等功效[19-22]。然而蟲類藥性猛烈,胃弱之人易導(dǎo)致胃部不適,故楊繼兵老師常將蟲類藥與陳皮、枳殼同用,以理氣和胃,減少胃部不適感。④過敏性咳嗽患者至門診就醫(yī)時一般病程都較長,久咳耗傷肺氣,可加入適量斂肺止咳之品,如五味子、煅蛤殼、訶子肉等。

2.2 從臟腑論治

(1)肺脾同治 《素問·咳論》云：“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳。”[9]說明咳嗽亦與脾胃有關(guān)。肺乃嬌臟,不耐諸邪侵犯,又上通鼻竅,外合皮毛,喜潤惡燥,故而易受風(fēng)燥邪氣的侵犯,日久入里,化火生燥,加重肺陰耗傷;肺氣的宣發(fā)肅降推動和調(diào)節(jié)全身水液的輸布和代謝,而脾主運(yùn)化水液,脾肺又為母子關(guān)系,母病及子,子病及母,兩者相互影響制約。故而臨證出現(xiàn)脾虛證候時,需在補(bǔ)益肺臟時配伍山藥、白術(shù)、茯苓、谷芽、麥芽等健脾和胃之藥。

(2)肺腎同治 肺為水之母,金水相生,兩者相互影響,肺陰充足,輸精于腎,使腎陰充盛。腎陰為一身陰液之根本,腎陰充足,循經(jīng)上潤于肺,保證肺氣清寧,宣降正常。久咳耗氣傷陰,氣機(jī)不暢,陰液的輸布及代謝失調(diào),肺陰不足,無以濡養(yǎng)腎陰,腎陰不足,加之氣機(jī)不暢,肺陰更傷。故臨證兼有腎陰不足者,可配伍生地黃、山萸肉、黃精等補(bǔ)腎陰之品。

(3)肺肝同治 《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“在天為風(fēng),在肝為地為木,在體為筋,在臟為肝?！盵9]故有“風(fēng)氣通于肝”之說,風(fēng)邪亢盛,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),氣郁化火化燥,循經(jīng)上行,灼肺傷津,木火刑金,影響肺之宣肅。反之,燥熱傷肺,肺失清肅,燥邪下行,灼傷肝陰,使肝失條達(dá),甚者虛風(fēng)內(nèi)動。兩者相互作用,互為影響。故臨證兼有肝陰不足、肝氣郁結(jié)者,可配伍白芍、柴胡、枸杞子等。

3 病案舉隅

患者,男,31歲,2019年3月13日初診。主訴：咳嗽間作3年?；颊?年前出現(xiàn)咳嗽,晨起為主,干咳為主,痰少,咽癢咳嗽,偶有噴嚏流涕,遇油煙冷空氣等刺激氣體咳嗽加重。刻下癥：咳嗽陣作,干咳為主,痰少色白,晨起明顯,咽癢咳嗽,偶有鼻塞流涕,遇油煙冷空氣刺激咳嗽加重,無胸悶氣短,口干明顯,納寐可,二便調(diào)。查體：咽充血(＋),扁桃體不腫大,雙肺呼吸音稍粗,未聞及啰音。舌紅苔薄少,脈細(xì)滑。輔助檢查：過敏原：塵螨(＋＋＋＋),蟑螂(＋)。血常規(guī)檢查正常。西醫(yī)診斷：過敏性咳嗽。中醫(yī)診斷：咳嗽病(風(fēng)燥傷肺證)。治以祛風(fēng)化痰止咳,養(yǎng)陰潤肺利咽。處方：桑葉、前胡、訶子肉、藏青果各12 g,浙貝母、南沙參、玄參、炙枇杷葉、煅蛤殼(先煎)各15 g,苦杏仁8 g,五味子、蟬蛻、陳皮、烏梅各6 g,蜜麻黃5 g,胖大海3 g。14劑,每日1劑,水煎分2次服用。囑患者盡量遠(yuǎn)離刺激性氣味強(qiáng)的花粉、油煙、油漆、辣椒等,勤換洗床單被套,打掃衛(wèi)生,出門戴口罩。囑患者忌食辛辣刺激、海產(chǎn)品、龍蝦、螃蟹、黃鱔、帶魚、豬頭肉、老鵝、動物內(nèi)臟等。二診時患者咳嗽明顯減輕,仍有咽癢,口干好轉(zhuǎn),舌脈同前,前方加金銀花15 g,再服14劑。三診時患者咳嗽偶作,咽癢不顯,查胸部CT示左肺上葉間隔旁小氣囊,左側(cè)葉間胸膜增厚。繼服前方7劑后癥狀基本消失。停藥2個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者初起外感風(fēng)邪,加之患者為辦公室文員,身處環(huán)境較為干燥,侵犯肺衛(wèi),肺氣上逆,出現(xiàn)咽癢咳嗽,鼻塞流涕,遇油煙、冷空氣刺激咳嗽加重,病程日久,耗氣傷陰,陰虛而火旺,津液虧損,無以榮養(yǎng)肺臟及咽喉,出現(xiàn)口干咽癢。該患者雖病程較長,但年紀(jì)尚輕,病邪未達(dá)肝腎。故選方用桑杏湯加減,方中桑葉清宣燥熱,透邪外出;苦杏仁宣利肺氣,潤燥止咳;浙貝母清化熱痰,助苦杏仁止咳化痰;南沙參養(yǎng)陰生津,潤肺止咳;炙枇杷葉清肺化痰,和胃;煅蛤殼清肺化痰,斂肺止咳;前胡降氣化痰;玄參滋陰降火潤燥;五味子、訶子肉、烏梅斂肺止咳;蜜麻黃宣肺止咳;胖大海、藏青果清熱生津利咽;加入蟬蛻加強(qiáng)搜風(fēng)通絡(luò)之功;陳皮理氣健脾和胃。諸藥共奏祛風(fēng)止咳、養(yǎng)陰潤燥之功。二診患者咳嗽減輕,仍有咽癢,故加入金銀花加強(qiáng)清熱利咽之功。三診患者癥狀基本消失,繼服前方以鞏固療效。