戴 琴，徐 驍

上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(上海 201400)

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)是指由糖尿病導致周圍神經損傷而出現(xiàn)相關的癥狀和(或)體征[1]，在臨床中占有很高的比例，在糖尿病患者中超過60%[2]。本病臨床患者以四肢麻木疼痛等感覺障礙為主要表現(xiàn)，嚴重時出現(xiàn)運動功能障礙，甚至肌肉萎縮，痿廢不用，徐蓉娟老師，從事內分泌疾病的臨床和教學工作有50余年，工作經驗豐富，尤擅長中西醫(yī)結合治療糖尿病周圍神經病變，特別對于久病出現(xiàn)陽虛血瘀者，有著獨到的經驗。筆者跟從徐蓉娟教授臨證3年，發(fā)現(xiàn)老師臨證以溫陽活血方治療糖尿病周圍神經病變，每獲良效，現(xiàn)將老師的經驗運用于臨床，治療糖尿病周圍神經病變25例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 從2016年1月1日至2019年1月1日期間的來源于徐老師門診的患者，共50例，將入選患者年齡、性別、病程分層，同層內的患者隨機分為治療組和對照組，治療組25例，其中男14例，女11例；年齡46～84歲，平均(65.58±5.67) 歲,糖尿病病程5～16 年，平均11.6年,DPN療程5個月至10年，平均5.5年；對照組25例，其中男12例，女13例；年齡45～84歲，平均(64.86±5.86)歲,糖尿病病程5～15 年，平均10.4年,DPN療程5.5個月至8年，平均5.4年，皆為Ⅱ型糖尿病，同時伴有以下癥狀與體征：四肢末端感覺障礙,出現(xiàn)疼痛、麻木、灼燒感或麻木、膝反射減退。兩組在年齡、性別、病程、血糖水平及神經系統(tǒng)癥狀、體征無明顯差異，不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，存在可比性。

西醫(yī)診斷標準：參照《中國2型糖尿病病防治指南》。①符合2型糖尿病的診斷。②確定由糖尿病引起的神經病變。③由糖尿病周圍神經病變引起的相關癥狀和體征。④DPN的診斷：淺感覺的障礙，如溫度覺障礙；尼龍絲檢查肢體感覺障礙；振動覺改變；踝反射減退；肌電圖示神經傳導速度減慢，以上檢查中如果有2項或2項以上異常則可診斷。

中醫(yī)診斷標準：參照《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周圍神經病變》，證屬陽虛血瘀。①病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。②主癥：肢體麻木，攣急疼痛，肢末發(fā)涼，畏寒怕冷，肌肉萎縮等。③次癥：四肢末端刺痛，夜間痛甚，自汗怕冷，口干不欲飲，舌質暗，或有瘀點，苔薄白，脈細澀等。

病例納入標準:①符合西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)診斷標準；③ 年齡44～86歲，性別不限；④患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)者；⑤知情同意者。排除標準:①其它病因引起的周圍神經病變；②妊娠或哺乳期婦女；③合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)和內分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神疾患者。

2 治療方法

2.1 對照組：對照組采用依帕司他治療糖尿病周圍神經病變組。依帕司他，每次50mg，3次/d，療程為3個月。

2.2 治療組：采用徐教授的溫陽活血方，方藥如下：生黃芪30 g，熟附子3 g，熟地、山萸肉、山藥各12 g，桂枝、茯苓、澤瀉、牡丹皮、白芍、丹參、地龍各10 g，雞血藤15 g，大棗6 g上藥加水500 ml，水煎溫服，2次/d。

兩組均參照中華醫(yī)學會《中國2型糖尿病病防治指南》(2007年)控制血糖：均進行嚴格的飲食控制，適當?shù)捏w育運動，口服降糖藥為主，個別血糖控制不理想的，改用胰島素治療，將患者血糖控制在空腹小于7.8 mmol/L，餐后兩小時小于10 mmol/L；在控制好血糖的基礎上采用以上兩種方法治療糖尿病周圍神經病變療程：兩組療程均為3個月。

3 證候判定標準 ①痊愈：肢體麻木、疼痛、涼冷、萎軟的癥狀、體征不明顯，積分減少≥90%。②顯效：以上癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。③有效：以上癥狀、體征均有好轉，積分減少≥30%。④無效：以上癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。

肌電圖的療效評價標準：根據(jù)治療后神經傳導速度提高的數(shù)值進行評價。

結 果

1 兩組治療前后神經傳導速度變化比較 治療前后兩組運動傳導速度和感覺傳導速度評分。治療前兩組評分統(tǒng)計學差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后,兩組治療后運動傳導速度和感覺傳導速度評分較治療前均明顯改善,差異統(tǒng)計學有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組與對照組組間差異比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2 兩組總有效率的比較 治療組總有效率為84.00%,對照組64.00%,組間比較統(tǒng)計學差異有顯著性(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后神經傳導速度變化比較 (m/s)

注：與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

表2 兩組總有效率的比較[例(%)]

注:與對照組比較, △P<0.05

討 論

糖尿病周圍神經病變，依據(jù)古代經典分析認為本病屬于“血痹”、“絡病”、“痿證”等范疇，表現(xiàn)為四肢涼、麻、痛、脹、發(fā)熱等癥狀，中醫(yī)認為消渴日久，陰陽俱損，久病傷及腎陽，腎陽虧虛不能蒸化水液，凝聚成痰，久病成瘀，痰瘀互結入絡，留于肢體經絡，阻遏氣血流通，故發(fā)為此病，如《靈樞·本臟篇》：“腎脆，則善病消癉，腎氣不足，腎陽衰微，陽氣不能達于四末，則四肢厥逆不溫，陽不化氣，四肢失濡”，沈金鰲在《雜病源流犀燭》中指出 ：“麻，氣虛是本，風痰是標；木，死血凝滯于內，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動?！薄饵S帝內經》云:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰。”陽氣充盛的人,生機旺盛,陽氣衰減,則人的機能亦隨之而衰,各種疾病紛至沓來,消渴亦如此；陽氣不足，脈絡失于溫煦，寒凝血瘀，必致瘀血痹阻脈絡，氣血不達四末百骸、皮肉筋骨，故出現(xiàn)涼、麻、脹、痛等癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學經多項研究表明,糖尿病周圍神經病變的發(fā)病機制主要包括代謝異常、血管活性因子障礙、神經營養(yǎng)因子異常、軸索病變、結締組織改變及缺血缺氧學說等[3-4]，但多數(shù)認為長期高血糖水平導致的血管病變，致管腔狹窄，微血栓形成，以及血液動力學紊亂致神經細胞缺血缺氧，進而出現(xiàn)退行性變以及斑塊脫髓鞘病變，誘發(fā)神經傳導功能障礙[5]。

目前已明確良好的血糖控制可以延緩糖尿病周圍神經病變的發(fā)生和發(fā)展，但對于已經發(fā)生DPN的患者，臨床常用的治療藥物有：抗氧化劑(α-硫辛酸)神經營養(yǎng)修復劑(甲鈷胺)、醛糖還原酶抑制劑(依帕司他)等[6]，由于DPN的病因及病理生理過程復雜，此類藥物目前療效不明確，副作用明顯，往往難以獲得理想療效，可考慮中醫(yī)治療。

徐教授認為：消渴病初期,以陰虛燥熱者多見，但本病病程日久，后期必傷陽氣，五臟之傷，窮必及腎，元氣漸衰，腎陽不足漸趨明顯，氣運無力，陽虛生寒，血脈不溫，以致瘀血痰濁痹阻經脈，經絡肌肉失養(yǎng)而致本病；故徐教授臨床治療上多以溫陽活血法為治療原則，創(chuàng)溫陽活血方，方藥為：生黃芪、熟附子、桂枝、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、牡丹皮、白芍、丹參、雞血藤、地龍、大棗。方中黃芪甘溫益氣，徐師盛贊“其補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長”，此氣屬陽，外補肌表之氣，內行血脈，氣旺則血行，祛瘀而不傷正，使血行四末，瘀通榮至，諸癥得解，為君藥；陽虛則寒，寒則氣滯，配小劑量熟附子之辛熱，溫陽補火，桂枝辛溫，既可溫經散寒，通達一身之陽氣，使氣血暢通，肌膚麻木得除，二藥可助黃芪益氣溫陽，又不至于溫熱太過而傷陰；配合熟地黃滋陰補腎生精，配伍山茱萸、山藥補肝養(yǎng)脾益精，陰生則陽長，符合張景岳在《景岳全書新方八陣補略》中提出的“善補陽者,必于陰中求陽,則陽得陰助,而生化無窮;善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升,而泉源不竭”，方中補陽藥少而滋陰藥多，可見其立方之旨，并非峻補元陽，乃在于微微生火，鼓舞腎氣，即取“少火生氣”之義；白芍酸甘，可養(yǎng)血和營止痛，濡養(yǎng)肌膚以通血痹，又能緩和桂枝溫燥之性，兩藥合用調營衛(wèi)和表里,相輔相成，《本經》謂其能 “通血痹”；丹參活血化瘀，祛瘀生新，使瘀去而脈絡通，“一味丹參功同四物”，可助黃芪達到氣暢血和的效果，雞血藤可舒筋活絡，行氣養(yǎng)血，《現(xiàn)代實用中藥》：“為強壯性之補血藥”，《飲片新參》：“去瘀血，生新血，流利經脈”，為治經脈不通，絡脈不和的常用藥，地龍通經活絡止痛，可協(xié)助藥力直達末梢神經[7]，共為臣；澤瀉、茯苓利水滲濕，牡丹皮涼血活血，此三味寓瀉于補，俾邪去而補藥得力，并制諸滋陰藥礙濕之虞，俱為佐藥，可助陽之弱以化水，滋陰之虛以生氣，使腎陽振奮，氣化復常，則諸癥自除。大棗甘溫，益氣養(yǎng)血，可加強黃芪、芍藥之效，又能調和諸藥，為使藥，全方共奏溫陽活血之功。全方以溫陽活血法為治療原則，于溫熱藥中配以補陰藥，使陽得陰助而生化無窮，配以活血化瘀藥，溫陽以增強行血之功效，可有效改善患者的末梢血液循環(huán)。另外益氣溫陽補腎治療通過整體作用，可增加組織對胰島素的敏感性，促進組織細胞對葡萄糖的利用。全方諸藥能夠共同發(fā)揮溫陽、養(yǎng)血、散寒、通絡的功效；溫陽活血療法治療DPN，能有效緩解機體炎性反應，改善神經功能，療效可靠，能夠快速緩解機體痛苦?，F(xiàn)代藥理研究表明：黃芪具有雙向調節(jié)血糖、抗氧化，抑制血小板凝集，增強神經生長因子作用，有利于神經細胞損傷的恢復。附子[8]能擴張下肢血管、麻醉皮膚黏膜的感覺神經末梢，能興奮迷走神經中樞等作用。桂枝[9]具有擴張血管、抗凝血等作用;熟地、山萸肉、山藥[10-12]能提高免疫功能，降血糖、具有明顯的體內和體外抗氧化活性，能清除氧自由基等作用；茯苓、澤瀉[13-14]抗血栓、抗血小板聚集、降低血黏度、抗動脈粥樣硬化、降血糖等功效；牡丹皮、白芍[15-16]抑制血小板聚集，降低血液黏稠度，降低血糖，提高免疫力，改善血管通透性等。丹參、雞血藤[17-18]具有免疫調節(jié)、抗炎、抗氧化、抗血栓、鎮(zhèn)靜催眠等藥理作用。地龍[19]抗凝、抗血栓，免疫增強，預防及抑制血栓形成，鎮(zhèn)靜等作用。大棗具有增強免疫、抗氧化、抗突變、抗炎、抗缺氧、擴張血管等作用，全方諸藥可以抗氧化、抗炎、抗缺氧、擴張血管、改善神經功能。

總之，徐蓉娟老師運用溫陽活血方治療糖尿病周圍神經病變療效顯著，可明顯改善運動傳導速度和感覺傳導速度,對臨床癥狀的改善效果良好，且安全可靠，值得臨床應用。