韓秋菊 魏宏權(quán)

工作單位：110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科

我國是世界鼻咽癌高發(fā)地區(qū)之一，2014年度中國鼻咽癌發(fā)病率和死亡率均處于世界高水平[1]。國內(nèi)鼻咽癌分布亦有明顯的地區(qū)差異，以廣東中部的肇慶、佛山、廣州地區(qū)和廣西東部的梧州地區(qū)為高發(fā)中心，向周圍逐漸降低，應(yīng)受到足夠重視。鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)決定了功能，即向前通鼻腔，兩側(cè)借咽鼓管通中耳以及向上后與枕骨、蝶竇、海綿竇相鄰，其間和結(jié)構(gòu)薄弱的破裂孔和卵圓孔聯(lián)系緊密，使之更易侵入顱底，從而引發(fā)一系列神經(jīng)系統(tǒng)損害的并發(fā)癥。此解剖結(jié)構(gòu)為鼻咽癌侵入顱底的主要途徑[2]。由于解剖位置多樣導(dǎo)致臨床表現(xiàn)多樣化，給臨床診斷帶來一定程度上的困難，甚至造成誤診。目前，國內(nèi)外鼻咽癌誤診率較高，足以引起各科臨床醫(yī)生重視，筆者收集各地區(qū)有關(guān)鼻咽癌誤診可能的原因，為提高鼻咽癌診斷率和減少誤診率提供理論支持。

1 鼻咽癌概述

鼻咽癌是一組具有不同病因和多樣化的組織病理學(xué)表現(xiàn)的惡性上皮性腫瘤的總稱。鼻咽癌在美國不常見，與國內(nèi)地區(qū)形成對(duì)比，單純放療在美國、丹麥有相似的10年生存率(分別為34%、37%)。了解鼻咽癌在國內(nèi)外最新的病因研究，對(duì)未來鼻咽癌的防治和診療上有一定的指導(dǎo)價(jià)值。國外研究發(fā)現(xiàn)：醌氧化還原酶NQO1基因的多態(tài)性對(duì)北非人群鼻咽癌遺傳易感性影響，應(yīng)用PCRRFLP技術(shù)對(duì)392例鼻咽癌患者和365例來自摩洛哥、阿爾及利亞、突尼斯的NQO1基因C609T多態(tài)性進(jìn)行了基因分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醌氧化還原酶NQO1基因多態(tài)性與吸煙者中鼻咽癌的風(fēng)險(xiǎn)有顯著的相關(guān)性，而與非吸煙者中的風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)[3]。而國內(nèi)最新研究水通道蛋白3單核苷酸多態(tài)性位點(diǎn)與EB病毒相關(guān)鼻咽癌的關(guān)系，表明AQP3基因多態(tài)性與EBVaNPC的易感性相關(guān)，并且基因型的純合頻率更高[4]。從治療來說，最新報(bào)道發(fā)現(xiàn)鼻咽癌干細(xì)胞在鼻咽癌的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，鼻咽癌干細(xì)胞為今后鼻咽癌的研究指明了新的方向[5]。收集誤診疾病例數(shù)為119例，以下為以首發(fā)癥狀就診癥狀及所占比例：頭痛28例(23.53%)、面部麻木10例(8.4%)、聽力下降14例(11.76%)、眼球突出4例(3.36%)、眼痛2例(1.68%)、內(nèi)眥腫痛1例(0.84%)、視力降低2例(1.68%)、眼瞼腫脹2例(1.68%)、耳鳴22例(18.48%)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙5例(4.2%)、復(fù)視6例(5.04%)、頭暈4例(3.36%)、眼瞼下垂3例(2.52%)、暈厥2例(1.68%)、鼻塞17例(14.29%)、頸部腫物28例(23.53%)、牙痛1例(0.84%)。由以上首發(fā)癥狀誤診為各種疾病其例數(shù)及所占比例：神經(jīng)系統(tǒng)疾病19例(15.97%)、眼科疾病42例(34.45%)、牙體牙髓病1例(0.84%)、心源性暈厥1例(0.84%)、慢性鼻竇炎伴鼻息肉3例(2.52%)、腮腺深葉導(dǎo)管癌1例(0.84%)、甲狀腺癌1例(0.84%)、鼻咽黏膜淋巴組織慢性反應(yīng)性增生1例(0.84%)，其他疾病包括中耳炎、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、聲帶麻痹等50例(共計(jì)42.02%)。

2 誤診原因分析

以頭痛及頸部腫物為首發(fā)癥狀患者的就診率較高，將鼻咽癌誤診為眼科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、中耳炎及頸部淋巴結(jié)結(jié)核的頻率較高。

首發(fā)癥狀排名第一的為頭痛，頭痛是常見的癥狀，臨床上多表現(xiàn)為單側(cè)持續(xù)性疼痛，部位在顳頂部。而討論鼻咽癌患者以頭痛為首發(fā)癥狀就診的原因可能有：神經(jīng)血管反射性痛，三叉神經(jīng)的三個(gè)分支都可受侵，而第一支的末梢在硬腦膜處易受壓迫或顱底骨質(zhì)破壞；鼻局部炎性感染；腫大的頸部淋巴結(jié)可能壓迫頸內(nèi)靜脈導(dǎo)致回流障礙而引起鈍性疼痛，也可能侵蝕頸椎骨質(zhì)或壓迫神經(jīng)根引起疼痛。單純以頭痛就診的原因可能與它的解剖特點(diǎn)有關(guān)系，因?yàn)楸茄拾┛稍陴つは律L，但鼻咽鏡檢查僅表現(xiàn)為黏膜隆起，也可侵及顱內(nèi)，卻無典型的鼻部、耳部、眼部癥狀及顱神經(jīng)受損表現(xiàn)，所以患者僅僅以頭痛癥狀就診[6]。鼻咽癌腦轉(zhuǎn)移的病例不多，據(jù)楊龍等[7]報(bào)道有1例患者在明確放化療結(jié)束后58個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，并發(fā)生腦轉(zhuǎn)移。在左枕葉發(fā)現(xiàn)1個(gè)3 cm囊性腫塊，周圍有腦水腫，并施行手術(shù)切除以排除原發(fā)性膠質(zhì)瘤，免疫組織化學(xué)染色也證實(shí)鼻咽癌轉(zhuǎn)移。所以早期影像學(xué)檢查對(duì)鼻咽癌診斷幫助較小[8]。因?yàn)樵缙诒茄拾┖苌僦苯釉谟跋駥W(xué)上有明確體現(xiàn)，所以不能單憑影像學(xué)檢查定論，必要時(shí)醫(yī)務(wù)人員需要重視，詳細(xì)詢問病史和進(jìn)行鼻咽部活檢及定期復(fù)查。

首發(fā)癥狀排名第二的為頸部腫物，這是因?yàn)楸茄拾╊i淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移高達(dá)79.37%。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的分布：頸深上前組占53.45%、頸深上后組占31.36%、頸深下組占15.76%、頸后三角區(qū)占18.48%、鎖骨上組14.71%、其他0.18%。頸部腫大的淋巴結(jié)無痛、質(zhì)硬，早期可活動(dòng)，晚期與皮膚或深層組織粘連而固定，早期發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大并早期開始治療對(duì)鼻咽癌患者的預(yù)后生活質(zhì)量有很大幫助[9]。如何早期分辨頸淋巴結(jié)性質(zhì)顯得尤為重要。黃錦釗等[10]發(fā)現(xiàn)1.5T MRI擴(kuò)散加權(quán)成像技術(shù)在調(diào)整好b值的基礎(chǔ)上能有效鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)，對(duì)臨床上診斷鼻咽癌頸部小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有參考價(jià)值。然而臨床上也需要將頸部淋巴結(jié)結(jié)核(CTBL)與鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)在超聲造影(CEUS)上的表現(xiàn)進(jìn)行鑒別診斷。頸部淋巴結(jié)結(jié)核首發(fā)癥狀也表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大，徐建平等[11]研究發(fā)現(xiàn)CEUS可以根據(jù)增強(qiáng)模式的不同，來鑒別CTBL與鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，而淋巴結(jié)內(nèi)的鈣化灶也可以為診斷提供方向。

以眼瞼下垂、眼球突出、眼痛、內(nèi)眥腫痛、視力降低、眼瞼腫脹、麻痹性斜視等為首發(fā)癥狀從而誤診為眼科疾病的原因有如下幾點(diǎn)。首先是眼部與鼻咽表面上看相距較遠(yuǎn)，既往臨床上一般考慮眼瞼下垂多為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、重癥肌無力等引起，而有病例報(bào)道將首發(fā)眼瞼下垂的鼻咽癌患者誤診為動(dòng)眼神經(jīng)麻痹[12]。因眼瞼下垂及動(dòng)眼神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀而就診的患者應(yīng)警惕鼻咽癌的可能。截取文獻(xiàn)表格一部分?jǐn)?shù)據(jù)顯示9例鼻咽癌患者中眼球突出3例、眼痛2例、內(nèi)眥腫痛1例、視力降低2例、眼瞼腫脹2例，誤診原因大多數(shù)因其鼻部癥狀不完整，常導(dǎo)致誤診[13]。還有一部分是對(duì)由鼻咽癌引起的眼部癥狀不了解導(dǎo)致誤診，鼻咽癌可經(jīng)破裂孔進(jìn)入顱內(nèi)，常侵犯滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)繼而侵犯視神經(jīng)引起持續(xù)性頭痛或三叉神經(jīng)痛，患側(cè)面部麻木、復(fù)試、視物模糊、眼瞼下垂、眼外展神經(jīng)麻痹、眼球固定或失明。而鼻咽癌侵入眼眶的途徑有兩種：經(jīng)顱內(nèi)侵入眼眶，鼻咽癌經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈管或破裂孔侵犯海綿竇，之后向前由眶上裂到達(dá)眼眶；通過顱外擴(kuò)展到眼眶，腫瘤由鼻咽腔經(jīng)翼管進(jìn)入翼腭窩，再從眶尖至眶內(nèi)，腫瘤可先破壞翼管基底部，然后由眶尖至眶內(nèi)，所以鼻咽癌也可導(dǎo)致麻痹性斜視[14]。

其他疾病(中耳炎、頸部淋巴結(jié)結(jié)核、聲帶麻痹)所占比例也較高。以耳鳴及聽力下降為首發(fā)癥狀的鼻咽癌患者易誤診為耳部疾病，腫瘤在咽隱窩或咽鼓管圓枕區(qū)，由于腫瘤浸潤，壓迫咽鼓管咽口，出現(xiàn)分泌性中耳炎的癥狀和體征：耳鳴、聽力下降等。在頸部腫物中也提到頸部淋巴結(jié)結(jié)核也通常表現(xiàn)為頸部腫塊，難以與鼻咽癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相鑒別，易誤診為頸部淋巴結(jié)結(jié)核。而鼻咽癌侵襲喉返神經(jīng)及迷走神經(jīng)后造成聲音嘶啞，易誤診為聲帶麻痹。

鼻咽癌原發(fā)癥狀就是涕血、鼻出血、鼻塞。然而有的臨床醫(yī)生有時(shí)忽略影像學(xué)檢查與過度相信單次病理結(jié)果，也會(huì)導(dǎo)致誤診為慢性鼻-鼻竇炎、鼻息肉的可能[15-16]。

最后分析一些特殊病例，有報(bào)道誤診為牙體牙髓病[17]的病例，這是因?yàn)檠浪柩椎姆派渫刺攸c(diǎn)與鼻咽癌引起的頭痛極其相似，接診醫(yī)生僅關(guān)注其根尖周炎而未仔細(xì)詢問病史，經(jīng)抗炎治療無效才請(qǐng)耳鼻喉科醫(yī)生會(huì)診后確診為鼻咽癌。再有病例將腮腺導(dǎo)管癌的患者診斷為鼻咽癌，因腮腺導(dǎo)管癌也常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不易與鼻咽癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別[18]。對(duì)于心內(nèi)科醫(yī)生來說，仔細(xì)詢問病史和提高臨床思維也顯得尤為重要，有報(bào)道1例鼻咽癌患者被誤診為心源性暈厥[19]，行顱腦磁共振(MRI)檢查顯示鼻咽癌并骨板破壞，由于認(rèn)識(shí)水平限制，未重視鼻咽癌于暈厥的關(guān)系導(dǎo)致誤診。另一方面，只有認(rèn)真了解鼻咽癌臨床癥狀和有效利用一些診療手段才可避免鼻咽部良性腫物被誤診為鼻咽癌。例如鼻咽癌的一些臨床表現(xiàn)，如鼻塞、睡眠打鼾、聽力下降、耳痛、鼻涕等癥狀有時(shí)與鼻咽黏膜淋巴組織慢性反應(yīng)性增生的癥狀類似，有報(bào)道將鼻咽黏膜淋巴組織慢性反應(yīng)性增生誤診為鼻咽癌，提示我們?cè)诒茄什堪l(fā)現(xiàn)腫塊后應(yīng)對(duì)其進(jìn)行活檢，若不能明確診斷時(shí)，需要進(jìn)一步做免疫組化及其他檢查，并及時(shí)給臨床提供診療依據(jù)[20]。最后有報(bào)道稱將鼻咽癌患者誤診為甲狀腺癌，表明在用任何外科治療患者時(shí)，必須進(jìn)行明確的術(shù)前診斷，有助于避免不必要的廣泛甲狀腺切除術(shù)(如鼻咽癌甲狀腺轉(zhuǎn)移的患者)，避免惡化鼻咽癌患者的生活質(zhì)量[21]。在廣東省誤診率與醫(yī)院級(jí)別相關(guān)，誤診率隨醫(yī)院級(jí)別降低而遞增[22]。提示一些醫(yī)院級(jí)別低的誤診率較高，提醒我們?cè)诨鶎俞t(yī)院對(duì)鼻咽癌的診療宣講顯得至關(guān)重要。

3 小結(jié)

鼻咽癌的癥狀和體征包括頸部腫塊、鼻出血、鼻塞和鼻涕、頭痛和其他(眼部及耳部)非特異性指標(biāo)。此外，由于腫瘤早期無癥狀，且具有較高的轉(zhuǎn)移率，因此在診斷時(shí)，鼻咽癌往往已是晚期(臨床階段Ⅲ和Ⅳ)。結(jié)果表明，70%的患者在臨床診斷中處于晚期。鼻咽癌患者10年生存率Ⅰ期可達(dá)到98%，Ⅱ期生存率為60%。相比之下，晚期患者的中位生存期為3年，表明提高診斷率有助于降低鼻咽癌的死亡率，特別是在高發(fā)區(qū)，癥狀患者應(yīng)臨床評(píng)估疾病的體征。可疑患者首先用間接鼻咽鏡檢查鼻咽，然后用直接鼻咽鏡(纖維內(nèi)窺鏡)，如果鼻咽部有腫物或隆起，應(yīng)進(jìn)行活檢。如果疑似黏膜下腫瘤在內(nèi)窺鏡檢查中不可見，那么CT掃描或MRI是首選的選擇[23]。鼻咽癌的臨床表現(xiàn)多樣多變，各科醫(yī)生在自己專科檢查下仍未查明原因時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，而影像學(xué)檢查既不可過度相信也不能完全忽視，這對(duì)早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者并進(jìn)行手術(shù)干預(yù)必不可少。從診斷上講，最新研究發(fā)現(xiàn)彌散加權(quán)成像技術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)性鼻咽癌的診斷價(jià)值更高，可提高局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的診斷敏感性和特異性[24]。綜上所述，以上分析的誤診誤治病例及原因，提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者加強(qiáng)對(duì)鼻咽癌的重視和了解。