孔羅巍 董海淵 彭曉鵬 秦百君 丁世霖 秦國政

1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650021 ；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

遺尿癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，我國的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要是采用國際兒童尿控協(xié)會的制定：5～10歲兒童每月至少2次以上；大于10歲者每月至少1次在不合適的時間和地點(diǎn)發(fā)生正常的排尿，即遺尿患兒睡眠時排尿在床上；尿量可以將床單濕透，通常不會因尿濕而醒來；有遺傳傾向[1]。原發(fā)性遺尿癥(PNE)是指尿床從嬰兒期延續(xù)而來，從未有過6個月以上的不尿床期，并且排除先天性疾病、泌尿系感染、神經(jīng)肌肉疾病等繼發(fā)性因素，即為原發(fā)性遺尿癥。國外調(diào)查數(shù)據(jù)分析[2]，約有16.12%～22.32%的兒童患有此??；亞洲地區(qū)學(xué)齡前兒童遺尿癥發(fā)病率高達(dá)21.0%～27.8%，學(xué)齡兒童為6.9%～11.2%；在青少年和大學(xué)生中的發(fā)生率0.55～1.0%[3]。由于大多數(shù)遺尿癥可自愈，因此導(dǎo)致了醫(yī)生和家長對遺尿癥的危害重視不足，而使患兒可能失去最佳的治療時機(jī)，甚至延續(xù)終身[4]。遺尿癥會導(dǎo)致患兒產(chǎn)生自卑、焦慮心理，社會適應(yīng)能力比同齡人差，出現(xiàn)較嚴(yán)重的精神心理問題，可持續(xù)到成人期[5]，甚至影響成年后出現(xiàn)不育癥、不孕癥等[6]。有調(diào)查顯示，PNE患兒心理疾病的發(fā)生率較正常兒童高4.3倍[7]，遺尿癥患兒較一般兒童的自我意識水平低下[8]，有些認(rèn)為情感性精神障礙與遺尿癥之間存在明顯的相關(guān)性，甚至將幼年遺尿看作是情感性精神障礙的一個素質(zhì)標(biāo)志[9]。

目前對原發(fā)性遺尿癥的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及必要的輔助檢查對遺尿癥進(jìn)行鑒別診斷[10]，常用的治療方法有行為治療、遺尿警鈴、喚醒訓(xùn)練、心理治療、藥物治療、生物反饋治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、肉毒桿菌毒素注射治療、手術(shù)治療等[11]；遺尿警鈴和去氨加壓素是原發(fā)性遺尿的一線治療方法，但遺尿警鈴需要尿濕感應(yīng)器和家長喚醒，容易打擾患兒和家長睡眠，治療周期長，往往需要8周或以上時間[12]，冬天寒冷天氣操作更加困難，是治療失敗的獨(dú)立危險因素[13]，去氨加壓素會出現(xiàn)腹部不適、惡心、頭痛和鼻出血等不良反應(yīng)，且20%～60%的兒童對治療無反應(yīng)或?qū)θグ奔訅核啬退嶽14]。這些治療方法與中藥治療相比，存在周期長、操作困難、不利于長期持續(xù)治療等缺點(diǎn)。

丁世霖副主任醫(yī)師認(rèn)為本病與心、脾、腎臟腑功能失調(diào)有關(guān)；小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，腎常虛；腎主先天之本，腎與膀胱相表里，主司二便，脾乃后天之本，心主神；其發(fā)病責(zé)之心、脾、腎，以脾腎兩虛為本，心不藏神血瘀為標(biāo)。丁世霖副主任醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)順應(yīng)其發(fā)病特點(diǎn)，針對性從病理產(chǎn)物的標(biāo)癥入手，兼顧治病求本，標(biāo)本同治，以補(bǔ)脾腎安心神化瘀之法，在補(bǔ)益先天、后天的同時，安心神化血瘀，以恢復(fù)身體正常的機(jī)能。

1 辨因析源，辨病識本

關(guān)于遺尿，祖國醫(yī)學(xué)在很早就有記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·臟腑之一·臟腑氣液》最早提出“膀胱不約為遺溺”；漢代張仲景《傷寒論》中提出“遺溺”的新病名：“口不仁面垢，譫語遺尿”，至此首見遺尿病名。金元四大家之一的劉完素在《幼科釋謎》中又云：“遺尿不禁者，為冷……腎與膀胱俱虛而冷氣成之，故不能制于水。出而不禁，謂之遺尿；睡中自出者，名尿床”，至此可見“尿床”病名。清代《類證治裁》云“大抵遺溺失禁，由肺腎膀胱氣虛”并根據(jù)不同證候提出主方用藥加減；《幼幼集成》曰：“睡中自出者謂之尿床，此皆腎與膀胱虛也”；綜上所述，歷代醫(yī)家對遺尿癥有自己獨(dú)特的理解與體會，為后世醫(yī)家對遺尿癥的認(rèn)識與治療奠定了良好的基礎(chǔ)。現(xiàn)代醫(yī)家從心腎入手治療本病，如倪老多以補(bǔ)中益氣湯合交通心腎之藥治之，以達(dá)交通心腎、安神固攝之功[15]；閻兆君[16]藥用醒神強(qiáng)志方；有從脾腎入手治療，如張世卿[17]用桑螵蛸散合縮泉丸加減，培元固本，溫補(bǔ)腎陽，培元益氣，固澀小便；刁本恕[18]言小兒“腎氣未充”，當(dāng)以“后天補(bǔ)先天”，治須“內(nèi)外合治、灸藥并用”也。有從心入手治療，如黃建業(yè)[19]應(yīng)用益氣養(yǎng)心、清心安神、滋補(bǔ)心腎之法辨證論治。丁世霖副主任醫(yī)師借鑒古今醫(yī)家見解，參考秦國政教授“通因通用”法治療遺精經(jīng)驗，總結(jié)個人臨床經(jīng)驗認(rèn)為，本病病位在心、脾、腎，病因病機(jī)為脾腎兩虛，心不藏神，氣血瘀結(jié)所致。小兒臟腑嬌嫩，尤以肺、脾、腎三臟最為突顯，即肺常不足、脾常不足、腎常虛。腎主先天之本，先天稟賦不足致腎常虛。又膀胱與腎相表里，司二便。若稟賦不足，腎氣虛弱，無以溫養(yǎng)，則致虛寒內(nèi)生，固攝無力，遺尿自生。脾乃后天之本，氣血生化之源，主升清，有運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液的作用。脾陽虛弱，溫煦無力，則寒從中生，運(yùn)化無權(quán)，水液代謝失常，可見遺尿。脾氣虛弱，脾主升清功能失常，氣機(jī)趨下，降多升少，導(dǎo)致遺尿反復(fù)纏綿難愈。心為君主之官，主神明，是人體及精神思維活動的主宰，然遺尿乃睡中所作，不論是夢中尿床或睡不醒尿床，為心竅受閉、心神不得外出、神明被擾之證[20-21]；腎、脾、心功能失常，導(dǎo)致出現(xiàn)遺尿假“通”之癥。先天稟賦不足，腎氣不充，精血虧乏則腎失濡養(yǎng)，以致腎之陰陽失衡，或致沖任失調(diào)使經(jīng)脈氣血循行不暢、氣滯血瘀；心主血脈，心不藏神，加之遺尿患兒害羞、自卑等負(fù)面心理，情志抑郁不暢，致使氣血運(yùn)行失調(diào)，氣滯血瘀；故本病以脾腎不足為本，是遺尿發(fā)生的根本原因；心不藏神，氣滯血瘀既是病因，也是疾病發(fā)展到一定階段的病理產(chǎn)物；標(biāo)本相互作用，導(dǎo)致本病的發(fā)生發(fā)展，病情復(fù)雜，給治療帶來困難。

2 晰曉本源，析證施治

丁世霖副主任醫(yī)師結(jié)合其病因病機(jī)，認(rèn)為原發(fā)性遺尿多由脾腎兩虛，心不藏神，氣血瘀結(jié)所致。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足、腎常虛；《靈樞》中有“虛則遺溺，遺溺則補(bǔ)之”的記載，認(rèn)為其病因在于先天稟賦不足，素體虛弱，故有腎氣不足，致下焦虛寒，腎與膀胱氣化功能失利，閉藏失司，水道無權(quán)衡治節(jié)，而引發(fā)遺尿。腎常虛，腎者，先天之本也，開竅于耳及二陰，司二便；膀胱者，水液藏泄之官，司氣化之權(quán)，通過腎的氣化作用，約束著膀胱開合，二者互為表里。先天稟賦不足、腎氣不充，后天臟器發(fā)育遲滯，水液閉藏疏泄無節(jié)，不能約束水道，發(fā)為遺尿。腎主水，小兒“腎常虛”，氣化功能紊亂，體內(nèi)津液代謝失衡，遺尿即是其中表現(xiàn)之一?！侗静菟急驿洝吩唬骸敖鹕谕粒敛粶卣呱媳厣咸?，而上虛不能制下……遺尿小便數(shù)者下虛也，皆由于中之不溫也”。脾者，后天之本，主運(yùn)化水液，為水液升降輸布的樞紐；脾開竅于口，若飲食失宜，如恣食生冷則易損傷脾陽。脾陽虛弱，溫煦無力，則寒從中生，運(yùn)化無權(quán)，水液代謝失常，可見遺尿。脾為水之制，脾氣虛，氣化失司，脾氣失運(yùn)，水液不能正常輸布，濕濁蒙蔽清竅，夜間陽氣入陰，脾氣更虛，小兒夜間昏睡不易清醒，小便自遺。脾本是后天之本，氣血生化之源，主升清，具有運(yùn)化水谷、運(yùn)化水液的作用；長期飲食無節(jié)，脾氣虛弱，脾主升清功能失常，氣機(jī)趨下，降多升少，遺尿反復(fù)纏綿難愈。腎與脾在生理上相互資生，相互促進(jìn)，相互依存。腎“受五臟六腑之精而藏之”，“其主脾也”，為何？其一是脾胃化生的水谷精微是腎中所藏后天之精的主要來源,其二是腎主水的功能受制于脾的運(yùn)化水液功能。脾腎位于位居人身樞要，脾腎二臟,相互作用；腎主水，脾化濕，二者共同參與體內(nèi)的水液代謝；脾陽賴腎陽溫煦而運(yùn)化，腎精得脾所運(yùn)化的水谷精微而充盛，脾所散之精與腎所藏之精兩精相融為一體，脾胃運(yùn)化水谷之精，必須下注于腎，腎精充盛則又必須化氣上行，激發(fā)臟腑的功能活動。如腎陽不足，不能溫煦脾陽，則脾運(yùn)華水谷精微功能失常，濕困中州，阻礙氣機(jī)，水液代謝失常；脾陽久虛，則易損及腎陽，陰寒內(nèi)盛，氣化不利，津液輸布失常，發(fā)為遺尿。故先天、后天不足，脾腎兩虛是遺尿發(fā)生之本。通過補(bǔ)益脾腎，促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)，激發(fā)五臟六腑的功能；脾氣盛，脾運(yùn)化功能恢復(fù)，則后天之精反哺先天，腎中精氣充足，則促進(jìn)機(jī)體生長發(fā)育、生殖、主水、主納氣、主骨生髓等功能，此為治本；常用藥物有：熟地、山藥、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉蓯蓉、小茴香、楮實子等。

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”；明·張介賓在《類經(jīng)·臟象類》中說：“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉。”人的精神、思維、情緒，雖分屬于五臟，仍總歸于心主神明的功能。心主神明功能失常，因心神不明，水火不濟(jì)，夜夢紛紜，夢中尿床，或欲醒而不能，小便自遺；故通過安其心神，以治其標(biāo)。常用藥物有：茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸棗仁等。瘀血阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不利，則水液不循常道，氣為陽，血屬陰，入暮則陰氣加重，同氣相求，故出現(xiàn)遺尿；患兒先天后天不足，氣血乏源；因遺尿帶來社會、家庭的壓力，使患兒產(chǎn)生自卑心理，氣郁則氣機(jī)不暢，氣滯血瘀；心主血脈，然心不藏神，心主神明功能失調(diào)，亦會加重全身血瘀狀態(tài)；通過活血化瘀，屬通因通治之法，可使全身氣血通暢，氣機(jī)條達(dá)，則水液循其道。常用藥物有：紅花、枳殼、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔梗等。

3 略案舉隅，佐雍得嘗

患者張某，男，22歲，2018年8月20日初診。遺尿16年?；颊咦允鰪?歲開始，每月遺尿三次；夜晚睡眠深，難喚醒，白天小便正常，大便調(diào)；未受過外傷。16年來羞于看病，性格內(nèi)向，言語聲低氣怯，形體偏瘦。舌淡邊有齒痕，苔白，脈沉澀。無遺尿家族史；查體：腰骶部、外生殖器未見明顯異常。實驗室檢查：尿常規(guī)：(-)；泌尿系B超：未見明顯異常；腰骶部影像學(xué)檢查：未見明顯異常。中醫(yī)診斷：遺尿(脾腎兩虛，心不藏神，氣滯血瘀)。擬用還少丹合血府逐瘀湯加減，方藥組成：熟地黃15 g,山藥15 g,懷牛膝15 g,枸杞子15 g,山萸肉15 g,茯苓30 g,炒杜仲30 g,炙遠(yuǎn)志30 g,五味子30 g,石菖蒲30 g,楮實子30 g,小茴香30 g,巴戟天30 g,肉蓯蓉30 g,桃仁12 g,紅花15 g,當(dāng)歸15 g,川芎15 g,桔梗15 g,赤芍15 g,柴胡10 g,枳殼15 g,炙甘草10 g。7劑，水煎服，150 mL/次，1劑/日，飯后早、中、晚分3次溫服。2018年8月27日二診：患者病史同前，服藥后無明顯不適，納可，睡眠深，服藥一周未見遺尿，患者信心增加。舌淡，舌邊齒痕不明顯，苔薄白，脈沉澀。繼予上方。14劑，水煎服，150 mL/次，1劑/日，飯后早、中、晚分3次溫服?；颊叻?周內(nèi)遺尿1次?；颊邎猿址?個月，期間患者出差，托其姐姐拿藥，其姐姐代訴，患者未再遺尿。囑患者加強(qiáng)鍛煉，避風(fēng)寒、調(diào)情志、不適隨診，避免病情反復(fù)。

按：本病患者多從小兒開始，小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，腎常虛；身體機(jī)能生長發(fā)育有賴于腎之先天和脾胃之后天的充實；患者先天稟賦不足，或飲食不節(jié)、或受外邪，后天失養(yǎng)，五臟六腑機(jī)能受損，氣血乏源，心神不充，情志抑郁，患病日久，氣滯血瘀；治療上標(biāo)本兼治，以通因通因之法，方用還少丹合血府逐瘀湯加減，根據(jù)病癥辨證施治；方中熟地、山藥、牛膝、枸杞子、山萸肉、杜仲、五味子、巴戟天、肉蓯蓉、小茴香、楮實子補(bǔ)脾益腎；茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、石菖蒲、五味子、益智仁、酸棗仁養(yǎng)血寧心安神；紅花、枳殼、桃仁、當(dāng)歸、牛膝、川芎、柴胡、赤芍、桔?；钛?，條暢氣機(jī)；全方共奏補(bǔ)脾益腎、養(yǎng)心安神、活血化瘀之效，標(biāo)本兼治，使后天之精充足，反滋先天，促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)；心神得安，神明出，五臟六腑有所主；氣血通暢調(diào)達(dá)，水液循其道，開闔有度，從而遺尿得止，取得良好療效。

4 小結(jié)

遺尿有獨(dú)特的發(fā)病群體和發(fā)病年齡，臨床要著眼于小兒之體稚陰稚陽、肺脾不足、腎常虛的生理病理特點(diǎn)，先天不足是遺尿發(fā)病的根本原因，治療要以后天養(yǎng)先天為本，同時要重視家庭和社會帶給患兒的心理壓力，氣滯血瘀，瘀血不僅是病理產(chǎn)物，也成為難治、久治不愈的病因，所以治療時要以“通因通用”之法理氣活血化瘀為標(biāo)。以中醫(yī)藥治療本病，臨床療效顯著，且費(fèi)用低，無副作用，患者身心健康、生活質(zhì)量可得到明顯提高，一隅之見，以供參考。