曹慧敏，宋 囡，賈連群，張會永，呂曉明，陳 寧，陳 絲，楊關(guān)林Δ

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臟象理論及應(yīng)用教育部重點實驗室，沈陽 110847；2.遼寧省中醫(yī)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心，沈陽 110847；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院血脈病研究室，沈陽 110032)

動脈粥樣硬化(AS)是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，由AS導(dǎo)致的心腦血管疾病目前已成為全球人口死亡的首位原因[1]。中醫(yī)認(rèn)為，脾失健運痰瘀互結(jié)脈道不利是動脈粥樣硬化的關(guān)鍵病機[2]。“脾病脈道不利”之說出自《素問·太陰陽明論篇》。因“脾病”氣血衰少，脈道不能充盈，導(dǎo)致“脈道不利”。這種病理表現(xiàn)病程較長，逐漸加重，如不能及時糾正，痰濕、瘀血停滯脈道，最終會導(dǎo)致脈道阻塞，出現(xiàn)“脈道不通”，說明脾病“脈道不利”是AS中醫(yī)病機的重要理論基礎(chǔ)。線粒體在生理狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)和功能彼此緊密聯(lián)系，構(gòu)成了線粒體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)。線粒體穩(wěn)態(tài)失衡在AS形成的過程中發(fā)揮了重要作用。因此，在“脾-線粒體”相關(guān)性理論的指導(dǎo)下[3]，“從脾論治”AS逐漸成為熱點。本文將以線粒體穩(wěn)態(tài)失衡為切入點，以脾病“脈道不利”為理論基礎(chǔ)，概述并試圖闡明AS的中醫(yī)病機及演變特點，為中醫(yī)藥防治AS提供理論依據(jù)，豐富“從脾論治”AS的科學(xué)內(nèi)涵。

1 脾病“脈道不利”之現(xiàn)代解析

脾病“脈道不利”之說出自《素問·太陰陽明論篇》：帝曰：“脾病而四肢不用何也? 岐伯曰：四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！彼闹δ苷Ｊ且驗榈玫轿钢兴染珰獾某漯B(yǎng)，但水谷精氣不能直達(dá)四肢，必須依賴脾氣散精才能到達(dá)。如果“脾病”不能為胃輸散精微，四肢不能稟受水谷精微進(jìn)而“脈道不利”，肌肉失養(yǎng)而不用?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅而毛發(fā)長，谷入于胃，脈道以通，血氣乃行?！泵}道的主要功能是運行氣血精微輸布全身。氣血正常輸布運行，除心氣推動之外，一個重要的先決條件就是“脈道以通”，如脈道不能貫通則可變生他疾?！懊}道不利”泛指血脈運行不暢。因“脾病”氣血衰少，脈道不能充盈，導(dǎo)致“脈道不利”。此種情況氣血尚能循脈流通但運行不暢。上述“脾病”導(dǎo)致“脈道不利”的病機為水谷精氣不足，氣日以衰，脈道不盈或失養(yǎng)。綜合后續(xù)醫(yī)家之觀點，可將之歸納為脾虛“脈道不利”。

然而以上病理表現(xiàn)病程較長，如若未能及時得以改善且逐漸加重，最終會導(dǎo)致脈道阻塞，出現(xiàn)“脈道不通”?！懊}道不通”表現(xiàn)為脈道阻塞，氣血運行受阻，不能循脈流通，為疾病發(fā)生的重要病理環(huán)節(jié)。其一論述百病“風(fēng)雨寒暑，陰陽喜怒，飲食居處，大驚卒恐”，導(dǎo)致“血氣分離，陰陽破敗，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通”而致百病由生(《靈樞·口問》)；其二論述突發(fā)疾病，“急虛身中卒至，五臟絕閉，脈道不通，氣不往來，譬如墮溺，不可為期”(《素問·玉機真藏論篇》)?！懊}道不通”則與“脾實”關(guān)系密切。《圣濟總錄·脾藏門》載有脾虛、脾實專篇論述[4]。脾實、邪氣盛實壅滯于脾，多由飲食停滯，或濕熱困脾，或瘀血停積所致[5]?！端貑枴ぬ庩柮髡撈匪銎⒉　懊}道不利”當(dāng)為脾虛，因脾虛氣日以衰，脈道不盈，失其充養(yǎng)而致脈道不利。而脾實邪氣內(nèi)盛，痰濕、瘀血停滯脈道，亦可導(dǎo)致脈道不利。

由此可見，脾病“脈道不利”可以理解為“脾虛脈道不利”及“脾實脈道不通”兩層含義，體現(xiàn)了中醫(yī)病機的演變特點及規(guī)律，對中醫(yī)藥防治疾病奠定了一定的理論基礎(chǔ)。

2 “脾失健運，脈道不利”是AS的關(guān)鍵病機

中醫(yī)對AS的認(rèn)識早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有所記載。《素問·痹論篇》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，提出“脈道不利”是AS的主要病機。張景岳在《景岳全書·雜證漠·痰飲》中說：“水谷……隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰？惟其不能盡化，而十留一二，則一二為痰矣；十留三四，則三四為痰矣。[6]”關(guān)于AS的病因病機，中醫(yī)認(rèn)為飲食失宜，嗜食肥甘厚味，損傷脾胃，運化不利，或脾虛無力運化，以致水谷難以隨食隨化，日久為痰為瘀，脈道不利而為病。張會永[2]等強調(diào)血脂是由水谷化生，并依賴脾的轉(zhuǎn)輸功能布散周身。脾失健運，不能將多余脂質(zhì)運化，積存在血脈之中而致血脂異常，即內(nèi)生之痰濁，阻礙脈道氣血運行，導(dǎo)致“脈道不利”，較為形象地從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度解讀AS的中醫(yī)病機，即脾失健運脂質(zhì)代謝異常是導(dǎo)致早期動脈粥樣硬化病理變化的主要因素。以上內(nèi)容均說明“脾失健運，脈道不利”是AS的關(guān)鍵病機，與上述闡明的脾病“脈道不利”內(nèi)涵相符合。

針對AS的中醫(yī)病機特點，在脾病“脈道不利”理論的指導(dǎo)下，臨床“從脾論治”AS則成為熱點并采用健脾益氣中藥干預(yù)AS已取得良好效果。田蔚然[7]等運用健脾通脈湯能明顯降低頸動脈斑塊患者的C積分，并改善其中醫(yī)臨床證候。曾國安[8]等發(fā)現(xiàn)，黃芪主要活性成分黃芪多糖具有抗氧化、調(diào)節(jié)免疫的作用，進(jìn)而起到保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、改善動脈粥樣硬化的作用。凌露等[9]通過體外實驗發(fā)現(xiàn)，人參皂苷R1通過促進(jìn)血清剝奪誘導(dǎo)的R 264.7巨噬細(xì)胞自噬，發(fā)揮抗凋亡抗AS的作用。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)[10-11]，“從脾論治”脾虛痰濁AS巴馬小型豬，益氣健脾法可以影響模型小豬血脂的變化，并抑制其AS的形成。

3 脾失健運所致線粒體穩(wěn)態(tài)失衡是AS的重要機制

3.1 “脾病-脾失健運”與線粒體穩(wěn)態(tài)失衡

“脾主運化”是脾的主要生理功能?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，說明脾氣充足則脾胃生化有源，水谷精微充盛，濡養(yǎng)臟腑，血液充沛，脈道通暢。線粒體的主要功能是產(chǎn)生能量以供給機體的正常生命活動。可見，“脾主運化”與線粒體的功能特征頗為相似。劉友章針對“脾-線粒體”相關(guān)理論的提出，使得二者之間的密切關(guān)系更為明確。他認(rèn)為脾主運化不僅僅是指食物在消化道的消化吸收(外運化)，更重要的是指營養(yǎng)物質(zhì)在體內(nèi)的氧化磷酸化過程(內(nèi)運化)，并形成“脾主運化”的“內(nèi)運化”學(xué)說[3]。線粒體亦被稱為細(xì)胞的動力室，其最重要的功能是通過氧化磷酸化反應(yīng)產(chǎn)生ATP，為生命體提供能量。線粒體在生理狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)和功能彼此緊密聯(lián)系，構(gòu)成了線粒體內(nèi)部穩(wěn)態(tài)。線粒體生物合成異常直接導(dǎo)致線粒體功能障礙，可以直接影響細(xì)胞內(nèi)新陳代謝狀態(tài)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[12]。隨著線粒體生物學(xué)的發(fā)展，線粒體在促進(jìn)機體能量代謝、參與細(xì)胞固有凋亡等生物事件中的重要作用得到了廣泛認(rèn)可。線粒體雙側(cè)膜結(jié)構(gòu)對溶質(zhì)具有選擇通透性，且內(nèi)膜向內(nèi)側(cè)彎曲褶皺形成線粒體嵴，為嘧啶、血紅素合成以及尿素循環(huán)等多種生化反應(yīng)提供主要場所。當(dāng)線粒體內(nèi)環(huán)境改變，首先出現(xiàn)ATP生成的不足，促使機體能量供給的缺乏，與中醫(yī)脾失健運不能運化水谷而濡養(yǎng)周身之理論極為相似。然而隨著線粒體能量的不斷變化，呼吸鏈電子傳遞功能紊亂，將會產(chǎn)生大量活性氧物質(zhì)(reactive oxygenspecies，ROS)，這些病理產(chǎn)物的產(chǎn)生過程，與中醫(yī)所提及的“脾失健運，痰瘀互結(jié)”亦存在密切關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，脾虛狀態(tài)下胃腸黏膜細(xì)胞線粒體數(shù)量明顯減少，且伴隨線粒體腫脹、嵴膜損傷等病理改變[13-14]。課題組前期發(fā)現(xiàn)，脾虛模型大鼠線粒體呼吸鏈酶復(fù)合物活性與ATP水平降低[15-16]，提示脾失健運是線粒體穩(wěn)態(tài)失衡的中醫(yī)病機。

3.2 脾病“脈道不利”-線粒體穩(wěn)態(tài)失衡與AS

目前大量研究表明，線粒體穩(wěn)態(tài)失衡所致能量代謝異常及ROS誘導(dǎo)氧化應(yīng)激、自噬及凋亡等機制的發(fā)生，與AS的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切。由此可以看出，線粒體穩(wěn)態(tài)失衡是一個動態(tài)變化的過程，在一定程度體現(xiàn)了中醫(yī)由脾虛“脈道不利”到脾實“脈道不通”的病機演變的分子生物學(xué)機制。熊詩強[17]等發(fā)現(xiàn)，給予ApoE-/-小鼠辣椒素干預(yù)后能夠激活PKA/UCP2通路，進(jìn)而提高線粒體呼吸功能，減少線粒體ROS生成，減輕冠狀動脈粥樣硬化病變。張治業(yè)[18]等發(fā)現(xiàn)，多肽LL-37與線粒體DNA形成的復(fù)合物(LL-37-DNA)，是介導(dǎo)或促進(jìn)人動脈粥樣硬化疾病發(fā)病的主要原因。

課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，ox-LDL誘導(dǎo)的血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)線粒體膜電位及呼吸鏈復(fù)合物Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ酶活性下降，給予健脾益氣中藥干預(yù)后，上述變化趨勢得以糾正[19]；另外發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化模型小鼠主動脈線粒體能量代謝相關(guān)基因均發(fā)生了明顯變化，并且mTOR、ULK1等自噬相關(guān)蛋白表達(dá)出現(xiàn)異常，中藥絞股藍(lán)具有健脾益氣之功效，其主要有效成分絞股藍(lán)總甙干預(yù)后，使上述結(jié)果得以明顯改善[20]。健脾化瘀祛痰法可以通過改善呼吸鏈復(fù)合物酶活性及線粒體自噬，減輕AS家兔肝臟脂質(zhì)沉積情況[21]。

綜上，線粒體穩(wěn)態(tài)失衡的起始環(huán)節(jié)是線粒體能量代謝異常，主要表現(xiàn)為ATP生成的不足，其對AS的影響與中醫(yī)脾虛“脈道不利”極為相似。與此同時，隨著線粒體能量的不斷變化，呼吸鏈電子傳遞功能紊亂，機體出現(xiàn)產(chǎn)生大量活性氧物質(zhì)ROS，誘發(fā)氧化應(yīng)激、自噬、凋亡等生物過程的發(fā)生，導(dǎo)致AS的形成及發(fā)展。這一變化過程又與脾實“脈道不通”頗為相似。然而線粒體作為真核生物的能量站，對于細(xì)胞內(nèi)能量需求増加起到的重要反饋和補償生物效應(yīng)，線粒體穩(wěn)態(tài)的維持涉及到線粒體形態(tài)、線粒體重量、線粒體數(shù)量等多方面，涉及到細(xì)胞器合成和退化的一系列分子反應(yīng)，其與中醫(yī)理論的準(zhǔn)確結(jié)合有待進(jìn)一步的深入探討。