潘早波

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院，四川 成都 610041

失眠是最常見的一種睡眠障礙性疾病，是多種軀體、精神和行為疾病所具有的常見臨床表現(xiàn)[1]。根據(jù)引起失眠的原因不同，可分為原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠。其中，原發(fā)性失眠即失眠癥；而繼發(fā)性失眠是指軀體疾病或精神障礙性疾病導(dǎo)致的失眠[2]。失眠有形、氣、神三個(gè)不同層次的病變。根據(jù)形、氣、神不同層次，可將失眠分為三個(gè)類型，即軀體疾病導(dǎo)致的形質(zhì)病變型失眠，氣機(jī)失常型失眠(原發(fā)性失眠)，精神障礙疾病導(dǎo)致的神志異常型失眠。失眠患者，無論形、氣、神任何層次病變，只要健康、生活、工作受到影響，都會(huì)尋求治療。因此臨床醫(yī)生首當(dāng)辨別患者失眠為形、氣、神哪一層次病變，以便明確治療重心，提高臨床療效。

1 失眠有形、氣、神三個(gè)層次的病變

《淮南子·原道訓(xùn)》言：“夫形者，生之舍也。氣者，生之充也。神者，生之制也。”可見，人體生命是由形、氣、神三個(gè)基本要素構(gòu)成[3]。中醫(yī)學(xué)所說的形，是指實(shí)體結(jié)構(gòu)的客觀存在，即對(duì)視之可見、觸之可及的臟腑組織、四肢九竅等有形軀體的抽象概括[4]。氣是人體內(nèi)活力很強(qiáng)運(yùn)行不息的極精微物質(zhì)，是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。神是人體生命活動(dòng)的主宰及外在總體表現(xiàn)的統(tǒng)稱。狹義的神是指意識(shí)、思維、情感等精神活動(dòng)[5]。形體無恙，氣機(jī)調(diào)暢，神主宰生命活動(dòng)的功能正常，則陰陽調(diào)和，晝精夜寐。若身有不適，自然容易對(duì)睡眠造成不良影響，如《素問·逆調(diào)論篇》所言：“陽明者，胃脈也，胃者，六腑之海，其氣亦下行，陽明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰‘胃不和則臥不安’，此之謂也”。此所謂“胃不和則臥不安”，雖最終仍落到胃氣不和之病機(jī)上，但不難看出胃腸病變這一首發(fā)因素對(duì)睡眠的影響之大。神志失常亦是影響睡眠的重要原因[6]，如《景岳全書·不寐》所說“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。精神情志異?？芍苯佑绊懭梭w正常寤寐。其實(shí)不唯胃腸病變和心神不安可引起失眠，五臟六腑及皮肉筋骨等器質(zhì)性病變、精神障礙性疾病皆可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。脾胃失和、肝肺不調(diào)、心腎不交為常見的氣機(jī)失常型失眠的證候表現(xiàn)。而任何的器質(zhì)性病變或精神障礙均可導(dǎo)致氣機(jī)失常。可見形、氣、神任一層次病變，都可導(dǎo)致陰陽失調(diào)，引起失眠。形質(zhì)病變、神志異常、氣機(jī)失常三者往往相兼存在，互為影響，而陰陽失調(diào)為其關(guān)鍵病機(jī)[7]。

2 辨形質(zhì)病變避免延誤病情

很多軀體疾病由于伴有軀體不適，常常導(dǎo)致睡眠障礙，也稱之為器質(zhì)性失眠。各個(gè)系統(tǒng)的疾病均有可能引起睡眠障礙，例如循環(huán)系統(tǒng)疾病的心悸、胸悶，消化系統(tǒng)疾病的腹痛、腹脹，呼吸系統(tǒng)疾病的咳嗽、喘憋，泌尿系統(tǒng)的前列腺增生和泌尿系感染，腦外傷后神經(jīng)癥反應(yīng)，腦部疾病的頭暈、耳鳴，皮膚病引起的瘙癢以及各種疼痛性疾病等，其他與睡眠相關(guān)的疾病如睡眠呼吸暫停綜合征、睡眠時(shí)相延遲或提前綜合征、不寧腿綜合征等也可引起失眠[8]。對(duì)于以上類型的失眠患者，調(diào)氣、調(diào)神雖可緩解失眠癥狀，但緩解只是暫時(shí)的，如果不及早辨別其形質(zhì)病變，并從根本上解決形質(zhì)病變的問題，最終難免復(fù)發(fā)，以致延誤病情[0]。如李勇勝等[9]曾報(bào)道以失眠為首發(fā)癥狀的肺癌誤診2例，均以鎮(zhèn)靜為主治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，1例1個(gè)月后確診肺癌，1例3個(gè)月后確診肺癌腦轉(zhuǎn)移。若能及時(shí)辨別形質(zhì)病變，對(duì)于癌癥患者來說，或許可以增加存活的幾率。對(duì)于其他形質(zhì)病變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，失眠往往不治而愈。曾顯德等[10]曾報(bào)道1例以失眠為首發(fā)癥狀的糖尿病誤診誤治，病情反復(fù)多次加重，均予鎮(zhèn)靜治療，時(shí)達(dá)2年才確診為糖尿病，按糖尿病治療1月后，夜間睡眠好轉(zhuǎn)。又如宣余發(fā)等[11]通過手法整脊治療頸性失眠，治療后患者入睡時(shí)間縮短，睡眠時(shí)間延長。

可見，辨別形質(zhì)病變不僅對(duì)治療由此導(dǎo)致的失眠尤為重要，更有助于減少誤診，及時(shí)治療原發(fā)病。故臨床治療失眠，當(dāng)首先分辨是否存在器質(zhì)性病變，特別是按照常規(guī)失眠對(duì)治療效欠佳時(shí)，更當(dāng)慎重。

3 辨神志異常及時(shí)解除患者病痛

大多數(shù)精神障礙患者有失眠癥狀，特別是焦慮癥及抑郁癥患者幾乎均伴有失眠[12]。有研究顯示由焦慮癥伴發(fā)的失眠與原發(fā)性失眠患者均存在過度覺醒，雖然焦慮癥伴發(fā)的失眠患者過度覺醒水平比原發(fā)性失眠患者高[13]，但兩者的失眠癥狀表現(xiàn)難以分辨。失眠因常與抑郁共同存在而被定義為抑郁癥的臨床表現(xiàn)之一，約80%以上的抑郁癥患者臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的睡眠障礙[14]。失眠既可是焦慮抑郁的伴發(fā)癥狀，又可與焦慮抑郁以共病形式存在，故二者并非單純的從屬關(guān)系，而是環(huán)環(huán)相扣、循環(huán)往復(fù)的聯(lián)系[14]。臨床中抑郁癥、焦慮癥患者常以失眠為主訴就診，患者長時(shí)間對(duì)睡眠的質(zhì)和量感到不滿意。其臨床表現(xiàn)與慢性失眠癥很難鑒別。對(duì)于諸如此類神志異常導(dǎo)致的失眠，如果僅僅從調(diào)氣入手，即使患者受到心理暗示，失眠能夠得以緩解，但是之后還會(huì)出現(xiàn)其他不適的癥狀，又加重自身的抑郁和焦慮程度，造成惡性循環(huán)[8]。

臨床應(yīng)注意患者的情緒特征，詳細(xì)詢問病史，以免失治誤治而延誤病情。亓海萍等[15]曾報(bào)道3例抑郁癥、2例焦慮癥誤診為失眠癥，5例患者均予舒樂安定、安神補(bǔ)心膠囊，配合針灸治療，癥狀無改善。其中2例出現(xiàn)怕聲音、與人交流困難；2例出現(xiàn)失眠癥狀加重、煩躁；1例出現(xiàn)間斷性上腹不適、食欲不振、乏力。后經(jīng)?？漆t(yī)院確診后分別予抗焦慮、抗抑郁治療，癥狀才逐漸控制。只要及早辨別神志異常，及時(shí)治療，失眠就能快速得以緩解。徐德會(huì)等[16]采用氟西汀膠囊聯(lián)合針灸治療抑郁癥失眠，5天1個(gè)療程，治療3個(gè)療程后，患者睡眠時(shí)間明顯延長，睡眠深沉，醒后精力充沛，日間殘留癥狀緩解。精神疾病是自殺的高危因素之一，其中抑郁癥自殺風(fēng)險(xiǎn)最高[17]。不能及時(shí)辨別神志異常，其后果嚴(yán)重性不言而喻。

4 辨氣機(jī)失常堅(jiān)定治療方向

失眠癥的外在表現(xiàn)都為氣機(jī)失常，即功能性病變。在排除形質(zhì)病變和神志異常后，則為單純氣機(jī)失常?！鹅`樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之。以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，……日中人氣長，……夕則人氣始衰，……夜半人氣入藏”。指出人體氣機(jī)的晝夜升浮降沉規(guī)律亦如四時(shí)之氣的生長收藏，保證了人體正常的生理機(jī)制，晝行于陽則白天清醒少寐，精力旺盛充沛；夜入于陰則夜間目瞑安寢，安臥熟睡。違背四時(shí)晝夜規(guī)律則可導(dǎo)致人體臟腑氣機(jī)升降失常，脾胃失和，肝肺不調(diào)，心腎不交，從而導(dǎo)致失眠的發(fā)生[18]。以氣為病變主體的疾病是中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì)病種[19]。明確為氣機(jī)失常，在此基礎(chǔ)上堅(jiān)持調(diào)理氣機(jī)，即可達(dá)到治療失眠的目的。可使用中藥調(diào)暢氣機(jī)，使人體氣機(jī)恢復(fù)到脾升胃降、肝升肺降、心腎相交之常態(tài)，從而治療失眠癥。有學(xué)者[18]針對(duì)脾胃不和，痰熱擾心者使用四君子合半夏厚樸湯加減，健脾和胃，清熱化痰；肝郁氣滯，肺失清肅者使用逍遙散合梔子豉湯加減，疏肝解郁，清肺降氣；腎陰虧虛，心火亢盛者使用阿膠、熟地黃、肉桂、龜甲、酸棗仁、茯神、生龍骨、生牡蠣、黃連、黃芩等滋陰降火，交通心腎治療失眠癥均取得良好療效。亦可通過針灸疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)和陰陽而治療失眠癥。王紅玉[20]以百會(huì)、神庭、四神聰、安眠、神門、內(nèi)關(guān)為主穴，結(jié)合辨證配伍選穴針灸治療失眠癥，經(jīng)過治療后患者睡眠時(shí)間延長，睡眠深沉，醒后精神充沛，未見不良反應(yīng)，較口服舒樂安定和谷維素療效顯著。

可見，在排除形質(zhì)病變和神志異常后，針對(duì)單純的氣機(jī)失常型失眠，無論使用中藥還是針灸進(jìn)行治療，只要辨證準(zhǔn)確，均可取得滿意療效。

綜上所述，失眠有形、氣、神三個(gè)不同層次的病變，臨床醫(yī)生當(dāng)首先辨別病變層次，使治療更有針對(duì)性。特別要辨別形、神病變導(dǎo)致的失眠，若不及時(shí)從形、神層面治療，不但收效甚微，還會(huì)延誤病情。辨別形、氣、神不同層次的病變，是因?yàn)樾巍?、神三者各司其職，完成其在生命活?dòng)中的任務(wù)。不同層次病變有程度和性質(zhì)的不同，一一辨別有助于明確治療重心。但這并不是意味著三者毫不相干，因?yàn)樾?、氣、神之間的信息始終是相互傳遞和影響的。如《素問·生氣通天論篇》所說“大怒則形氣絕”，即是由神及氣、形的病理改變。因此在強(qiáng)調(diào)以某一層次為治療重心時(shí)，并非只治療該一層次，而是在有所側(cè)重的前提下形氣神一體同調(diào)，才能達(dá)到最佳療效。這也是臨床治療形、氣、神任何層次都可能緩解病情的原因之一。但是，如果不明確病變之層次，往往會(huì)自持一術(shù)，以為無病不治。于醫(yī)者之醫(yī)術(shù)而言，或可精益求精，甚至發(fā)揮到極致。但于患者而言，屬于該層次病變的患者會(huì)受益無窮，但勢(shì)必給層次外的患者以病情緩解之假象，日益往復(fù)的持續(xù)治療，只會(huì)延誤病情。