胡漢楚，張 征，王赤華

1.湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科(黃岡 438000)；2.湖北省黃岡市中醫(yī)醫(yī)院骨科(黃岡 438000)；3.湖北省黃岡市疾病預(yù)防控制中心檢驗科(黃岡 438000)

腦卒中是我國臨床上致殘、致死的主要神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以缺血性腦卒中 (Ischemic stroke,IS)為最常見的類型，約占70%[1]。臨床上多根據(jù)病程進(jìn)展分為急性期、恢復(fù)期、后遺癥期，患者急性期進(jìn)行溶栓、抗凝治療后2周至6個月進(jìn)入恢復(fù)期，是意識、言語、運(yùn)動等功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期，患者在此階段大多伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，其積極治療是影響預(yù)后的關(guān)鍵[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IS的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與脂質(zhì)代謝、血管內(nèi)膜損傷、血流動力學(xué)異常、血小板聚集等有關(guān)，其中腦血流灌注障礙造成大腦缺血、缺氧是其發(fā)病的關(guān)鍵機(jī)制[3]。目前，西醫(yī)臨床多給予抗血小板、神經(jīng)保護(hù)、早期抗凝等為主，可一定程度上促進(jìn)病情恢復(fù)，優(yōu)化患者損傷的神經(jīng)功能，但患者往往會留下肢體功能障礙等后遺癥，預(yù)后效果并不理想[4]。相比而言，中醫(yī)藥在保護(hù)腦神經(jīng)元、提高腦組織血液灌注、抗凝、抗動脈粥樣硬化、促進(jìn)血管新生、降脂、抗炎等方面優(yōu)勢凸顯[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)病恢復(fù)期患者多因肝腎不足，氣血虧虛，血行遲緩而無力，瘀血內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，脈絡(luò)痿痹，蒙蔽清竅，筋脈、髓海失養(yǎng)所致[6]。本文結(jié)合IS恢復(fù)期患者 “氣虛血瘀、絡(luò)脈痹阻”的病機(jī)特點，以神經(jīng)缺損程度、頸動脈粥樣硬化、血管內(nèi)皮生長因子變化為切入點進(jìn)行觀察，分析以芪獨合劑進(jìn)行治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 將2018年3月至2019年3月我院收治的110例缺血性腦卒中恢復(fù)期患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組患者55例，男30例，女25例；年齡40～80歲，平均年齡(64.22±3.10)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.74±3.16)kg/m2;發(fā)病至入院時間(6.42±0.34)h；病程2～6個月，平均(3.21±0.42)月；梗死部位:顳葉區(qū)7例，基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘33例，雙側(cè)額葉15例；觀察組55例，男32例，女23例；年齡42～80歲，平均年齡(65.31±2.85)歲；體質(zhì)量指數(shù)(23.04±3.05)kg/m2;發(fā)病至入院時間(6.37±0.32)h；病程2～6個月，平均(3.15±0.36)月；梗死部位:顳葉區(qū)9例，基底核區(qū)側(cè)腦室體旁丘32例，雙側(cè)額葉14例；兩組患者的一般資料經(jīng)SPSS 25.0分析，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①西醫(yī)診斷符合《中國急性期缺血性腦卒中診治指南 (2014版)》[7]中有關(guān)腦梗死恢復(fù)期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦CT或 MRI等影像學(xué)檢查確診。②中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn) (試行)》[8]中有關(guān)氣虛血瘀、絡(luò)脈痹阻證中風(fēng)病的標(biāo)準(zhǔn)確診。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者首次發(fā)病，在入院24 h內(nèi)通過MRI檢查、顱腦CT等影像學(xué)檢查確診為缺血性腦卒中；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損；④發(fā)病時間在2～6個月，處于腦卒中恢復(fù)期；⑤偏身麻木，半身不遂，口眼歪斜，口角流涎，肢體無力，面色萎黃，言語不利，感覺障礙，易疲勞乏力，自汗，舌質(zhì)偏黯，苔白膩，邊有齒痕，脈沉細(xì)澀；⑥能配合進(jìn)行相關(guān)檢查，意識清晰；⑦研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會審批通過，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院期間接受動靜脈溶栓、機(jī)械取栓治療者；②依從性差或無法配合測試研究者；③有腦出血病史者；④合并急性心肌梗死、慢性充血性心力衰竭等器質(zhì)性心臟疾病者；⑤有病毒性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱骨缺陷等疾病者；⑥肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾患者；⑦合并有其他腦器質(zhì)性病變者。

2 治療方法

2.1 對照組：對照組患者恢復(fù)期針對性給予運(yùn)動功能、言語功能、吞咽功能等康復(fù)訓(xùn)練治療，并積極控制患者血壓、血糖、血脂，給予降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)、維持電解質(zhì)平衡、抗血小板等對癥治療，藥用尼莫地平、甘露醇、奧扎格雷鈉、依達(dá)拉奉、阿托伐他汀、阿司匹林等。

2.2 觀察組：觀察組患者在對照組治療基礎(chǔ)上加用芪獨合劑口服，處方為：黃芪30 g，獨活、赤芍、丹參、黨參、白蒺藜各15 g，當(dāng)歸、地龍各12 g，防風(fēng)、天麻、木香、紅花各10 g，雞血藤、川芎、川牛膝、桑寄生、澤瀉、葛根、龜板各20 g，陳皮8 g，三七末、甘草各6 g。隨癥加減，乏力甚者加入炒白術(shù)15 g；瘀血甚者加入桃仁15 g，三棱9 g；風(fēng)邪甚者加入荊芥15 g；情志不暢者加入合歡皮15 g，郁金20 g；腰膝酸軟甚者加入菟絲子、杜仲各15g；血壓高甚者加入決明子15 g，鉤藤9 g；肢端麻木者加入桑枝15 g，木瓜20 g，伸筋草12 g；痰多者加入法半夏15 g，瓜蔞12 g；每日1劑，去渣取汁后分3次內(nèi)服，兩組均以1個月為1個療程，連續(xù)用藥2個療程。

3 觀察指標(biāo) ①治療前、治療1個月、治療2個月后參照《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)》[9]中美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)對患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評定，評分降低，神經(jīng)功能缺損程度減輕，神經(jīng)功能恢復(fù)程度越好。②治療前后采用Fugl- Meyer 運(yùn)動功能評估(Fugl-Meyer motor assessment,FMA)對運(yùn)動能力相關(guān)的17個項目按照程度不同給予0，1，2分評價，總分34分，評分越高，運(yùn)動能力越好；用改良Barthel指數(shù)(Modified barthel index，MBI)[10]評定日常生活能力，滿分100 分。生活基本自理(≥60分)；生活部分自理(40～60 分)；生活需要很大幫助(20～40 分)；生活完全不能自理(<20分)，評分愈高，日常生活能力越好。③治療前后采用采用APOGEE 2800 型號彩色多普勒超聲顯像儀(武漢貝斯蔻醫(yī)療科技有限公司)檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度(Intima-media thickness，IMT)、斑塊面積。④治療前后采用經(jīng)顱及周圍血管多普勒診斷系統(tǒng)在病灶側(cè)顳窗探測大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)，記錄平均血流速度(Vm)、舒張末期血流速度(Vd)、收縮期峰值血流速度(Vs)。⑤治療前、治療1個月、治療2個月后采用雙抗體夾心法測定外周血清中血管內(nèi)皮生長因子(Vascular endothelial growth factor，VEGF)水平變化，試劑盒購自中國南京博爾迪生物科技有限公司，操作嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]①基本痊愈：患者癥狀基本消失，NIHSS評分降低91%～100%，運(yùn)動能力、日常生活能力、影像學(xué)檢查基本復(fù)常。②顯效：癥狀、運(yùn)動能力、日常生活能力、影像學(xué)檢查等明顯改善，NIHSS評分下降40%～90%。③進(jìn)步：NIHSS評分降低18%～39%，各方面有所好轉(zhuǎn)。④無效：達(dá)不到有效標(biāo)準(zhǔn)。

5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析本文數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間對比用獨立樣本t檢驗，相同標(biāo)本在不同時間點的重復(fù)測量結(jié)果，采用方差分析；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 觀察組、對照組的有效率分別為90.91%(50/55)、76.36%(42/55)，以觀察組有效率升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效對比[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05

2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分比較 觀察組患者治療后的神經(jīng)功能缺損程度較對照組明顯減輕。治療1個月、治療2個月的NIHSS評分顯著低于治療前及對照組，差異比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度NIHSS評分比較(分)

注：同組比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

3 兩組患者治療前后運(yùn)動功能FMA評分、日常生活能力Barthel指數(shù)對比 觀察組患者治療后的運(yùn)動功能、日常生活能力改善優(yōu)于對照組，F(xiàn)MA評分、Barthel指數(shù)評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療前后運(yùn)動功能FMA評分、日常生活能力Barthel指數(shù)對比(分)

注：同組比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

4 兩組患者頸動脈粥樣硬化斑塊對比 觀察組患者治療后的頸動脈粥樣硬化改善優(yōu)于對照組，斑塊IMT厚度、斑塊面積均顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者頸動脈粥樣硬化斑塊對比

注：同組比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

5 兩組患者治療前后腦血流動力TCD各項參數(shù)比較 觀察組患者治療后的腦血流改善優(yōu)于對照組，Vm、Vd、Vs均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療前后腦血流動力TCD各項參數(shù)比較(cm/s)

注：同組比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

6 兩組患者血管內(nèi)皮生長因子VEGF水平比較 觀察組患者治療1個月、治療2個月的VEGF水平顯著高于治療前及對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者血管內(nèi)皮生長因子VEGF水平比較(ng/L)

注：同組比較，*P<0.05；組間比較，△P<0.05

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，IS屬“中風(fēng)”的范疇，恢復(fù)期患者因急性期正氣奮起抗邪，元氣耗傷更甚，加之素體肝腎不足，氣血虧虛，故常見體虛羸弱、氣血耗傷更甚之象，氣虛則痰聚血停，阻滯于絡(luò)脈[11]?？梢?，氣虛血瘀、絡(luò)脈痹阻是IS恢復(fù)期的關(guān)鍵病機(jī)，治宜益氣活血、通利脈絡(luò)。本文所用芪獨合劑方中黃芪功在補(bǔ)氣升陽，使氣足則血行順暢，絡(luò)脈不瘀，氣升則頭腦清靈，還可增強(qiáng)固表御邪之功；大量基礎(chǔ)研究證實，黃芪的有效成分可有效緩解患者病灶區(qū)缺血、缺氧狀況，在一定程度上減輕損傷神經(jīng)元的變性壞死，減少腦梗死面積，緩解細(xì)胞凋亡，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)[12]；獨活善祛風(fēng)除濕、消痹止痛，防止外風(fēng)內(nèi)襲引動內(nèi)風(fēng)，還可增強(qiáng)祛痰化濕之功；防風(fēng)穿通于營衛(wèi)氣血之間，長于散風(fēng)祛邪；加用黨參增強(qiáng)補(bǔ)氣血、生津液之功，使氣血、津液生化有源，氣行血行，筋脈得以濡養(yǎng)；天麻、白蒺藜可疏肝平肝、息風(fēng)止痙；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；紅花、赤芍化瘀通絡(luò)；紅花注射液可能通過提高缺血梗死部位趨化因子的表達(dá)而促進(jìn)缺血性腦卒中內(nèi)源性修復(fù)[13]；雞血藤質(zhì)潤行散，色赤入血，功可活血通脈、養(yǎng)血息風(fēng)；川芎化瘀通絡(luò)，川芎嗪能夠透過血腦屏障而對各種全腦或局灶性缺血-再灌注損傷發(fā)揮顯著的保護(hù)作用；川牛膝穿行上下以行血、活血，引血下行，善于將沖逆腦戶的氣血引入于下，增強(qiáng)逐瘀通經(jīng)之功；三七功可活血化瘀、通脈活絡(luò)；三七總皂苷具有良好的神經(jīng)保護(hù)作用，其應(yīng)用能明顯降低模型鼠的行為學(xué)評分及腦梗死百分率，抗炎癥反應(yīng)可能是其在抗缺血/再灌腦損傷中發(fā)揮作用的關(guān)鍵藥理學(xué)機(jī)制[14]；丹參功可養(yǎng)血活血，祛瘀止痛，涼血消癰；丹參酮通過抑制炎性細(xì)胞的活化過程、抑制細(xì)胞相關(guān)凋亡誘導(dǎo)因子的表達(dá)、抑制氧化應(yīng)激過程等途徑發(fā)揮腦缺血保護(hù)作用[15]；地龍性味咸寒，可清熱祛風(fēng)、通行經(jīng)絡(luò)；地龍含有豐富的纖溶酶和蚓激酶，具有顯著的抗凝血、抗血栓、降纖、溶栓作用；桑寄生主入肝腎，可補(bǔ)益肝腎，使筋骨得養(yǎng)則肢體靈活；澤瀉利水滲濕，佐助祛濕，利于明顯減輕腦水腫；葛根解肌，清解肌腠間之風(fēng)邪；龜板陰柔，功在育陰潛陽，滋陰熄風(fēng)；木香、陳皮健脾和中、行氣護(hù)胃；甘草和中調(diào)藥，諸藥配伍，活血而不傷血、補(bǔ)血而不滯血，且溫而不燥，滋而不膩，共奏養(yǎng)血息風(fēng)、益氣活血、化瘀通絡(luò)之效，使氣血足，筋肉、腦髓得養(yǎng)，痰濕除，頭腦清，氣血行，絡(luò)脈、腦竅通。本研究中，觀察組患者神經(jīng)功能修復(fù)程度更好，運(yùn)動功能、日常生活能力改善較對照組更明顯，這證實，加用芪獨合劑在修復(fù)受損的神經(jīng)功能、提高運(yùn)動能力、日常生活能力方面具有更好的效果，更利于促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，減少后遺癥的發(fā)生，優(yōu)于單純西藥治療。

臨床研究認(rèn)為，頸動脈粥樣硬化斑塊是導(dǎo)致IS發(fā)生的最主要病因之一，腦血流灌注障礙是導(dǎo)致本病發(fā)生的根本原因，瘀血是其形成的核心病理因素，患者多存在血液黏滯性增高、血液流變學(xué)障礙、血管內(nèi)皮受損等表現(xiàn)，而導(dǎo)致腦部血管狹窄或閉塞，則腦血流量減少，腦組織血液灌注不足，則會形成血栓，極易引起腦部動脈供血區(qū)局部腦組織缺血缺氧、梗死[16]?，F(xiàn)已明確，IMT增厚、頸動脈粥樣硬化斑塊面積增大可引起頸動脈部分或完全狹窄，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端血流變緩，腦組織灌注降低，進(jìn)而出現(xiàn)低灌注性梗死，形成腦缺血性疾病[17]；另外，頸內(nèi)動脈是負(fù)責(zé)給腦組織供應(yīng)血液的主要血管，頸內(nèi)動脈內(nèi)的血流速度和阻力能夠直接反映出腦部血供狀況。本研究中，觀察組患者治療后IMT、斑塊面積及血流速度Vs、Vd、Vm改善更明顯，提示加用芪獨合劑更有助于減少頸動脈粥樣硬化斑塊，并能在一定程度上提高頸動脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，抑制斑塊進(jìn)展，且更利于改善腦血流速度，提高腦灌注量，改善腦梗死病灶區(qū)的供血，從而改善腦內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)，恢復(fù)神經(jīng)功能。另外，本文深入分析進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清中VEGF水平升高更明顯，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，VEGF是一種糖基化分泌性多肽因子,可直接參與缺血、缺氧組織或器官的血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖和血管生成。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，VEGF水平上調(diào)具有促進(jìn)血管、神經(jīng)生成，改善腦缺血，保護(hù)神經(jīng)的作用，神經(jīng)干細(xì)胞、神經(jīng)元和星形膠質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量增加，參與神經(jīng)發(fā)生、缺血后腦血管修復(fù)等過程，對腦梗死后神經(jīng)損傷具有較強(qiáng)的修復(fù)作用[18]；由此可見，加用芪獨合劑的觀察組患者血管再生恢復(fù)情況更好，可更有效地促進(jìn)新生血管形成。現(xiàn)代藥理研究證實，黃芪多糖可能通過減少炎癥因子水平，起到穩(wěn)定頸動脈粥樣硬化斑塊的作用[19]；人參皂苷通過降低腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞系長鏈非編碼RNA 的表達(dá)量，從而上調(diào)VEGFA、VEGFR2的表達(dá)，并顯著促進(jìn)了血管新生[20]。丹參能通過保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞功能、抗斑塊形成、抗氧化、擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等多靶點途徑發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用[21]；當(dāng)歸、川芎等均能通過抗凝血、抑制血小板聚集、擴(kuò)張血管等作用改善局部組織血液微循環(huán)，提高腦組織血液灌注，從而改善預(yù)后。

綜上所述，芪獨合劑謹(jǐn)守病機(jī)，全方攻補(bǔ)兼施，使氣旺、瘀消、絡(luò)通，在修復(fù)受損的神經(jīng)功能、抑制頸動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展等方面具有理想效果，利于增加腦血流量，促進(jìn)新生血管形成和神經(jīng)再生，改善神經(jīng)功能和預(yù)后狀況，值得進(jìn)行臨床應(yīng)用。