謝興偉，劉春梅，劉書仙，申航，張道龍，鐘麗萍，孔令偉*

我國全科醫(yī)學(xué)起步較晚，經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)后，社區(qū)全科醫(yī)生如何在患者醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)用醫(yī)學(xué)理論體系及提高全科醫(yī)生臨床診療能力，目前國內(nèi)基層醫(yī)院尚未有可推廣的模式。北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2018 年7 月，基于遠(yuǎn)程教學(xué)系統(tǒng)，由美國資深華裔全科醫(yī)生、精神心理醫(yī)生遠(yuǎn)程帶教及會診，通過真實(shí)的患者，從生物、心理、社會3 個維度訓(xùn)練基層全科醫(yī)生的診療思維，改變原有純生物學(xué)干預(yù)模式，作為基層全科醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，深入落實(shí)全科醫(yī)學(xué)理論教學(xué)內(nèi)容和全科醫(yī)生診療能力建設(shè)。

1977 年，精神病學(xué)家George Engel 提出“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式，將心理和社會變量作為軀體疾病和精神疾病至關(guān)重要的決定因素，鼓勵臨床醫(yī)師觀察社會環(huán)境相關(guān)的生物化學(xué)和形態(tài)學(xué)改變與情緒模式、審核目標(biāo)、對待疾病的態(tài)度之間的關(guān)系［1］。George Engel 促使醫(yī)師在生物-心理-社會方面評估患者，從而有效地理解和處理臨床問題。

本文中，全科醫(yī)生從生物-心理-社會3 個維度對患者進(jìn)行了完整評估，并基于循證實(shí)踐給予干預(yù)方案：生物因素包括詳細(xì)病史資料、遺傳以及影響生理功能的健康行為（比如飲食、睡眠、鍛煉等）；心理因素對其情緒狀態(tài)、期望、人格特點(diǎn)等進(jìn)行評估；社會因素評估了近期壓力事件、醫(yī)療服務(wù)可及程度、社會支持資源等。這些因素均與患者的健康和疾病管理相關(guān)。

1 病例簡介

患者，女，31歲，已婚，碩士學(xué)歷，職業(yè)為高校心理咨詢師。以“月經(jīng)不規(guī)律13 年，甲狀腺癌術(shù)后6 個月，想了解如何全面治療”為主訴于2018-12-07 至北京交通大學(xué)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療之家就診，進(jìn)行家庭醫(yī)生簽約，以后至少每個月來診一次。

現(xiàn)病史：患者于2018 年5 月體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺左葉一 2 cm×2 cm 質(zhì)硬腫物，邊界不清，隨吞咽上下活動。體型高大、偏胖。自18 歲起經(jīng)常出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，有時2、3 個月來一次月經(jīng)。超聲檢查示：甲狀腺左側(cè)葉中部腹側(cè)探及大小 25 cm×13 cm×9 cm 稍低回聲結(jié)節(jié)，縱橫比≥1，邊界欠清，形狀欠規(guī)則，回聲不均勻。邊緣可見多發(fā)低回聲鈣化，前方緊貼包膜，局部外凸，余腺體回聲均勻，彩色多普勒血流圖（CDFI）顯示腺體內(nèi)血流正常，雙側(cè)頸部掃查未見明顯腫大淋巴結(jié)。超聲診斷：甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)考慮TIRADS-WM 4C類。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查：促甲狀腺激素（TSH）3.89 μU/ml（參考范圍：0.27～4.20 μU/ml），游離甲狀腺素（FT4）18 pmol/L（參考范圍：12～22 pmol/L）。血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常。于2018-07-12 在威海市某三級甲等醫(yī)院行甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+喉返神經(jīng)探查術(shù)。病理示：（左葉及峽部）（右葉）甲狀腺乳頭狀癌。腫瘤大小分別為2.2 cm×1.2 cm ×1.0 cm，0.10 cm×0.05 cm×0.05 cm，前者癌組織侵及被膜。單送“中央?yún)^(qū)”淋巴結(jié)內(nèi)見癌轉(zhuǎn)移5/10。術(shù)后低碘飲食，3 周后復(fù)查游離三碘甲腺原氨酸（FT3）1.5 pmol/L（參考范圍：3.1～6.8 pmol/L）↓，F(xiàn)T42 pmol/L ↓，TSH 100.00 μU/ml ↑。術(shù)后5周，于2018-08-10 入院擬行131I 治療。入院檢查，心電圖示竇性心動過緩、T 波改變。實(shí)驗(yàn)室檢查示：中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.79（參考范圍：0.40～0.75）↑，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.12（參考范圍：0.20～0.50）↓，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶60 U/L（參考范圍：0～49 U/L）↑。予以左甲狀腺素鈉片（雷替斯）75 μg/d，晨起空腹服用，該藥長期服用。2018-09-10 復(fù)查甲狀腺功能示FT33.8 pmol/L，F(xiàn)T414 pmol/L，TSH 100.00 μU/ml ↑；2018-11-02

復(fù)查甲狀腺功能示FT34.6 pmol/L，F(xiàn)T416 pmol/L，TSH 30.85 μU/ml ↑；2018-11-11 再次入院進(jìn)行131I 治療。治療4 d 后行全身前后位、后前位掃描，全身顯示良好，頸部甲狀腺床可見大量放射性攝取灶，余未見明顯異常攝取灶。出院診斷“甲狀腺癌術(shù)后；繼發(fā)性甲狀腺功能減退”，囑患者定期復(fù)查，5 個月后考慮進(jìn)行第二次131I 治療。本次出院后，調(diào)整左甲狀腺素鈉片175 μg/d，晨起空腹服用?；颊咦缘谝淮涡g(shù)后，精神狀態(tài)一般，食欲尚可，體質(zhì)量增加近10 kg。睡眠欠佳，入睡困難。甲狀腺癌術(shù)后自覺記憶力明顯減退。二便無明顯異常。患者于2019-04-19 就診當(dāng)?shù)啬橙壖椎柔t(yī)院內(nèi)分泌科，葡萄糖耐量試驗(yàn)2 h血糖：12.5 mmol/L（參考范圍：〈7.8 mmol/L）↑，空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素及C 肽檢查正常，診斷糖尿病，處方貝那魯肽注射液〔2.1 mg：4.2 mg（42 000 U）〕：早餐前和晚餐前分別注射5 U；吡格列酮二甲雙胍片（規(guī)格15 mg/500 mg）：于早餐后和晚餐后分別服用1 片。

一般情況：身高170 cm，體質(zhì)量77 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）26.6 kg/m2。體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。

既往史：10 歲時因經(jīng)常感冒，切除扁桃體。2017 年性激素檢查提示，睪酮2.29 nmol/L（參考范圍：0.29～1.67 nmol/L）↑，黃體生成素（LH）21.4 U/L（參考范圍：2.4～12.6 U/L，卵泡期）↑、促卵泡生成素（FSH）5.4 U/L（參考范圍：3.5～12.5 U/L）、雌二醇5.4 U/L（參考范圍：3.5～12.5 U/L，卵泡期）。盆腔B超檢查：雙側(cè)卵巢可探及多個小囊性無回聲區(qū)，未探及優(yōu)勢卵泡回聲。診斷多囊卵巢綜合征（PCOS）。

個人史：7 歲時，父母離異，隨母親長大。青春期后開始變胖。15 歲月經(jīng)初潮，經(jīng)期一般持續(xù)3 d，量少，月經(jīng)周期30 d 左右。讀大學(xué)后，出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)則，無痛經(jīng)。結(jié)婚2年，兩地分居，1 個月見一次面，未避孕，至今未孕。否認(rèn)吸煙、飲酒史及毒品接觸史。

家族史：母親性格固執(zhí)，愛干凈，從事會計工作。母親年輕時，月經(jīng)不規(guī)律，周期2～4 個月，有時1 年來2～3 次，無法預(yù)計經(jīng)期。

2 診斷依據(jù)及思路

患者母親體弱，妊娠期免疫力低，月經(jīng)周期不規(guī)律，有時1 年來2～3 次。母親在整個妊娠期好像處于感冒狀態(tài)。患者出生后體弱，小學(xué)階段經(jīng)常感冒，10 歲切除扁桃體，15 歲初潮，經(jīng)期一般持續(xù)3 d，量少。

青春期后，患者體型發(fā)育健壯，與一般女性相比體型較壯，父親及姑姑均比較高大。月經(jīng)是否規(guī)律與環(huán)境變化有明顯關(guān)系，如外出上大學(xué)前兩年、工作地點(diǎn)在不同城市變換、出差時，內(nèi)分泌失調(diào)，出現(xiàn)月經(jīng)周期延長，痤瘡等?；楹? 年未避孕，夫妻兩地分居，一直未孕。腹部B 超提示雙側(cè)卵巢多囊性改變、未發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡。性腺激素檢查提示睪酮升高、血清FSH 偏低而LH 升高，LH/FSH〉3，結(jié)合臨床癥狀（經(jīng)期延長、經(jīng)量少、超重、不孕、面部皮脂分泌過多、上唇汗毛多、打鼾等），符合PCOS 診斷。

患者健康體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，甲狀腺功能未見異常，除月經(jīng)不規(guī)則、經(jīng)常手腳發(fā)涼、出汗多外，無其他提示甲狀腺功能異常的體征或癥狀。行“甲狀腺全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+喉返神經(jīng)探查術(shù)”，病理診斷為甲狀腺乳頭狀癌，有侵及甲狀腺被膜、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)受累，屬于T4N1M0。術(shù)后自覺記憶力減退、體質(zhì)量增加、TSH 升高，符合繼發(fā)性甲狀腺功能減退的診斷。

初步診斷：（1）甲狀腺癌術(shù)后，（2）PCOS，（3）繼發(fā)性甲狀腺功能減退，（4）2 型糖尿病。

3 干預(yù)方案

3.1 生物層面 由全科醫(yī)生建立健康檔案，指導(dǎo)生活方式、藥物劑量調(diào)整、隨訪監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)等。

3.1.1 甲狀腺癌術(shù)后的疾病管理 根據(jù)2012 年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》［2］，超過90%的甲狀腺癌為分化型甲狀腺癌（DTC），主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌。DTC患者預(yù)后良好、病死率較低，但是約30%會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中2/3 發(fā)生在術(shù)后10 年內(nèi)，因此應(yīng)重視術(shù)后隨訪和監(jiān)測。根據(jù)指南，評估患者腫瘤復(fù)發(fā)危險度分層，患者有甲狀腺癌組織侵及被膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，屬于中危組。TSH 抑制治療的不良反應(yīng)風(fēng)險分層屬于低危組（中青年、無癥狀、無心律失常、無腎上腺素能受體激動癥狀或體征、無心血管疾病危險因素、無合并疾病、絕經(jīng)前婦女、骨密度正常等）?；谏鲜鰞煞N風(fēng)險的評估，該患者TSH 抑制的目標(biāo)值，術(shù)后1 年為0.5～1.0 mU/L，5～10 年隨訪期為1.0～2.0 mU/L，定期評估心血管和骨骼系統(tǒng)情況，預(yù)防和治療相應(yīng)病變。

患者需終身進(jìn)行甲狀腺激素替代治療，以TSH 水平達(dá)到參考范圍為準(zhǔn)，動態(tài)進(jìn)行療效觀察，不同階段（現(xiàn)階段、妊娠期、圍絕經(jīng)期）治療的目標(biāo)值不同，因此患者應(yīng)在調(diào)整劑量過程中重視隨訪，定期監(jiān)測甲狀腺球蛋白（Tg）、TSH、FT4、頸部彩超。圍絕經(jīng)期還要監(jiān)測鈣、維生素D、骨密度。長期抑制TSH 可能導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，引發(fā)不適癥狀和不良反應(yīng)，如心率增快、心房顫動、左心室增大等，絕經(jīng)后骨密度降低的風(fēng)險增大，因此，在服藥過程中需動態(tài)監(jiān)測。

遵照專科醫(yī)生的治療意見，患者需進(jìn)行第二次131I 治療。放射性碘的攝取依賴TSH 產(chǎn)生充分刺激，甲狀腺激素撤退法是升高TSH 水平以確?；颊叱浞?jǐn)z取放射性碘的標(biāo)準(zhǔn)方法［3］。為盡量減少甲狀腺功能減退癥狀，建議患者在接受131I 治療前3～4 周將口服左甲狀腺素鈉片減量50%，治療前1 周停用含碘藥物，并限制膳食碘的攝入，上調(diào)TSH 水平。研究顯示，該法可使多數(shù)使用半劑量左甲狀腺素鈉片的患者血清TSH 水平在5 周內(nèi)達(dá)到25～30 mU/L，此外其甲狀腺功能減退癥狀也可減輕［4］。

甲狀腺切除術(shù)后為了發(fā)現(xiàn)可能的復(fù)發(fā)病變，全科醫(yī)生需長期隨訪，進(jìn)行頸部超聲檢查、監(jiān)測TSH 以及血清Tg 水平，目的是早期發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移［5-7］。本例患者已經(jīng)清除全部甲狀腺，隨訪血清Tg 及抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）變化是判斷患者是否存在腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的重要手段［3，8］。大多數(shù)DTC 的復(fù)發(fā)發(fā)生在首次治療后的5 年內(nèi)，但也可能在數(shù)年甚至數(shù)十年后復(fù)發(fā)，甲狀腺乳頭狀癌患者尤為如此［9］。

3.1.2 PCOS PCOS 的特征包括女性月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)伴雄激素過多。當(dāng)該疾病完全表現(xiàn)時，臨床表現(xiàn)包括月經(jīng)周期不規(guī)律、多毛、肥胖和一系列心血管代謝紊亂。PCOS 是一種常見的內(nèi)分泌疾病，育齡女性中的發(fā)生率為5%～7%［10-12］。本例患者呈現(xiàn)出睪酮升高、月經(jīng)不規(guī)律、超重、痤瘡、多毛、胰島素抵抗等癥狀。

3.1.2.1 生活方式指導(dǎo) 首先建議患者控制飲食和加強(qiáng)鍛煉以減輕體質(zhì)量。現(xiàn)有證據(jù)表明，對于減輕體質(zhì)量和改善胰島素抵抗及雄激素過多癥，生活方式干預(yù)（飲食、運(yùn)動和行為干預(yù)）比最低程度的治療更有效［13］。

大型調(diào)查顯示，PCOS 患者中53.6%有減重的困擾［14］。短期研究表明，對于PCOS 女性，即使輕度的減重（體質(zhì)量減少5%～10%）也可能恢復(fù)正常的排卵性月經(jīng)周期［15-17］，并提高妊娠率［18］。

除低碘飲食以外，需降低碳水化合物的攝入，減少甜食、飲料、果汁、米飯、面包等。一般情況下，膳食纖維含量越高的食物，血糖指數(shù)越低。對于2 型糖尿病患者，低血糖指數(shù)膳食對控制餐后高血糖有輕微益處，尤其是以前攝入高血糖指數(shù)膳食的患者［19］。多項(xiàng)Meta 分析比較了低血糖指數(shù)膳食與高血糖指數(shù)膳食對1 型或2 型糖尿病患者影響的試驗(yàn)，分析顯示，低血糖指數(shù)膳食使糖化血紅蛋白降低了0.4%～0.5%［20-21］。本例患者符合2 型糖尿病的診斷，建議采用限制飲食熱量并結(jié)合運(yùn)動的減肥策略。雖然沒有大型隨機(jī)試驗(yàn)評估以運(yùn)動為主的干預(yù)措施，但一項(xiàng)針對PCOS 運(yùn)動療法的系統(tǒng)評價得出結(jié)論認(rèn)為，運(yùn)動可能具有輕度的減肥作用，并且可改善排卵及增加胰島素敏感性［22］。

3.1.2.2 痤瘡 患者睪酮水平升高，面部痤瘡明顯。可以考慮服用螺內(nèi)酯。螺內(nèi)酯是一種口服雄激素受體阻滯劑，可抑制雄激素的生物合成。該藥物降低17β-羥類固醇脫氫酶水平，因此可阻止雄烯二酮轉(zhuǎn)化為睪酮。螺內(nèi)酯也可以抑制5α-還原酶，從而防止睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮（DHT）。此外，螺內(nèi)酯可能增加甾類激素結(jié)合球蛋白水平。上述所有機(jī)制結(jié)合在一起，使皮脂分泌量減少30%～50%［23］。妊娠期不宜服用螺內(nèi)酯，但妊娠期間仍可以繼續(xù)服用二甲雙胍。

3.1.2.3 預(yù)防骨質(zhì)疏松 PCOS 是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌疾病，除了慢性無排卵和雄激素過多外，還與各種代謝紊亂有關(guān)。與年齡和BMI 匹配的未患PCOS 的女性相比，患有PCOS的女性似乎具有更高的胰島素抵抗、高胰島素血癥、葡萄糖不耐受、血脂異常和凝血酶原狀態(tài)增加的風(fēng)險，這可能導(dǎo)致2型糖尿病的發(fā)生率更高［24］。本例患者雌激素水平較低，骨質(zhì)疏松風(fēng)險較高，建議進(jìn)行承重鍛煉，如舉重，可增加骨密度。在隨訪過程中注意監(jiān)測維生素D 和25 羥基維生素D。

3.1.3 2 型糖尿病 一些藥物，包括雙胍類（二甲雙胍）和噻唑烷二酮類（吡格列酮、羅格列酮）能夠降低PCOS 患者的胰島素水平。這些藥物還可減少卵巢雄激素的產(chǎn)生和血清游離睪酮水平，并恢復(fù)正常的月經(jīng)周期［25-27］。上述減重策略中提到二甲雙胍對于本例患者有獲益，此外，二甲雙胍通常是2 型糖尿病患者的一線治療藥物，隨著人們認(rèn)識到胰島素抵抗在PCOS 的病理生理學(xué)中發(fā)揮重要作用，對該藥用于治療PCOS 的興趣也增加。二甲雙胍可用于恢復(fù)月經(jīng)周期，研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可使30%～50%的PCOS 女性恢復(fù)排卵性月經(jīng)［28-29］。

研究顯示，在促進(jìn)PCOS 肥胖患者減輕體質(zhì)量方面，二甲雙胍（850 mg/ 次，2 次/d）聯(lián)合低熱量飲食（1 200 ～1 400 kcal）優(yōu)于單純低熱量飲食［30］。二甲雙胍似乎通過抑制食欲來減少熱量的攝入［31］。值得注意的是，二甲雙胍誘導(dǎo)的體質(zhì)量減輕似乎優(yōu)先減少脂肪組織［32］。

二甲雙胍最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)：腹瀉、惡心或嘔吐、腸胃氣脹、消化不良和腹部不適。這些癥狀通常為輕度、暫時性，且在降低劑量或停用該藥后可逆轉(zhuǎn)［33］。因此建議患者采用二甲雙胍治療，從低劑量開始，緩慢增加劑量。隨訪時注意監(jiān)測催乳素水平及子宮內(nèi)膜情況。

根據(jù)二甲雙胍的藥物使用說明，建議患者在接受131I 治療前停用二甲雙胍，避免引起腎功能急性改變。此外，二甲雙胍還可引起多達(dá)30%的患者出現(xiàn)維生素B12腸道吸收減少、5%～10%的患者出現(xiàn)血清維生素B12水平降低，但僅很少引起巨幼紅細(xì)胞性貧血［34］。對于服用二甲雙胍的PCOS 女性，建議每年監(jiān)測1 次維生素B12缺乏情況，包括全血細(xì)胞計數(shù)（complete blood count，CBC）和血清維生素B12水平。此外，用藥女性應(yīng)確保自己達(dá)到維生素B12的推薦膳食攝入量（成年人為2.6 μg）。這可通過食物或補(bǔ)充劑實(shí)現(xiàn)。

3.1.4 生育的問題 患者已經(jīng)結(jié)婚2 年多，夫妻生活正常，可以診斷不孕癥。不孕癥的原因有兩個，一是PCOS 導(dǎo)致排卵受到影響；另一個原因是甲狀腺功能減退可導(dǎo)致本例患者月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。月經(jīng)改變導(dǎo)致生育能力下降［35］。綜合而言，本例患者不孕癥的主要原因是PCOS，甲狀腺功能減退是繼發(fā)性導(dǎo)致。

雖然數(shù)據(jù)有限，但進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的PCOS 女性服用二甲雙胍似乎不會出現(xiàn)不良結(jié)局。二甲雙胍在母乳中的濃度似乎較低，據(jù)報道，嬰兒接受母乳喂養(yǎng)的平均二甲雙胍暴露量很低，無須擔(dān)心；對接受母乳喂養(yǎng)嬰兒的血糖無不良影響［36］。一項(xiàng)Meta 分析納入13 項(xiàng)試驗(yàn)，結(jié)果顯示，接受二甲雙胍治療女性的排卵可能性是接受安慰劑治療女性的4 倍［37］。另一項(xiàng)Meta 分析納入172 例女性在妊娠早期使用二甲雙胍之后的妊娠結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組女性相比，使用二甲雙胍的女性其胎兒嚴(yán)重畸形的風(fēng)險并未增加〔OR=0.50，95%CI（0.15，1.60）〕［38］。

3.2 心理層面 研究表明，PCOS 患者的生活質(zhì)量受損并且抑郁和焦慮發(fā)生率更高［39］。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了16 000 多例PCOS 患者和16 000 例對照者（年齡和肥胖情況匹配），發(fā)現(xiàn)PCOS 組抑郁和焦慮患病率明顯高于對照組（分別為23%與19%，11.5%與9.3%）［40］。建議患者定期進(jìn)行專業(yè)心理咨詢，與咨詢師談?wù)撟约航诘母惺?、人際關(guān)系和擔(dān)憂，學(xué)習(xí)減壓策略，從而降低焦慮。

3.3 社會層面 大多數(shù)PCOS 患者能夠受孕，但是患者如果現(xiàn)在考慮妊娠的話，不是優(yōu)生的最佳時機(jī)。此期間建議患者避孕，因?yàn)槿焉锲陂g機(jī)體甲狀腺激素水平對胎兒的生長發(fā)育有顯著影響。此外，患者需要咨詢腫瘤外科評估自身情況需要進(jìn)行幾個療程的131I 治療，治療前后，根據(jù)情況會進(jìn)行全身放射性碘單光子發(fā)射計算機(jī)斷層掃描（SPECT）/CT 掃描［41-43］，這些因素均對妊娠不利。所以，建議患者工作上，與領(lǐng)導(dǎo)積極溝通，盡量不熬夜、出差和加班，減少工作壓力和環(huán)境變化對病情的影響。病情方面，與丈夫溝通，配合治療。

通過這個病例，展示了在醫(yī)療之家中，由全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)分泌科、精神心理科、婦科、營養(yǎng)科等學(xué)科共同為患者的長期醫(yī)療需求負(fù)責(zé)，與患者建立持續(xù)發(fā)展的醫(yī)患關(guān)系，從生物-心理-社會層面整體看待患者，提供關(guān)懷和醫(yī)療支持，患者在醫(yī)療之家能夠接受初次診治、長期隨訪和綜合醫(yī)療服務(wù)。

作者貢獻(xiàn)：謝興偉、劉春梅、申航、劉書仙進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，資料整理，論文撰寫及修訂；張道龍、鐘麗萍進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；孔令偉負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。