黃博文 吳 輝

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430060；2.武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 武漢 430022

三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性、短暫、劇烈疼痛而不伴三叉神經(jīng)功能破壞的癥狀，稱三叉神經(jīng)痛[1]。在臨床上以頭面部驟然發(fā)生的劇烈疼痛、持續(xù)時(shí)間從數(shù)秒鐘到1～2分鐘不等即驟然停止為該病兩大主要特征，嚴(yán)重者發(fā)作時(shí)或發(fā)作前可伴有患側(cè)痛處面部肌肉的抽搐現(xiàn)象。本病病程初期間歇期較長，隨著病程進(jìn)展，發(fā)作日益頻繁，可多達(dá)一日數(shù)次，嚴(yán)重影響患者的日常生活及工作。目前，西醫(yī)關(guān)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制研究尚未得出明確結(jié)論。西醫(yī)治療以藥物止痛為主，常選用卡馬西平、加巴噴丁及普瑞巴林等，但臨床療效不甚理想，患者滿意度低。中醫(yī)藥治療本病在緩解疼痛，減少發(fā)作頻率乃至臨床治愈等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。

吳輝副教授師從全國名老中醫(yī)張介眉教授，致力于中醫(yī)藥治療神經(jīng)重癥、頭痛、失眠及腦血管病等方面的研究。現(xiàn)將吳輝副教授應(yīng)用龍膽瀉肝湯加減治療三叉神經(jīng)痛的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)對(duì)于原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的描述根據(jù)疼痛的部位不同，形象地散錄于各種頭面部疼痛疾病中。中醫(yī)學(xué)中,三叉神經(jīng)痛屬于“頭痛”“眉棱骨痛”“面痛”“面頰痛”“面痹”“偏頭痛”“偏頭風(fēng)”“齒槽風(fēng)”等病證范疇[2]。本病好發(fā)于40歲以上的中老年人群，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》指出“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，說明該人群體內(nèi)的陰陽已漸趨失衡，陰氣自半則易出現(xiàn)陰不制陽，陽偏亢則可生風(fēng)生熱，陰陽失衡，機(jī)體衛(wèi)外功能下降，形成發(fā)病的內(nèi)因基礎(chǔ)。若患者適逢濕熱之邪侵襲，內(nèi)外合邪，風(fēng)、熱、濕邪共同為患，濕熱之邪耗傷陰液，使原本已損之陰更損，陰陽失衡更甚，助長火熱內(nèi)風(fēng)，風(fēng)性走躥，引導(dǎo)合邪上襲頭面，濕熱之邪阻滯頭面經(jīng)絡(luò)，故導(dǎo)致發(fā)作性疼痛。風(fēng)火之邪致痛特點(diǎn)為陣發(fā)性脹痛或抽掣樣痛,常突發(fā)突止，伴灼熱感，發(fā)作頻繁，或呈電擊樣[3]，故發(fā)作嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致筋惕肉瞤。若不糾正陰陽失衡，病情進(jìn)展，則發(fā)作愈頻，患者常因疼痛難忍而煩躁不安，影響睡眠，表現(xiàn)出面紅目赤，脾氣暴躁，此類患者診脈常見左側(cè)關(guān)脈獨(dú)大，觀其舌象則多舌紅苔(黃)膩，符合肝經(jīng)濕熱之征。此外，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的疼痛扳機(jī)點(diǎn)常位于面頰、前額部、牙后根等處，與足厥陰肝經(jīng)在面部的循行路徑(從“目系”下向頰里，環(huán)繞唇內(nèi))有一定的相似度。吳輝副教授認(rèn)為，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者可從肝經(jīng)濕熱的角度論治。

2 代表方劑

吳輝副教授認(rèn)為，從肝經(jīng)濕熱的角度辨治原發(fā)性三叉神經(jīng)痛時(shí)應(yīng)首選龍膽瀉肝湯加減化裁。龍膽瀉肝湯為中醫(yī)治療肝火之要方，可清上亢之肝火，亦可清下注之肝經(jīng)濕熱，其雖以瀉為主而瀉中亦有補(bǔ)，雖以降為主而降中有升[4]。本方以龍膽草為君藥，大苦大寒以清利肝經(jīng)濕熱，直折病機(jī)。黃芩退諸熱，梔子涼心腎，均為寒涼之品，共為臣藥以助清熱瀉火之用。澤瀉、木通及車前子配伍滲濕之力強(qiáng)，又導(dǎo)熱下行，使?jié)駸釓男”愣?；?dāng)歸、生地行氣養(yǎng)血尤能滋陰，為佐藥；柴胡為引經(jīng)藥，甘草調(diào)和諸藥，共為佐使藥。全方共奏清泄肝經(jīng)濕熱之功，不僅兼顧補(bǔ)泄，且升降有度，可使邪祛而正不傷，故推薦此方。臨床上，在治療以濕熱之邪為病機(jī)的雙側(cè)或單側(cè)顳部疼痛為主要癥狀的各種難治性頭痛疾患時(shí)，吳輝副教授亦常在此方基礎(chǔ)上加減化裁，屢有顯效，從經(jīng)絡(luò)循行辨治考慮故爾。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

吳輝副教授從中醫(yī)角度總結(jié)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因病機(jī)和治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病屬虛實(shí)夾雜之證，即內(nèi)有陰虛陽偏亢、陽亢生風(fēng)的發(fā)病基礎(chǔ)，外有濕熱之邪侵襲肝經(jīng)，最終風(fēng)、熱、濕邪合而致病。若患者所指出的疼痛扳機(jī)點(diǎn)位于兩頰足厥陰肝經(jīng)循行區(qū)域，并兼見面紅目赤、脾氣暴躁、舌紅苔(黃)膩、切診左手關(guān)脈獨(dú)大等一派肝經(jīng)濕熱之象者，可大膽嘗試龍膽瀉肝湯加減。治療以清泄肝經(jīng)濕熱為大綱，隨臨床癥狀的偏重不同而加減。吳輝副教授臨證擇藥精當(dāng)，化裁靈活：脾氣火爆、面紅目赤、躁擾不寧影響睡眠等火熱之象重者，可增強(qiáng)瀉火之功，選用涼血活血之牡丹皮、消頭面風(fēng)熱之升麻、清心瀉火之黃連；以疼痛劇烈難當(dāng)為主，影響日常生活工作者，可增強(qiáng)止痛治療，加用郁金、延胡索、片姜黃，通絡(luò)止痛作用顯著；伴有面部肌肉發(fā)作性抽搐的患者，可嘗試加用僵蠶、海螵蛸、煅瓦楞子以息風(fēng)止痙，臨床收效或可立竿見影；若患者兼見小便短赤、大便黏膩難解，可增強(qiáng)利濕之功加用滑石、薏苡仁，使?jié)裥皬男”愣?，小便利則大便實(shí)。

4 病案舉隅

患者曹某，女，62歲，主因“頭面部陣發(fā)性疼痛伴面部肌肉抽搐3月余”于2019年10月21日初診于武漢市第一醫(yī)院名醫(yī)堂?；颊咴V近3月來進(jìn)食和面部遇冷時(shí)出現(xiàn)左側(cè)面頰部陣發(fā)性劇烈疼痛，發(fā)作時(shí)迫使患者停止進(jìn)食和正在進(jìn)行的活動(dòng)，疼痛向下累及左側(cè)上齒根部，每次發(fā)作十余秒即驟然停止。疼痛起初發(fā)作較少，3個(gè)月來發(fā)作逐漸頻繁，并伴有面部肌肉不自主抽動(dòng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。查體一般情況尚可，未見神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，既往無特殊病史，影像學(xué)檢查排除顱內(nèi)及鼻竇病變，曾前往牙科就診排除齲齒引起的牙痛，診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，目前口服卡馬西平止痛治療，癥狀稍緩解但發(fā)作仍頻繁?？淘\見：面頰部抽掣樣疼痛，面色紅而目赤，急躁易怒，飲食厭油膩，食欲欠佳，小便次數(shù)少，大便稍黏膩，舌色鮮紅苔黃膩，切診左手關(guān)脈獨(dú)大。中醫(yī)診斷為：面痛，肝經(jīng)濕熱證。處方為龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g，黃芩12 g，梔子12 g，澤瀉15 g，川木通10 g，車前子12 g，當(dāng)歸10 g，生地15 g，柴胡10 g，甘草6 g，牡丹皮12 g，升麻10 g，郁金12 g，醋延胡索12 g，片姜黃10 g。上方7劑水煎服，早晚各1次，1周后復(fù)診患者喜訴諸癥較前明顯改善，發(fā)作頻率明顯減少，但發(fā)作時(shí)仍有面部肌肉抽搐，效不更方，原方加用炒僵蠶10 g，繼服7劑。2019年11月4日三診訴僅面部抽動(dòng)發(fā)作1次，無疼痛，已停服卡馬西平，余未訴特殊不適，守方去車前子，加海螵蛸12 g，煅瓦楞子12 g，繼服7劑，諸癥皆除，1個(gè)月后隨訪病情無反復(fù)。

5 小結(jié)

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛目前還缺乏絕對(duì)有效的治療方法[1]。單純用西藥治療，療效不持久，且副作用大[5]。而手術(shù)治療給患者所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)較大，且手術(shù)可能失敗、術(shù)后可再復(fù)發(fā)、并可能造成其他并發(fā)癥。中醫(yī)藥治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)，吳輝副教授臨證擅用龍膽瀉肝湯加減治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，從肝經(jīng)濕熱辨治，以清泄肝經(jīng)濕熱為法，隨癥化裁，可有效緩解臨床癥狀乃至治愈，值得臨床參考。