廖子菁 郭永紅

1. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410000；2. 湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽(yáng)醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421000

腰痛是指因外感、內(nèi)傷或跌撲閃挫導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起以腰脊背部或脊旁兩側(cè)疼痛為主要癥狀的一種病證，有時(shí)可兼夾臀部、下肢等部位不適。中醫(yī)認(rèn)為腰痛可分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、瘀血腰痛、腎虛腰痛4種證型[1]。筆者運(yùn)用經(jīng)方柴胡桂枝湯治療寒濕腰痛取得良效，現(xiàn)整理如下，以饗同道。

1 寒濕腰痛概述

1.1 流行特點(diǎn) 南方地處濕熱，易致濕邪浸淫；每逢夏季氣候炎熱，此時(shí)人們普遍貪涼，易誘發(fā)寒濕腰痛。另外，秋冬時(shí)節(jié)氣候變化也常引起腰痛發(fā)作。老年人好發(fā)此病，緣其本就腎精虧虛，又因腠理疏松，易于感染風(fēng)寒之邪，腰府失其溫煦，從而誘發(fā)腰痛；但此病并不局限于老年人，中青年使用風(fēng)扇或空調(diào)不當(dāng)，甚至“汗出當(dāng)風(fēng)”，不慎受寒，導(dǎo)致外邪痹阻筋脈，失于濡養(yǎng)，且寒性收引，致使筋脈拘急，發(fā)為腰痛。

1.2 病因病機(jī) 寒濕腰痛常因居處潮濕，或勞作汗出當(dāng)風(fēng)，衣著單薄，或冒雨著涼，腰府失護(hù)，寒、濕之邪乘虛侵入，寒邪凝滯收引，濕邪黏聚不化，阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)[2]。寒為陰邪，其性收引凝閉，侵襲肌膚經(jīng)絡(luò)，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，凝滯營(yíng)陰，以致腰府氣血不通；濕邪重著黏滯，留著筋骨肌肉，痹阻氣血，可使腰府經(jīng)氣不運(yùn)。該病病位在腰部，與此處循行經(jīng)脈關(guān)系密切，尤其是足少陰腎經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)以及督脈、帶脈。腰痛病理性質(zhì)以虛為多，寒濕腰痛者除感受風(fēng)寒濕等實(shí)邪以外，可兼有腎虛之弊，因“腎藏精，主封藏”，腎之精氣虧虛最易導(dǎo)致腰痛發(fā)生。

2 柴胡桂枝湯治療腰痛理論基礎(chǔ)

2.1 柴胡桂枝湯出處及應(yīng)用 柴胡桂枝湯最早記載見(jiàn)于《傷寒論》：“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。”該方為小柴胡湯和桂枝湯的合方，可知柴胡桂枝湯方證的主要病因?yàn)樾〔窈鷾髦畾庥艉凸鹬髦L(fēng)寒。氣郁為少陽(yáng)經(jīng)氣不利的主要表現(xiàn)之一，因少陽(yáng)為樞，邪氣一入少陽(yáng)，則導(dǎo)致樞機(jī)不利，樞機(jī)停滯，便是氣郁之機(jī)[3]；寒為陰邪，收引凝澀，易傷陽(yáng)氣，二者相合易產(chǎn)生濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，造成陰陽(yáng)失和，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)，故而發(fā)病。柴胡桂枝湯為《傷寒論》中的經(jīng)典方劑，仲景對(duì)于柴胡桂枝湯之運(yùn)用，約而言之，可概括為以下三者：其一，疏解太少外邪，以治太少之邪不徹之發(fā)熱、微惡寒、支節(jié)煩疼、心下支結(jié)、微嘔等癥；其二，調(diào)和陰陽(yáng)氣血，以治心腹卒中痛；其三，通達(dá)三焦津液，以治大汗后譫語(yǔ)、不大便等癥[4]。后世不斷擴(kuò)展對(duì)此方的運(yùn)用，發(fā)展至現(xiàn)代其治療范圍覆蓋了呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、結(jié)締組織疾病以及外婦兒科等多系統(tǒng)疾病，雖然這些疾病種類各不相同，但只要是辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)并病，臨床上就可應(yīng)用本方[5-7]。

2.2 從癥狀分析 臨床上觀察外感風(fēng)寒濕邪所致腰痛的患者，腰痛劇烈，下肢疼痛、麻木或有或無(wú)，問(wèn)診時(shí)往往提及近日有外感病史，或者可詢及咳嗽咳痰，全身癥狀通常伴有惡寒，口干口苦，且病人多平素體質(zhì)虛弱，怕冷易感，同時(shí)有舌紅，苔白或黃膩，脈浮緊的體征。據(jù)此分析，患者惡寒、體痛、脈浮緊，為太陽(yáng)傷寒之主癥，口干口苦為邪入少陽(yáng)之征象?！鹅`樞·五癃津液別》提及：“陰陽(yáng)不和，則使液溢而下流于陰，髓液皆減而下，下過(guò)度則虛，虛故腰背痛而脛酸。”指出陰陽(yáng)不和、髓液虧損為腰痛發(fā)病的根本[8]。因此，腰痛病雖未明確列入柴胡桂枝湯的適應(yīng)癥，但病因及癥狀均相通，此類腰痛用柴胡桂枝湯解實(shí)為“對(duì)癥下藥”。

2.3 從經(jīng)絡(luò)分析 腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰痛的一大病因，該病的發(fā)病率以L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤(pán)最高,臨床癥狀常伴有坐骨神經(jīng)痛，典型的坐骨神經(jīng)痛是從下腰部向臀部、大腿后方、小腿的后外側(cè)直到足部的放射痛[9]。《靈樞·脈經(jīng)》篇提出：“膀胱足太陽(yáng)之脈……挾脊內(nèi)，過(guò)髀樞，循髀外后廉下合腘中，以下貫踹內(nèi)，出外踝之后，循京骨至小指外側(cè)?！薄澳懽闵訇?yáng)之脈，……其直者……下合髀厭中，以下循髀陽(yáng)，出膝外廉，下外輔骨之前，直下抵絕骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之間……”由此看出，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行于脊柱兩側(cè)及下肢的后側(cè)，經(jīng)外踝后之后，前行于小趾外側(cè)端；足少陽(yáng)膽經(jīng)在小腿前外側(cè)循行，此二經(jīng)正與坐骨神經(jīng)分支脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)相對(duì)應(yīng)。足太陽(yáng)、足少陽(yáng)二經(jīng)與腰痛病因關(guān)系密切，使得運(yùn)用柴胡桂枝湯治療腰腿疼痛有據(jù)可循。

3 病案舉例

3.1 病案1 患者龍某某，男，46歲，2019年10月30日就診?；颊咴V1年前因天氣變化出現(xiàn)腰部疼痛，自覺(jué)腰部僵硬，于外院查腰椎CT示：①L5/S1椎間盤(pán)膨出并突出(左側(cè)后型)，L4/5椎間盤(pán)膨出；②腰椎退行性變。自行用艾葉煮水熱敷腰部后緩解。5天前汗出當(dāng)風(fēng)受涼后上癥加重，腰部疼痛劇烈，平躺時(shí)加重，伴跛行，彎腰不能，腰部怕冷，稍口苦，納可，寐安，二便調(diào)。查體：舌淡，苔薄黃，脈弦細(xì)。直腿抬高試驗(yàn)(-)，雙側(cè)4字征(-)，L3～5棘突旁壓痛明顯?；颊甙Y狀、體征及影像檢查相符，診斷為腰椎間盤(pán)突出癥，辨證為寒濕腰痛?；颊哂忻鞔_的外感史，且工作范圍多局限于辦公室，平日疏于鍛煉，體質(zhì)偏虛，怕冷，口苦，遂予柴胡桂枝湯加減，具體如下：柴胡24 g，黃芩10 g，黨參10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，蜈蚣2條，廣藿香10 g，全蝎4 g，延胡索10 g，羌活10 g。共7劑，日1劑，加入生姜3片、大棗4粒，水煎溫服。并行腰部推拿1次，患者俯臥位，先予掌揉法放松腰臀部5分鐘，再以撥法松解局部肌肉5分鐘，重點(diǎn)點(diǎn)按腰椎棘突旁肌肉及壓痛點(diǎn)10分鐘，最后用腰椎斜扳法改變突出物與神經(jīng)根的位置。囑患者腰痛好轉(zhuǎn)后加強(qiáng)功能鍛煉，每日做小飛燕5～10分鐘?；卦L情況：兩周后聯(lián)系患者，患者訴已無(wú)明顯腰痛，囑患者注意防寒保暖，勿久坐久站，加強(qiáng)功能鍛煉，防止復(fù)發(fā)。

按：此案患者既往有腰椎間盤(pán)突出癥病史，發(fā)病時(shí)有明確的外感病因，本病緣患者外感風(fēng)寒濕邪，營(yíng)衛(wèi)氣血失和，筋脈痹阻，阻遏氣機(jī)，腰部失于濡養(yǎng)，加之日久痰濕阻滯所致，惡寒，身疼腰痛，為太陽(yáng)癥候，口苦，苔黃膩，乃是膽腑郁熱，邪犯少陽(yáng)之征。郭永紅教授從六經(jīng)辨證著手，牢牢把握患者主癥，靈活運(yùn)用經(jīng)方，采用柴胡桂枝湯加減以疏達(dá)被郁之氣機(jī)，助三焦通利；調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，暢通經(jīng)脈。再予以蜈蚣、全蝎搜風(fēng)通絡(luò)，廣藿香解表化濕，延胡索活血行氣止痛，羌活祛風(fēng)除濕止痛，諸藥合用，共行和解少陽(yáng)、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效。予腰部推拿旨在調(diào)節(jié)局部經(jīng)絡(luò)氣血，達(dá)到“筋柔骨正”的效果。雙管齊下，療效更佳。

3.2 病案2 患者王某某，女，38歲。首診日期：2019年7月10日?；颊?0余年前因勞累誘發(fā)腰部疼痛，休息后可緩解，后疼痛反復(fù)發(fā)作，1月前因感受風(fēng)寒腰痛再次發(fā)作，伴左下肢疼痛，頸痛，肩部冷痛，頭暈?zāi)垦＃矢?，平素易感冒，納可，睡眠欠佳，睡后易醒，醒后再難入睡，大小便可。末次月經(jīng)時(shí)間：2019年6月25日。查體：舌淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈細(xì)弱，舌下絡(luò)脈未見(jiàn)迂曲。C2-C4、L4-S1棘突旁壓痛明顯，神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)(-)，直腿抬高試驗(yàn)(+)?；颊呔茏鲱i、腰部CT，綜合癥狀，診斷為寒濕腰痛，予以柴胡桂枝湯加減。具體方藥如下：柴胡25 g，黃芩10 g，人參10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，全蝎1 g。共7劑，日服1劑，加生姜3片、大棗4粒，水煎分早、午兩次溫服。并予頸椎、腰椎推拿，患者取俯臥位，予拿法提捏放松頸肩肌肉5分鐘，選取頸、腰夾脊穴以撥法疏通經(jīng)絡(luò)氣血15分鐘，在患者臀部及左下肢尋找痛點(diǎn)，用指按、肘按法由輕到重按壓痛點(diǎn)5分鐘，最后予斜扳法達(dá)到腰椎復(fù)位的目的。

二診：2019年7月17日，患者訴腰痛明顯好轉(zhuǎn)，但仍余留不適，不能久坐，下肢乏力，予上方加減再服半月，患者痊愈。

按：該患者感受風(fēng)寒之邪致使頸、腰痛一并發(fā)作，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)從頭頂入顱內(nèi)，絡(luò)腦，過(guò)頸項(xiàng)部。手少陽(yáng)三焦經(jīng)沿上臂外側(cè)，上達(dá)肩部，其支脈上走頸旁。據(jù)此，柴胡桂枝湯不但可用于腰痛，感受風(fēng)寒濕邪所致的頸部疼痛也可用此方加減。方中柴胡輕清開(kāi)散，引里邪而出表；半夏有助陽(yáng)入陰之功，與柴胡從陰出陽(yáng)相合而用，且柴胡主升而半夏主降，遂可調(diào)和陰陽(yáng)；黃芩苦寒，善清少陽(yáng)之火，與柴胡相配伍，主除半表半里之熱；桂枝味辛甘性溫，有通陽(yáng)行津之功；芍藥一可配合桂枝解外邪，又可疏通陰血之結(jié)滯達(dá)到活血通絡(luò)之效，還可養(yǎng)陰柔筋、緩急止痛；人參主補(bǔ)五臟而獨(dú)重脾胃，故可以中焦為樞而斡旋調(diào)和五臟之氣；干姜溫中逐寒；全蝎息風(fēng)止痙；生姜辛甘發(fā)散，以解表邪；甘草、大棗佐助人參溫中祛邪，使其不傳太陰，于半表半里而和解之。予以推拿及手法復(fù)位，以疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)整氣血。諸法合用，具有和解少陽(yáng)、溫陽(yáng)散寒、通絡(luò)止痛之效。

4 小結(jié)

郭永紅教授認(rèn)為，外感風(fēng)寒濕所導(dǎo)致的腰痛，由于患者既往多有腰椎間盤(pán)突出、腰肌勞損等病史，在問(wèn)診時(shí)往往容易忽視外感因素。柴胡桂枝湯治療之寒濕腰痛適用于外感風(fēng)寒濕邪，阻滯氣機(jī)，營(yíng)衛(wèi)不和，病位尚淺，病邪正欲入里的腰痛患者，對(duì)于這類患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)發(fā)汗解表、和解樞機(jī)，防止病邪深入。

通過(guò)觀察郭永紅教授運(yùn)用柴胡桂枝湯治療腰痛的療效，筆者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：一是把握疾病的主要矛盾，先扶正再祛邪，做到治病求本。重視導(dǎo)致本病的外感因素，為腰痛的治療提供新的思路，側(cè)重通過(guò)宣發(fā)外邪治療腰痛。另外柴胡桂枝湯還可提高免疫能力[10]，增強(qiáng)體質(zhì)，提高患者預(yù)后調(diào)護(hù)水平，并向患者傳達(dá)防寒保暖的重要性，從杜絕內(nèi)因、外因兩方面防止外感寒濕腰痛再發(fā)作；二是郭永紅教授認(rèn)為外邪侵襲雖是病因，但其病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不調(diào)、樞機(jī)不利導(dǎo)致經(jīng)脈運(yùn)行不暢，氣血精液不能濡養(yǎng)腰部，從而發(fā)生腰痛，故在驅(qū)除外邪的同時(shí)，巧用“和法”，而不是一味發(fā)散解表，且注重固護(hù)脾胃之氣，強(qiáng)調(diào)生姜、大棗的運(yùn)用；三是審證求因，體現(xiàn)了“有是證，用是方”的中醫(yī)特色，不拘泥于疾病的不同，根據(jù)患者癥狀及病因病機(jī)尋找契合的經(jīng)方，再在經(jīng)方的基礎(chǔ)上根據(jù)伴隨癥候的不同進(jìn)行加減化裁；四是強(qiáng)調(diào)在治療肢體經(jīng)絡(luò)疾病時(shí)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行幫助確定治療思路。