隆艷花 周德生

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2.湘西土家族苗族自治州民族中醫(yī)院，湖南 湘西 416000；3.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

缺血性中風相當于西醫(yī)學的腦梗死，是各種原因引起腦血流運行障礙導致腦組織缺血缺氧壞死或軟化，出現(xiàn)相應神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，臨床表現(xiàn)為肢體、語言、認知等功能障礙的疾病，嚴重影響患者的生命質量[1]。病機是中醫(yī)學整體觀念、辨證論治實施切入的要點，復合病機是虛、風、痰、瘀、火、氣等病理因素兼夾、雜合、轉化致病，具有多種病機交互的特征[2]，是慢性復雜疾病的常見病機形式，具有復雜的致病特點，在辨證論治中能從多層次網(wǎng)狀結構中探尋病機因果、主次、兼雜、復合等轉化模式，從紛繁復雜的病機中整合共性、特性病機，針對具體癥狀及舌脈象將疾病進行從屬歸類，從而執(zhí)簡馭繁，有針對性的組合用藥。缺血性中風屬于內科復雜疾病，病機以虛為本，實邪阻滯腦絡為標，以氣虛兼有其他正氣衰虛為本，以風、痰、瘀、火、氣等為標[3]，治療當補虛、祛邪之法并行，以組方、復方合用為妙。

1 正虛為中風之本，邪實為中風之標，正邪虛實復合為病

中風病發(fā)病急驟，可見神昏失語，病后可留有半身偏枯不用，其發(fā)病原因諸多，正氣虧虛，邪氣入中，并與體質、飲食、情志等相關。中風病多因內傷為基礎，風、痰、瘀、火、氣共同致病，其致病之本為氣、血、精、津液等衰少，肝腎不足，正氣虧虛。

1.1 正虛為始動因素 《靈樞·刺節(jié)真邪》言：“虛邪偏客于身半，其入深，內居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！敝赋稣龤獠蛔?，榮衛(wèi)虛弱，外邪入中，引發(fā)中風，虛著，中風之關鍵也。古人多有“人過半百其氣衰”的論述，元氣虧損，氣虛血瘀，瘀血阻絡則半身不遂，氣虛者，中風之屬耶。《諸病源候論·偏風候》云：“風偏枯者，由血氣偏虛，則腠理開，……，脾胃氣弱，血氣偏虛，為風邪所乘故也?！碧岢銎⑽柑撊?、氣血虧虛是中風之關鍵病機。氣能溫煦，血能濡養(yǎng)，氣虛失運，血虛不榮，氣血虧虛，則筋脈失養(yǎng)，則見典型中風之癥，故缺血性中風以虛為重。

因“虛”中風，有氣、血、陰、陽虛之別，兩虛相兼之為病者多見，多虛致病又有主次之分。“人過四十其氣過半”，中風者，中老年人多見，由于臟腑功能日趨低下，氣血虧虛，陰精漸耗，陰血不足，終致肝腎陰虛，肝陽偏亢，肝風內動，上則清竅失養(yǎng)，神機失用；下則筋脈失榮，半身不遂。陰是氣的構成元素之一，陰陽相合方有氣，津液足方能化氣，津虛則氣少，氣少則津行障礙，阻滯氣機。肝腎陰虛，肝陽上亢，肝氣橫逆犯脾胃，脾胃運化失常，后天水谷生化不足，導致氣血虧虛，加之現(xiàn)代人們生活作息無規(guī)律，勞神過度、暗耗心血，也可致氣血不足?！毒霸廊珪吩疲骸瓣幪澯谇?，而陽損于后，陰陷于下，而陽泛于上，以致陰陽相失……猝然仆倒?！笨梢娪捎诟文I陰虛在先，后可陰損及陽，終致陰陽兩虛。在缺血中風病的過程中氣血虧虛往往伴隨著肝腎陰虛，肝陽上亢。中風之為病，病程日久，久病必虛，中風后期者可見氣血陰陽俱虛，故中風之病機，從虛論治氣血或氣陰虧虛為主，兼有其他正氣的虧虛，以氣虛為始，陰虛陽亢兼夾，繼而氣血陰陽俱虛。

1.2 邪氣內生，兼夾轉換，交互為病 正虛者，實邪易內生、易外侵機體致病，邪氣內生，虛實夾雜，諸邪交互發(fā)為中風。俗語曰：“人食五谷，變生百病”又有“肥貴人，高粱之疾也”之說，肥甘厚味乃邪氣內生之基，易傷脾胃，運化失職，水濕內停而成痰；又飲食內停而積熱，煉液成痰熱內積[4]。內生邪氣有先后主次多層次之分，在中風發(fā)病中各種內邪互為因果，多種實邪交互混雜。瘀血內生阻滯腦絡，上蒙清竅，皆有脾虛、肝郁、腎虛、氣血不足之因也；陰虛陽亢，肝木乘脾，致脾虛運化失常，水液停駐，痰濕內生，肝火灼之則成痰熱，肝風兼夾痰熱游竄于經(jīng)絡之間，上行于腦絡，蒙蔽清竅，發(fā)為中風。故中風之虛主要歸咎于氣血虧虛，中風之實主要責之于瘀血、痰熱、痰瘀互結。

中醫(yī)“審證求機”以求其本，中風病邪兼夾轉換，形成復合病機。沈光茂[5]提出缺血性中風之病機當以氣虛為本、痰濁阻滯腦絡為其標，痰濁停脈久而為瘀血，痰瘀互結為其主要病理產(chǎn)物。但痰瘀互結的同時氣虛的病機沒有消失，仍存在于發(fā)病過程中，這時病機屬于痰瘀互結兼夾著氣虛?！兜は姆ā吩疲骸爸酗L大率血虛有痰，治痰為先，……”，從治療中也能看出在中風病中痰虛兼夾共同為病。痰既是病理產(chǎn)物又是病理因素，其性流動，可隨氣血無處不到，流注四肢經(jīng)絡，痰邪黏膩之性易阻塞成塊，阻滯血管脈道，致脈絡瘀阻。缺血性中風兼證常?？梢?，比如風邪致病，常夾痰、夾火、夾濕、夾驚等；瘀血致病又可與陰虛、陰虛陽亢、火熱、氣滯相兼為患。氣虛可致瘀，氣虛可生痰，可直接影響絡中氣血運行，致局部絡脈血滯為瘀。痰濁、瘀血阻滯脈道，致使氣機運行不暢，亦可加重氣虛。對中風患者而言，虛、痰、瘀三者相互影響，兼夾轉換，共同致病。

《血證論》云：“須知痰水之壅，由于瘀血使然?！碧叼鲛D化，互為因果，痰瘀互結，停于脈絡，膠著難耐，阻滯氣血運行之道，癲頂失養(yǎng)，實邪滋生，虛實兼夾，蒙蔽清竅或清竅失養(yǎng)。瘀血亦可以化為痰飲，如瘀血病久則生內熱，瘀熱化毒，傷陰化燥，腎陰虛衰，陰損及陽，腎陽氣化無力，津液聚而成痰。氣虛無力行血而致瘀血內停，當瘀血阻塞腦脈時，即引起腦絡不暢，腦脈閉阻發(fā)為中風。痰濕易阻氣機升降，致使津血輸布失常，則痰濕更盛，瘀血內生，內生新邪和原有病邪轉換兼夾，形成復雜的病因因素。無形之痰又易與風邪相合，乘虛入中，痹阻氣血，形成風痰阻絡證。缺血性中風以正虛為始，可兼夾實邪，以復雜病證多見，《傷寒論》提出“合病、并病”之概念，歷代醫(yī)家對復合病機多有研究，同時現(xiàn)代周仲瑛教授提出“復合病機轉化”理論[4]，縱橫古今，結合臨床復雜病癥，認為缺血性中風者當以虛(氣虛、陰虛)為始，風、火、痰、瘀貫穿始終，而正虛、實邪以多層次、多病因、多病位復合交互為病。

2 病程變化，諸邪互為因果，虛實相互消長

病邪在一定條件下相互轉化，缺血性中風病程長，從元氣論的角度，中醫(yī)注重機體的整體、分化、相互作用與內在矛盾。朱丹溪提出“濕土生痰，痰生熱，熱生風”，指出了病機的轉化。無論是病邪從化還是轉化，病邪的“因”與“果”均共同存在，因果夾雜，轉化消長，虛實混雜，進而形成復合病機，比如痰瘀不是單純的痰和瘀，常常在轉化的過程出現(xiàn)痰瘀互結的復雜病機。久病成瘀，瘀久化熱，熱久必生火，病機轉化引起疾病變化多端?！杜R證指南醫(yī)案》提出，“經(jīng)年累月久痛，寒必化熱，故六氣皆從火化”，年老體虛，易寒易熱，寒入血脈則攣縮拘急，血液凝滯不暢，聚而為痰，痰郁久化熱而生風。清代名醫(yī)尤在涇指出“內風之氣，多從熱化”，又有“熱極生風”一說，可見古人在認識上也注意到風與熱的轉化關系，在《內經(jīng)》亦有明確指出“風淫于內，治以辛涼”之說，認為風夾熱邪集聚在體內，治療當配以辛涼清熱之藥。病邪虛實轉化為常見，邪實可加重機體氣虛，如痰阻濕停，影響脾的正常運化功能則氣的生成不足，實邪與氣虛兼夾存在，標掩其本，故復合病機復雜化得辨其病機之本。《玉機微義》云：“血注之于脈，充則實，少則澀”，陰津虧耗，血脈不充，血行不利，澀滯不暢，可導致瘀血阻滯，反之，瘀血停聚體內，氣機升降不利，津液輸布失常，陰津虧耗，亦可形成陰虛之證。

綜上所述，缺血性中風以氣虛兼有肝腎陰虛等正氣不足為本，風、火、痰、瘀等多種致病因素相互搏擊為其標，在疾病的過程病邪錯綜復雜，復合為患是其特征，且貫穿于缺血性中風發(fā)病、發(fā)展的始終。

3 復方以治，重復用藥，精簡相宜

3.1 復雜病機決定復方治病 缺血性中風病因雜多，病性復雜，病證繁多，病機復合，多種因素?；ハ嘀虏。纬呻y治的復雜病證。由于疾病的錯綜復雜，治療上單一方藥難以取得良好療效，而復方治法就是針對其疾病錯綜復雜的病機特點，幾種法則同時應用的復合治療，組合運用兩種以上的治法，以求相互為用，增強療效。當代國醫(yī)大家裘沛然教授[6]指出：“兼?zhèn)浞ú⒉皇且粋€雜湊的方法，其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密，……。”故復方不是簡單的藥物疊加，是臨床療效的復雜整體，具有多成分、多種作用機制、多層次等優(yōu)勢，在治療上抓住關鍵病機，分清主次，統(tǒng)籌全局，隨證用藥。

3.2 復方概念 復方最早源于《素問》之“重方”。《傷寒明理藥方論》“七方”云：“制方之用，大、小、緩、急、奇、偶、復是也?！眲⑼晁卣J為復方指二三方相合之復方和分量勻同之復方。據(jù)古籍記載：“兩證并見，則兩方合用；數(shù)證并見，則化合數(shù)方而為一方也…又有本方之外，另加藥品…病之繁重者，藥亦繁重也?！备鶕?jù)以上所述，可以將復方的含義概括為二方或數(shù)方合用或某方的加味用于治療復雜病情的方劑。

3.3 復方配伍的原則 大方復方藥味繁多，看似雜亂無序，實則其配方遵循一定的規(guī)律和原則，中藥復方由多種有效成分組成，具有多種藥理作用，通過多種途徑來治療疾病。中醫(yī)遣方用藥多根據(jù)《內經(jīng)》的君、臣、佐、使的原則，故有“君一臣二”“君一臣三佐五”“君一臣三佐九”等形式。而復方打破了這種傳統(tǒng)的配伍方式，君藥可由一味或兩味藥組成，臣藥和佐藥也可由多個藥物組成，但復方仍然是在辨證基礎上選擇藥物，嚴格規(guī)定劑量與比例，并不是多藥簡單堆砌而成，各藥物在作用上相輔相成，共同組成一個協(xié)調的整體。缺血性中風以風、火、痰、瘀、虛為病機，單用一方難以達到祛風、平肝、豁痰、祛瘀、補益效果，臨床常以合方加減組成新的復方以達上述功效。

3.3.1 主次有序，法隨證立，方隨法出 《蘭臺軌范·序》中講到：“一病必有主方，一方必有主藥?！痹诙喾N病癥或病因存在的情況下，要分清疾病的主要矛盾和次要矛盾，然后辨證論治解決主要矛盾。主癥反映了主要矛盾，許多次癥是隨著主癥的產(chǎn)生而產(chǎn)生的，所以在治療時重點抓主病、主癥，同時以防再生次證，精確選擇主方、主藥，通過辨證決定藥物作用的主次。王清任認為元氣虧虛乃中風之本，其在《醫(yī)林改錯·癱痿論》：“或曰：元氣歸并左右，病半身不遂，有歸并上下之癥乎？”故在此基礎上創(chuàng)立了治療中風病的益氣活血新治法和補陽還五湯新方劑，根據(jù)臨床經(jīng)驗以補陽還五湯為主方創(chuàng)制出中風通絡丸，其是由補陽還五湯和天麻鉤藤飲加減化裁而來組成的復方制劑，補陽還五湯為大家所熟知的益氣活血通絡之主方，天麻鉤藤飲主治肝陽偏亢，肝風上擾，臨床癥見頭痛眩暈，半身不遂等，功在平肝潛陽，祛風通絡，陰陽交感互濟，綜合施藥，能發(fā)揮更好的療效，兩方加減化裁，治療缺血性中風可事半功倍。

3.3.2 方以藥成，主次兼顧，統(tǒng)籌全局 方以藥成，方中的藥物療效都是與病證相對應的。缺血性中風氣虛為本，在氣虛的基礎上形成血瘀，血瘀又可與痰凝互化，最終形成痰瘀互結，所以在治療上注意益氣活血通絡治法。因之痰瘀膠結為患，其絡難通，宜用地龍、全蝎、蜈蚣、烏梢蛇等蟲類藥性善走竄，搜剔絡瘀。張仲景《金匱要略》首倡蟲藥通絡，蟲性走竄通達絡脈，無微不入，無堅不破，搜邪剔骨，息風定驚，其飛升者入絡脈氣分，其走竄者入絡脈血分[7]。

中風通絡丸[8-11]藥物成分主要以益氣、活血、化瘀、祛風、通絡為主，其藥物組成為：黃芪30 g，當歸10 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龍10 g，烏梢蛇10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，石菖蒲10 g，桑寄生10 g 茯苓10 g，甘草5 g。其方中重用黃芪，大補脾胃之氣，氣盛則血行瘀散。當歸能補血活血，長于活血，兼能養(yǎng)血，可使血旺血活絡風散；丹參具有活血化瘀的作用，據(jù)現(xiàn)代藥理研究，丹參能夠對控細胞因子功能進行調控，能降低腦缺血發(fā)生面積，減少發(fā)生遲發(fā)性腦神經(jīng)元凋亡的可能性[12]；赤芍與當歸同用，增強活血祛瘀之功；川芎為于血中氣藥，具有直達巔頂?shù)男Ч?lián)合諸藥有益氣活血通絡作用。以四味藥為臣藥，起活血通絡、祛瘀不傷正之效。天麻、地龍、烏梢蛇、鉤藤、僵蠶共用佐藥，功在清熱涼血定驚、搜風刮絡，以平復肝陽。桑枝通利關節(jié)，與黃芪、當歸配伍，善治氣血不足之四肢麻木、半身不遂，石菖蒲化濕、開竅，桑寄生善祛風濕，補肝腎，強筋骨，與葛根、茯苓、甘草相配共為使藥，配合全方，起到益氣活血通絡之效。

3.3.3 藥味精簡，長期調治，適于臨床 復方配伍藥味由簡至繁以適應缺血性中風病機的復雜性，藥味精簡由繁至簡以適用于臨床實際，通過臨證處方的藥味精簡在一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟負擔，同時處方以精簡為要旨，又能融合祛風、平肝、豁痰、祛瘀、補益等諸法，中風通絡丸藥味精簡、長期調治、適于臨床，其體現(xiàn)：①尋找治病主藥，方中以黃芪為治病之主藥；②精選小方組方；③應用方組結構；④應用藥物的固定結構；⑤活用藥物的多重配伍關系；⑥借鑒中藥藥理研究成果；⑦制成丸劑，方便服用，適合長期維持治療。

3.4 典型病案 張某某，男，67歲，農民。2017年4月9日坐輪椅由家人推來就診?；颊哂?017年1月4日突然中風，左側肢體乏力，伴言語不利，頭痛眩暈。當?shù)蒯t(yī)院做核磁共振(MRI)檢查，診斷為：多發(fā)性腔梗死，未予以特殊治療。刻癥:左側肢體乏力麻木，活動不利，頭痛眩暈，語言謇澀，已有3個月。飲食可，口苦咽干，小便黃赤，大便干結，3日/次，舌質紫，舌苔薄白，脈象沉細澀。測量血壓為 135/86mmHg。中醫(yī)診斷：缺血性中風。辨證：氣虛血瘀，兼有肝陽化風。治法：補氣活血通絡，平肝熄風，方選補陽還五湯合天麻鉤藤飲加減。方藥如下：黃芪30 g，當歸10 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龍10 g，烏梢蛇10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，石菖蒲10 g，桑寄生10 g 茯苓10 g，甘草5 g，每日1劑，水煎服，早晚溫服。2017年4月25日復診時癥狀減輕，繼續(xù)予以中風通絡丸隨癥加減：黃芪30 g，當歸12 g，丹參20 g，赤芍15 g，川芎10 g，天麻10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，鉤藤10 g，葛根20 g，桑枝10 g，白介子6 g，桑寄生10 g，茯苓10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎服，早晚溫服。用藥6月后，乏力麻木、眩暈頭痛癥狀明顯減輕，囑患者繼續(xù)用藥。患者未再復診，2017年12月12日予電話隨訪，患者左側肢體乏力，可持物緩慢行走，吐詞欠清晰，無頭暈頭痛，一般情況可。中風通絡丸以益氣祛瘀通絡為主，配合滋陰潛陽、行氣化痰開竅等治法，多藥合用，輕重有別，主次有分，多層次治療氣虛血瘀兼有肝陽化風之缺血性中風疾病。

4 小結

缺血性中風病性總屬本虛標實，氣虛、陰血虧虛為本，以瘀血、痰濕、肝風、痰瘀互結為標，標本兼夾轉化為病。故氣虛是本病的病理基礎，血瘀是本病的必然轉歸，肝風痰濁兼夾其中，促進本病的發(fā)生發(fā)展。在發(fā)病過程體現(xiàn)了復合病機，不是單個因素致病，所以治療用藥需要多法兼顧才會取得更好療效，要注重扶正、化痰、祛瘀、通絡等法的聯(lián)合應用，對兼夾證候隨證配伍，并根據(jù)瘀熱、肝風等病理狀態(tài)，分別治以清熱通絡、平肝息風等治療。多種因素相互兼夾可致中風，單一治療方案則無以全覆蓋其病因，故多層次、抓住關鍵病機，分清主次，有的放矢，統(tǒng)籌全局，隨證治之，發(fā)揮綜合效能，才能取得最好的療效。綜上所述，缺血性中風屬慢性難治性疾病，其病機復雜，以復合病機為主，兼夾轉化，當以多層次、多病因、多病位復合擬方的復方治之。