張電沖，于智敏

(中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

竅者，空也，穴也[1]152，即指孔洞、孔隙。中醫(yī)學(xué)文獻中所涉及竅的條文也多表達孔洞的這層含義。閉，闔門也；從門，才，所以距(拒)門也[1]249。“竅閉”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第三·調(diào)陰陽》：“陰勝，則臟氣無衛(wèi)，故外九竅閉而不通也”[2]，其含義即代表孔竅的閉塞?！案[閉”的概念可分為狹義與廣義兩種，狹義“竅閉”即指具體的體表官竅或內(nèi)部孔竅的閉塞不通，廣義的“竅閉”泛指人體內(nèi)外氣機失調(diào)、閉塞不通的狀態(tài)，以下將從癥狀、病機和病癥3個方面對“竅閉”進行探析。

1 “竅閉”是癥狀

由于不同的體表孔洞均可以稱作“竅”，如“九竅”“七竅”“毛竅”“乳竅”等，因而“竅閉”所指的具體范圍就有不同的差異，這也造成“竅閉”的癥狀表現(xiàn)各異。

1.1 耳聾者竅閉也

《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷十三木部中品·龍腦香》：“龍腦香，性善走竄開竅，無往不達……耳聾者竅閉也，開竅則耳自聰。[3]”即耳聾是“竅閉”的癥狀。

1.2 竅閉而聲不出

《溫?zé)峤?jīng)緯·余師愚疫病篇·疫證條辨》：“昏悶無聲者，心之氣出于肺而為聲。竅因氣閉，氣因毒滯，心迷而神不清，竅閉而聲不出矣。[4]”口言心之所想，聲音是心之氣出于肺而表現(xiàn)出來的，“心迷而神不清”的狀態(tài)，即心竅閉塞，氣機不暢，而導(dǎo)致昏悶無聲。因此，聲不出是心竅閉的癥狀。

1.3 竅閉而無汗

《四圣懸樞·風(fēng)寒異邪》曰：“陽主開，陰主闔，傷于寒者，皮毛開而寒束之，故竅閉而無汗；中于風(fēng)者，皮毛閉而風(fēng)泄之，故竅開而有汗。[5]174”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“其有邪者，漬形以為汗；其在皮者，汗而發(fā)之。[6]19”汗為體表肌膚排出體外的一種有形之物，它可以載邪外出。當(dāng)皮毛被外邪束縛、竅閉不通時，就表現(xiàn)出無汗的病理狀態(tài)。因此，無汗是皮毛之竅閉的癥狀。

1.4 竅閉而汁不通

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·外科理例(上)·乳癰》：“乳硬者，多因乳母不知調(diào)養(yǎng)所致……忿怒所逆，郁悶所遏，厚味所釀以成。厥陰之氣不行，故竅閉而汁不通；陽明之血沸騰，故熱甚而化為膿。[7]”乳頭為厥陰經(jīng)所過，乳房為陽明經(jīng)所主。“厥陰者，肝也，乃女子致命之地，宗筋之所”。因此，當(dāng)乳母因調(diào)養(yǎng)不當(dāng)、忿怒、郁悶、厚味等原因?qū)е仑赎幹畾獠恍袝r，乳汁就無法從乳頭排出，即汁不通是乳竅閉的癥狀。

1.5 小結(jié)

通過以上醫(yī)家的論述可知，“竅閉”是對一類癥狀的概括，它隨著竅的部位、功能的不同而呈現(xiàn)各種各樣的病理表現(xiàn)。從這個意義來看，故可言竅閉者癥狀也。

2 “竅閉”是病機

“竅閉”既是癥狀同時又是病機。疾病臨床表現(xiàn)多種多樣，把握疾病的病機就顯得尤為重要?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈匪裕骸皩彶椴C，勿失其宜”即是此意。從病機角度探求“竅閉”，有助于加深對竅閉概念的理解以及內(nèi)在本質(zhì)規(guī)律的認(rèn)識。

2.1 寒束則竅閉

《四圣懸樞·發(fā)熱出痘粒滿痂生》：“三陽不消，三陰不長，衛(wèi)氣郁滿，經(jīng)脈莫容，既無內(nèi)陷之竅，自當(dāng)外尋出路，而發(fā)于汗孔。汗孔一開，衛(wèi)氣外泄則為汗。寒束竅閉，汗孔莫開，衛(wèi)氣升騰，沖突皮膚，穹隆起發(fā)，是以成痘。[5]217”

寒邪侵襲肌表，毛竅腠理閉塞，衛(wèi)陽被郁不得宣泄，衛(wèi)氣沖破皮膚發(fā)為痘。痘是“竅閉”的病理產(chǎn)物，其病機關(guān)鍵為竅閉不通，衛(wèi)陽郁閉。

2.2 痰迷則竅閉

《本草求真·驅(qū)風(fēng)》：“且有風(fēng)在少陰腎經(jīng)。癥見伏風(fēng)攻頭之當(dāng)用以獨活，癥見口干而渴之當(dāng)用以細辛。與風(fēng)在骨髓，癥見痰迷竅閉之當(dāng)用以冰片。[8]”

風(fēng)為百病之長，風(fēng)邪侵入無孔不入，表里內(nèi)外均可遍及，侵害不同的臟腑組織，可發(fā)生多種病癥。當(dāng)風(fēng)入骨髓、竅閉神昏時，可用冰片祛風(fēng)化痰開竅。

2.3 血瘀則竅閉

倪祥慧、李寶京、單靜等[9]認(rèn)為，中風(fēng)之中臟腑昏迷單用肝陽暴亢、風(fēng)痰阻閉清竅而發(fā)昏迷來解釋也似有不足。通過臨床觀察與實驗研究發(fā)現(xiàn)，腦血管意外昏迷，如腦血栓(血液黏稠度增高、栓子形成及血流緩慢)、腦溢血(離經(jīng)之血即為瘀血)引起的昏迷，其病機皆為血瘀竅閉。血瘀竅閉是腦血管意外性昏迷和顱腦損傷性昏迷的關(guān)鍵病理變化，也是導(dǎo)致神昏的關(guān)鍵病機。

2.4 竅傷則氣窒，窒則閉也

《景岳全書·耳證》：“耳聾證，諸家所論雖悉，然以余之見，大都其證有五：曰火閉，曰氣閉，曰邪閉，曰竅閉，曰虛閉……竅閉者，必因損傷，或挖傷者，或雷炮之震傷者，或患聤耳潰膿不止，而壞其竅者，是宜用開通之法，以治之也……凡此數(shù)者，有從外不能達者，其病在經(jīng)，有從內(nèi)不能通者，其病在臟，當(dāng)各隨其宜而治之，自無不愈者。[10]480”

“耳聾證，總因氣閉不通耳。蓋凡火邪、風(fēng)邪，皆令氣壅，壅則閉也。怒則氣逆，逆則閉也。竅傷則氣窒，窒則閉也。虛則氣不充，不充則閉也。凡邪盛氣逆而閉者，實閉也；氣有不及而閉者，虛閉也，然實閉者少而虛閉者多。[8]480”

由上可知，耳聾分為5種不同的證型，而這幾種證型最主要的病機在于氣閉不通，“竅閉”屬于其中一種證型，外傷或內(nèi)傷導(dǎo)致竅傷，傷則氣窒，窒則不通，不通則閉也。

2.5 竅閉則火無從泄

《傷寒附翼·陽明方論》：“凡胃不和，則臥不安，如肝火旺則上走空竅，亦不得睡。夫腎主五液，入心為汗，血之與汗，異名同類，是汗即血也。心主血而肝藏血，人臥則血歸于肝。目合即汗出者，肝有相火，竅閉則火無從泄，血不得歸肝，心不得主血，故發(fā)而為汗。此汗不由心，故名之為盜汗耳。[11]”

上述是對竹葉石膏湯所治療病癥的描述，“竅閉則火無從泄”主要是對盜汗的機理進行闡述，即肝火旺盛時一旦人體進入睡眠狀態(tài)，肝火無法清竅宣泄，就會熱迫血行使得血不得歸肝，心不得主血，從而表現(xiàn)出來的即為盜汗癥狀。

2.6 穢毒內(nèi)閉，毒氣攻心則竅閉

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論鼠疫之原因及治法》：“病者發(fā)頭疼，四肢倦怠，骨節(jié)禁錮，或長紅點，或發(fā)丹疹，或嘔或瀉，舌干喉痛，間有猝然神昏、痰涌、竅閉者，此系穢毒內(nèi)閉，毒氣攻心，宜用芳香辟穢、解毒護心之品，辟穢驅(qū)毒飲主之。[12]”

穢毒內(nèi)閉，毒氣攻心導(dǎo)致的是心竅閉阻，從而表現(xiàn)出神昏、頭疼、四肢倦怠等癥狀。

2.7 小結(jié)

通過本部分的研究可知，“竅閉”作為病機其內(nèi)在本質(zhì)即各種原因?qū)е碌拈]塞不通，如皮毛之竅不通會表現(xiàn)出無汗，清竅不通導(dǎo)致肝火無所泄而盜汗，心竅不通而無聲，腦竅不通而神昏等。

3 異名同類屬“竅閉”

臨床上有相當(dāng)多的疾病并非被命名為“竅閉”，但常在病理上表現(xiàn)為人體孔竅的閉塞不通，病機也是由于臟腑氣機郁閉、升降失常等導(dǎo)致的氣血運行不暢，具有明顯的“竅閉”特點，筆者也視其為竅閉。

3.1 癃閉

“癃閉”最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！端貑枴の宄Ｕ笳撈罚骸捌洳●]，邪傷腎也。[6]218”《素問·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。[6]71”《靈樞·本輸》：“三焦者，足少陽太陰之所將，太陽之別也，上踝五寸，別入貫?zāi)Y腸，出于委陽，并太陽之正，入絡(luò)膀胱，約下焦，實則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補之，閉癃則瀉之。[13]9”張景岳在《景岳全書·癃閉》篇中對“癃閉”進行了闡述：“小水不通，是為癃閉，此最危最急證也”。認(rèn)為有4種主要原因可以導(dǎo)致癃閉，如因火邪結(jié)聚小腸膀胱，因熱居肝腎、敗精，或以槁血、阻塞水道而不通也。

由此可見，癃閉的癥狀表現(xiàn)為小便的排尿異常，即下竅出現(xiàn)病變，具體表現(xiàn)為小便閉塞不通或小便不暢，點滴而短少。因此，癃閉的病機與臨床表現(xiàn)皆體現(xiàn)了“竅閉”的癥狀與病機特點。

3.2 關(guān)格

“關(guān)格”一詞最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·六節(jié)藏象論篇》：“人迎與寸口俱盛四倍以上為關(guān)格。關(guān)格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣。[6]29”《靈樞·脈度》：“陰氣太盛則陽氣不能榮也，故曰關(guān)；陽氣太盛，則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格。關(guān)格者，不得盡期而死也。[13]75”張景岳在《類經(jīng)》中對以上原文的注解是：“俱盛四倍以上，謂盛于平常之脈四倍也。物不可以過盛，盛極則敗。凡脈盛而至于關(guān)格者，以陰陽離絕，不能相營，故至羸敗……陰氣太盛則陽氣不能榮也，故曰關(guān)。陽氣太盛則陰氣弗能榮也，故曰格。陰陽俱盛，不得相榮，故曰關(guān)格。[14]”

清·李用粹對“關(guān)格”做了更加清晰的闡述，并在《證治匯補·癃閉》說：“關(guān)格者，脈名也。左手人迎脈，大于右手四倍，曰關(guān)。關(guān)者，熱在下焦，必下絕小便。右手氣口脈，大于左手四倍，曰格。格者，寒在上焦，必上為嘔逆。若脈象既關(guān)且格，必小便不通。旦夕之間，陡增嘔惡，此因濁邪壅塞。三焦正氣不得升降，所以關(guān)應(yīng)下而小便閉，格應(yīng)上而生吐嘔。陰陽閉絕，一日即死，最為危候。[15]”

從關(guān)格的臨床表現(xiàn)與病機看，上下焦的閉塞不通是主要病機，上竅嘔吐、下竅小便不通是表現(xiàn)，因此關(guān)格的病機與臨床表現(xiàn)皆體現(xiàn)“竅閉”的癥狀與病機特點。

3.3 石瘕

“石瘕”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·水脹》：“石瘕何如？岐伯曰：石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衄以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導(dǎo)而下。[13]161”所以，石瘕是由于寒邪阻滯子門、氣不得通、日久而形成的病理癥塊，即病機關(guān)鍵在于“瘀閉、不通”，癥狀表現(xiàn)為下竅的子門閉塞。因此，石瘕的病機與臨床表現(xiàn)也體現(xiàn)了“竅閉”的癥狀與病機特點。

除上述提到的癃閉、關(guān)格、石瘕外，臨床常見的便秘、閉經(jīng)、鼻塞、咳喘等病癥，臨床多表現(xiàn)為上竅或下竅“閉塞不通”，病機也多由于六淫、飲食、七情等導(dǎo)致的臟腑氣機或機體官竅啟閉失常，閉塞不通。因而這些疾病雖然病名與發(fā)病形式各異，但基本病機皆符合“竅閉”的概念，因此這些疾病皆屬于“竅閉”。

4 結(jié)語

“竅閉”的特點為“閉塞不通”。在癥狀上表現(xiàn)為閉塞不通的病理狀態(tài)，在病機上表現(xiàn)為閉塞不通的臟腑氣機失常與氣血逆亂。表述雖同，含義有別。竅閉概念雖有狹義與廣義之分，這只是對這種閉塞不通現(xiàn)象的描述，臨床表現(xiàn)因為竅閉位置不同而有所差異，但本質(zhì)則一。

人體孔竅不通的疾病可以從“竅閉”論治，即內(nèi)部臟腑氣機失常、氣血逆亂的疾病可以從“竅閉”論治?？赘[不通的疾病如臨床五官科、肛腸科和泌尿科出現(xiàn)的“竅閉”癥狀，其治療方法可通疾病本身所在之竅，也可通過調(diào)節(jié)內(nèi)在臟腑的氣機達到通竅的目的；當(dāng)內(nèi)部臟腑氣機失調(diào)或氣血運行不暢時,可以通過調(diào)節(jié)體表孔竅達到內(nèi)治臟腑的目的，此即本文探析“竅閉”的目的與意義所在。