孫永康，楊海燕,王新志△

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450046； 2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000)

王新志教授為國(guó)家二級(jí)教授，博士研究生導(dǎo)師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局首批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，兼任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)副主任委員，中國(guó)中藥協(xié)會(huì)腦病藥物研究專業(yè)委員會(huì)副主任委員等。從事腦病臨床工作40余年，日均門診量達(dá)百余人次，通過(guò)大量的臨床實(shí)踐，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。

隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，人們生活壓力隨之提升，神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)診患者多伴有不同程度的抑郁、焦慮等，其癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜，屬于中醫(yī)“郁證”范疇，郁證包含焦慮、抑郁、軀體化障礙、失眠、更年期綜合征等相關(guān)疾病。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，王新志教授對(duì)郁證的臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)有著獨(dú)特的體會(huì)，并形成了從肝、脾、心、腎不同臟腑分期論治的診治規(guī)律，現(xiàn)將其總結(jié)如下。

1 “郁證”的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)郁證的認(rèn)識(shí)最早始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡(jiǎn)稱《內(nèi)經(jīng)》)，其系統(tǒng)概述了五臟五行之郁，至元·朱丹溪又提出氣、血、痰、火、濕、食六郁，逐漸形成了廣義之郁證體系，即由于各種原因所導(dǎo)致的氣血等郁滯不暢；而狹義之郁證則主要指情志不舒、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一系列病癥，本文主要闡述狹義之郁證?！秲?nèi)經(jīng)》重點(diǎn)闡述了情志致郁，如“愁憂者，氣閉塞而不行”“思則氣結(jié)”[1]。張仲景在此基礎(chǔ)上確立了小柴胡湯等現(xiàn)代常用方劑，并將其中中年女性“天癸竭”這一特殊時(shí)期所患郁證癥狀概括為“臟躁”，制定了滋補(bǔ)肝陰之法；隨著對(duì)郁證認(rèn)識(shí)的逐步加深，《讀書(shū)隨筆》[2]中記載肝氣不能順暢可導(dǎo)致氣結(jié)、血凝、痰飲等各種表現(xiàn)，從側(cè)面說(shuō)明郁證臨床表現(xiàn)的多樣性?！杜R證指南醫(yī)案》[3]載：“情志之郁，由于隱情曲意不伸，故氣之升降開(kāi)闔樞機(jī)不利”，直接指出郁證的產(chǎn)生是由于情志所致氣機(jī)不暢。

2 臨床表現(xiàn)

王新志根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，將郁證的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)總結(jié)歸納為“六化、九的、十二狀”?！傲奔窜|體化、隱匿化、領(lǐng)袖化、高端化、微笑化、決不認(rèn)可化；“九的”即醫(yī)學(xué)難以解釋的、五花八門的、千奇百怪的、千變?nèi)f化的、痛苦萬(wàn)狀的、莫可名狀的、變化莫測(cè)的、諸醫(yī)無(wú)法的、諸藥無(wú)效的；“十二狀”為昏暈懵痛響、緊脹沉熱涼、空麻疙扎慌、襯衣重、褲頭頂、咳喘、皮膚發(fā)響、捏膚打嗝、壓頭舒服、舌頭疼、脫發(fā)、不會(huì)咳，實(shí)則包含了25種不同的癥狀表現(xiàn)，充分表明郁證臨床癥狀的多樣性與錯(cuò)綜復(fù)雜性，并可以表現(xiàn)在全身各個(gè)部位、不同臟器。

3 病機(jī)分析

王新志認(rèn)為“五臟皆可致郁”，郁證基本病機(jī)為情志不遂導(dǎo)致的肝郁氣滯，因肝素有調(diào)達(dá)之性，情志不遂可導(dǎo)致肝疏泄失常，氣機(jī)紊亂， 肝氣郁結(jié)。隨著病情發(fā)展，其一“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾”，木郁克土可導(dǎo)致脾胃虛弱；其二脾臟五志為思，久為思慮，可直接導(dǎo)致脾臟受損；“氣有余便是火”[4]，并且由于“肝生于左”，肝氣從左升發(fā)擾于心，心本行屬火，相火引動(dòng)君火，兩者相得益彰導(dǎo)致君相火旺，或者脾臟受損而后心脈失養(yǎng)導(dǎo)致心血不足；病情遷延者，一是肝火耗傷肝陰，乙癸同源擾于腎，導(dǎo)致腎臟虛衰；二是脾胃虛弱影響正常清氣布散，不能濡養(yǎng)先天，亦可致?lián)p及腎臟，腎臟衰弱，陰水不能上濟(jì)心火，可使心火更熾。

4 分期論治

王新志以臟腑辨證為基礎(chǔ)，將郁證總結(jié)為肝期、肝脾期、心肝期、肝腎期共四期六型，并總結(jié)出相對(duì)應(yīng)的治法及常用有效方藥，其中甘麥大棗湯及百合的使用貫穿始終以養(yǎng)心安神，甘草、小麥多用30～40 g，大棗6～10枚，百合用量在40～60 g，甘草還能療諸虛、和解諸藥。而《本草再新》中記載小麥：“養(yǎng)心，益腎，和血，健脾”，適用于本病4個(gè)不同階段，百合清心安神基礎(chǔ)上還可養(yǎng)素體之陰，防治陰血暗耗，分期用藥具體如下。

4.1 肝期：肝郁氣滯治以疏肝行氣

《內(nèi)經(jīng)》：“怒傷肝?！薄峨s病源流犀燭》[5]：“又有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達(dá)?！薄额愖C治裁》[6]：“病發(fā)心脾，不能隱曲，思想無(wú)窮，所愿不得，皆情志之郁也?！奔膊≡缙诙嘁郧橹静凰炱鸩?，包括大怒、失志、所思不得等導(dǎo)致肝郁氣滯，表現(xiàn)為腹部走竄不適、煩躁、易怒等，治以疏肝行氣，以柴胡疏肝散加減，常加入小劑量桔梗、牛膝，一升一降使氣機(jī)上下通調(diào)，加入枳實(shí)使氣下出于后陰。

4.2 肝脾期：肝郁乘脾、脾胃虛弱治以疏肝行氣、理脾建中

隨病情發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)楦纹⑵冢饕袃煞N情況。一是《難經(jīng)》：“見(jiàn)肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾”，肝郁氣滯傳于脾土，以脾土受侮于肝木癥狀為主，表現(xiàn)為納呆、口干、腹痛作瀉、瀉后痛減等，治以疏肝理脾，以逍遙散或四逆散為主，有腹痛作瀉、瀉后痛減者合用痛瀉要方；二是《內(nèi)經(jīng)》：“脾在志為思”“思傷脾”，所思久而不得，脾臟損傷，以脾臟虛弱為主，主要為腹脹、納呆、腹部隱痛等，以四逆散合小建中湯加減，多加入石菖蒲、遠(yuǎn)志，以小建中湯培護(hù)中焦，以石菖蒲、遠(yuǎn)志防脾虛生痰而導(dǎo)致病變進(jìn)一步發(fā)展。

4.3 心肝期：心肝火旺、心血不足治以清肝瀉火、滋養(yǎng)心血

再者為心肝期，本期又可分為兩種不同狀況，其一為肝氣久郁化熱，母病及子，觸及心火，導(dǎo)致心肝火旺，表現(xiàn)為急躁易怒、腹部灼熱、口苦、失眠等，即“臟躁”，多用龍膽瀉肝湯，有失眠者酌情合用朱砂安神丸；其二以肝克于脾，脾臟損傷，清氣不升，營(yíng)血失養(yǎng)，致心血不足，而易驚、惕惕不能止、失眠等，多以小柴胡湯加酸棗仁湯治療，配合朱砂、龍齒等鎮(zhèn)靜安神。

4.4 肝腎期：肝腎陰虛治以補(bǔ)陰助陽(yáng)兼以疏肝

《醫(yī)醫(yī)偶錄》：“怒氣泄，則肝血必大傷；怒氣郁，則肝血又暗損。怒者，血之賊也?！笨梢?jiàn)肝氣久郁更甚，可耗傷肝血，肝腎同源導(dǎo)致腎亦虧損；思慮日久，久耗陰血，脾心等臟俱虛，最終均可導(dǎo)致腎陰耗傷；此處多以肝腎陰虛癥狀為主(少腹按壓隱痛、右上腹隱痛等)，此期治療非獨(dú)疏肝治標(biāo)，同時(shí)應(yīng)補(bǔ)肝腎以治本。多以小柴胡湯或四逆散疏解肝經(jīng)，配合使用六味地黃湯、二至丸等補(bǔ)肝腎之陰，使用六味地黃湯時(shí)多去除澤瀉、山茱萸，以除溫燥之性，加上肉蓯蓉、五加皮、楮實(shí)子等增強(qiáng)補(bǔ)肝腎之陰的功能。并常加入溫腎陽(yáng)之藥，如巴戟天、淫羊藿起到鼓舞腎氣，進(jìn)而以腎陽(yáng)激化全身臟腑之陽(yáng)氣，以達(dá)散各種郁滯的目的[7]。

5 典型病案

5.1 郁證-心肝期醫(yī)案

案1：宋某，男，29 歲， 2018 年6 月 29 日就診：以“頭部昏蒙不適半年，失眠 2 周”為主訴，患者半年前因情緒激動(dòng)后出現(xiàn)頭部昏蒙不適，頭部如扣帽感，伴有頭暈，癥狀呈持續(xù)性，情緒激動(dòng)時(shí)加重，煩躁，白天偶有低熱，體溫不超過(guò) 37.8 ℃，腹脹，納可，小便正常，大便質(zhì)稀，每日約2～3行，2 周前上述癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，易驚醒，舌淡苔白，脈細(xì)，既往體健，查體上腹部稍有壓痛。中醫(yī)診斷郁證(辨證屬肝郁脾虛、心血不足)，西醫(yī)診斷軀體化障礙。方藥：小柴胡湯加酸棗仁湯加減：北柴胡 12 g，清半夏 9 g，黃芩12 g，黨參 20 g，甘草10 g，大棗5枚，酸棗仁 30 g，茯神18 g，龍齒 20 g，制遠(yuǎn)志 18 g，小麥 30 g，百合 40 g，山藥 30 g，麩炒薏苡仁 20 g， 7 付水煎服，每日1付，分早晚2次飯后 40 min溫服。

2018 年 7 月 9 日復(fù)診：患者癥狀皆明顯好轉(zhuǎn)，守上方再進(jìn) 7 付。

按語(yǔ)：患者病位主要表現(xiàn)在頭部，實(shí)則郁證為病因，表現(xiàn)于軀體之頭，是為軀體化；頭部癥狀表現(xiàn)為主，多使醫(yī)者忽略病本之肝，為隱匿化；昏蒙不適，不可具體描述痛苦之狀，為莫可名狀；具體不適表現(xiàn)為扣帽感且有低熱，符合“十二狀”之昏、懵、暈、熱及褲頭頂，所謂“褲頭頂”為通俗之語(yǔ)，是如衣褲置于頭頂之感，為患者自訴之狀?；颊咭蚯榫w不暢起病，導(dǎo)致肝氣不舒，隨足厥陰經(jīng)上行導(dǎo)致頭部不適；肝氣久不條達(dá)，郁而克土，為肝脾期，出現(xiàn)腹脹、大便稀薄等；該情況持續(xù)半年之久，脾臟虛弱、清氣不足導(dǎo)致與肺吸入之氣合成宗氣減少，且不能入營(yíng)充盈血脈，最后導(dǎo)致影響心血不足再損傷至心，出現(xiàn)失眠、多夢(mèng)易驚等。病邪由肝入里至脾、心，不能單純治以泄肝之法，應(yīng)顧護(hù)他臟，小柴胡湯能使邪氣緩緩而和，其中黨參、甘草還可顧及脾臟，配合山藥、麩炒薏苡仁健脾養(yǎng)中，便溏加入茯神、制遠(yuǎn)志化中焦之濕，茯神易茯苓尚可配合酸棗仁湯安神。該患者大便稀薄，去除酸棗仁湯中苦寒之知母、溫燥走竄之川芎，防止陰血更為耗傷，加入龍齒重鎮(zhèn)安神以治標(biāo)，同時(shí)與百合共除煩熱，百合及甘麥大棗湯亦可與酸棗仁等養(yǎng)心安神。

5.2 郁證-肝腎期醫(yī)案

案2：柴某，男，49 歲，2018 年 6 月 11 日初診：以“自覺(jué)頭部發(fā)緊2個(gè)月”為主訴，患者2個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頭皮發(fā)緊，視物模糊，善太息，表情淡漠，煩躁，食欲差，舌紅苔薄白，脈弦。既往有2型糖尿病史3年，高血壓病史5年，腦梗塞病史3個(gè)月。查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，中醫(yī)診斷郁證(辨證屬肝郁氣滯、肝腎陰虛)，西醫(yī)診斷焦慮抑郁狀態(tài)、2型糖尿病史、高血壓病、腦梗塞。方藥：北柴胡 12 g，麩炒枳殼 12 g，白芍炭 10 g，甘草 6 g，川牛膝 10 g，桔梗 6 g，酒女貞子 15 g，墨旱蓮15 g，巴戟天 15 g，菊花 12 g，鉤藤 30 g，谷精草10 g，燙水蛭6 g。

2018年6月20日：頭部不適好轉(zhuǎn)，舌紅少津，脈弦。守上方墨旱蓮改為 20 g。

2018年7月2日：諸癥好轉(zhuǎn)，守 2018 年 6 月 20 日方。

2018年7月13日：頭部不適消失，舌淡、苔白、脈細(xì)。守 2018 年 6 月 20 日方墨旱蓮加至 30 g，服畢停藥。

按語(yǔ)：此病案軀體化表現(xiàn)在頭部，符合臨床表現(xiàn)“十二狀”之“緊”，無(wú)明顯陽(yáng)性體征故難以以其他疾病解釋。綜合以上兩案可以看出，郁證的表現(xiàn)多種多樣且千奇百怪，符合臨床表現(xiàn)“九的”之五花八門的、千奇百怪的、莫可名狀的、千變?nèi)f化的。高血壓、糖尿病、腦梗死分別屬于中醫(yī)眩暈、消渴、中風(fēng)病范疇，根本病因皆為肝腎虧虛于下，可推斷該患者素體陰虛，加之3個(gè)月前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腦梗塞，造成患者精神壓力增加，情志失常，合而為病。此郁證發(fā)展看似病程較短，但因體質(zhì)原因，陰血稍有耗傷即可見(jiàn)腎陰損傷之候，直接進(jìn)入肝腎期，治療以疏肝、補(bǔ)肝腎。藥用四逆散為基礎(chǔ)疏肝透邪解郁，以懷牛膝、桔梗調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，二至丸補(bǔ)肝腎之陰，同時(shí)配合谷精草、菊花、鉤藤，既能清肝明目，又能防止肝氣疏泄失常，導(dǎo)致肝陽(yáng)再次亢盛于上重新引發(fā)中風(fēng)、眩暈等。復(fù)診過(guò)程中，保持所用方藥基本未變，因體質(zhì)之形成非一朝一夕之功，慢病守方、效不更方，在認(rèn)識(shí)病因并經(jīng)臨床驗(yàn)證有效后，逐漸加大墨旱蓮用量，以達(dá)快速治本之效。

郁證在中醫(yī)內(nèi)科教材上尚未有明確的分型論治記載，為本病的治療帶來(lái)了不便。本文系統(tǒng)總結(jié)了王新志辨治郁證的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了郁證“六化、九的、十二狀”的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為本病病機(jī)以情志不遂為始波及五臟，并根據(jù)病情變遷以臟腑辨證為基礎(chǔ)將本病分為肝期、肝郁期、心肝期、肝腎期4期論治，希望能夠系統(tǒng)總結(jié)中醫(yī)對(duì)于本病的認(rèn)識(shí)，為其治療提供幫助，為進(jìn)一步形成臨床標(biāo)準(zhǔn)提供基礎(chǔ)。