許 生，譚穎穎，黃 笛，夏娟娟

(陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》以取象比類法提出“火郁發(fā)之”，后世不同醫(yī)家對(duì)此均有發(fā)揮，且將該理論引入具體治法層面?！秱摗芬噪S證治之為思想，根據(jù)火郁病位不同及病性差異提出不同治療原則，以發(fā)散、宣通、和解、瀉下、交通寒熱等為法因勢利導(dǎo)，進(jìn)一步拓展“火郁發(fā)之”證治及適應(yīng)范圍，繼承并靈活運(yùn)用。

1 “火郁發(fā)之”之義

郁者抑制也，火郁為邪氣遏伏不得透發(fā)。一為情志不舒，氣機(jī)郁結(jié)；二為邪氣郁滯不得外越，如《素問·六元正紀(jì)大論篇》之五郁，《丹溪心法》中氣血痰火食濕之六郁，《景岳全書》怒思憂恐驚情志之郁。《類經(jīng)》有：“或郁于氣，或郁于血，或郁于表，或郁于里，或因郁而生病，或因病而生郁。[1]”五臟均有郁證，郁而發(fā)熱[2]，如肝郁者，肝氣不暢則暴怒氣逆；心郁者，心火郁結(jié)則心胸?zé)?，不寐失眠；脾郁者，土壅不運(yùn)則不思飲食；肺郁者，肺氣郁痹則宣發(fā)肅降失常；腎郁者，水道不利則水腫癃閉?！盎鹩簟背姎鈾C(jī)郁滯之證外，亦兼有傷陰、耗氣、化瘀、成痰之象，其病性為結(jié)、聚、斂、伏。何夢瑤認(rèn)為:“蓋邪未有不為火者也，火未有不由郁者也……而郁而不舒則皆肝木之病矣。[3]”強(qiáng)調(diào)以肝論郁，提出治郁證當(dāng)以理氣為先。

“發(fā)之”者，因勢利導(dǎo)，透邪外出，疏散郁結(jié)，暢調(diào)氣機(jī)升降出入，以達(dá)陰平陽秘之態(tài)[4]。《金匱鉤玄》：“火有可發(fā)者二：風(fēng)寒外來者可發(fā)，郁者可發(fā)。[5]”《醫(yī)門法律》曰：“火郁發(fā)之，發(fā)者汗之也，升舉之也。[6]”發(fā)之者須知火郁之勢，輕者散其郁，重者從其性。虛火者補(bǔ)而兼清，實(shí)火者苦寒直折。

2 六經(jīng)病與“火郁”

《傷寒論》之“火郁”為廣義之郁，涵蓋陰陽、表里、氣血、虛實(shí)，其文未明確提出“火郁”一詞，但“火郁”之義在六經(jīng)病中多有體現(xiàn)，結(jié)合外感病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及臨床表現(xiàn)，六經(jīng)病諸多證型均可歸于“火郁”。三陽病中太陽主表，人體之藩，外邪首犯，表陽郁閉則見惡寒發(fā)熱；少陽者居半表半里，為人體氣機(jī)之軸，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入，若邪郁少陽、氣郁化火，可見“口苦，咽干，目?！钡劝Y狀；陽明者為三陽之里，主闔，邪入陽明則氣血郁閉化熱，陽明病初起惡寒者，為陽郁未伸，邪氣入里，久成火郁，進(jìn)而寒罷熱盛。柯琴曰：“表寒已散，故不惡寒；里熱閉結(jié)，故反惡熱。[7]200”三陰病中，人體正氣不足，邪氣郁結(jié)，正邪相爭，多呈寒熱錯(cuò)雜之勢。太陰者三陰之表，在臟為脾，病機(jī)多以脾虛失運(yùn)，寒濕內(nèi)蘊(yùn)，然脾主運(yùn)化，若脾失康健、運(yùn)化無力易致郁結(jié)，成本虛標(biāo)實(shí)之癥；病入少陰，陰陽兩衰。尤在涇曰：“夫少陰者，三陰之樞也，陽于是乎入，而陰于是乎出[8]113”若少陰樞機(jī)不利，陰陽出入之機(jī)廢，亦可成“火郁”之證；厥者盡也，為陰盡陽升之義，厥陰為六經(jīng)之末，病入厥陰，郁不得發(fā)，多顯上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證。

3 《傷寒論》“火郁”治法

《傷寒論》重在陽氣之通，通則氣機(jī)得暢，郁滯不通則發(fā)而為病[9]。邪郁表里則表里不和，阻塞上下則上下不暢。俞根初曰：“凡傷寒病，均以開郁為先。[10]”“開郁”與“發(fā)郁”字異而義同，開火郁之門徑，實(shí)為治火郁之法則[11]?；鹩粽唔毭鳌盎鹩舭l(fā)之”之理，以寒熱并用、補(bǔ)散結(jié)合為旨，必當(dāng)使氣機(jī)通暢[12]，以達(dá)“治病必求之于本”，使郁火得散，表里得和，氣血得榮，虛實(shí)得衡，以期陰陽平和之態(tài)。

3.1 汗而開之

太陽主開，邪閉則成“火郁”，開則郁散，故火郁在表者用汗而開之之法?！疤柌?，頭痛發(fā)熱……麻黃湯主之”。尤在涇曰：“人之傷于寒也，陽氣郁而成熱，皮膚閉而成實(shí)。[8]9”風(fēng)寒之邪外束腠理，太陽經(jīng)氣不能暢達(dá)，郁于上則頭痛，郁于表則發(fā)熱，郁于經(jīng)脈之間則身疼腰痛、骨節(jié)疼痛；營衛(wèi)郁滯，腠理閉塞故無汗；肺合皮毛，表閉則肺氣必郁遏不得宣肅故氣喘，治以開腠發(fā)汗，宣發(fā)郁閉。麻黃湯中麻黃苦辛，專主發(fā)汗；桂枝辛熱，溫經(jīng)通脈；麻桂相伍，開其郁閉；杏仁苦辛，佐麻黃達(dá)肺氣、開肺郁、止喘滿。麻黃湯有“開鬼門”“潔凈府”之功，亦有“提壺揭蓋”之意，使在表之郁熱隨汗而解。

“脈浮緊，發(fā)熱，惡寒，身疼痛，不汗出”，此為太陽風(fēng)寒表實(shí)證之表現(xiàn)，若火郁重者則兼見“煩躁”一癥，當(dāng)用大青龍湯大發(fā)其汗?！疤栔酗L(fēng)，脈浮緊……大青龍湯主之”。此為風(fēng)寒之邪由外入里，肌腠郁閉較深，表邪不解，郁而成火，火郁化熱故見煩躁。此證雖有煩躁之象，但其僅郁在經(jīng)脈而未成陽明之熱。石膏辛甘，辛而散邪，亦有辛開之功，協(xié)麻黃宣閉清熱[13]，故麻黃石膏之比為麻黃重石膏輕，其以麻黃發(fā)越陽氣開郁閉而不在石膏之清熱，郁閉一開則熱自清，故總以發(fā)汗開郁為主。

3.2 宣而清之

清者清其熱，宣者散其郁，宣郁清熱，清中有散，寒溫藥可并用[14]?！秱摗分幸晕⒑幒闲?、散之法，使里熱得清，氣機(jī)得暢?！鞍l(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。發(fā)汗后見汗出氣喘，此為邪熱郁肺，肺氣宣發(fā)失肅，故發(fā)為喘，汗出亦為郁熱迫使津液外出之象。尤在涇曰：“以麻黃杏仁之辛而入肺者，利肺氣，散邪氣……蓋肺中之邪，非麻黃杏仁不能發(fā)，而寒郁之熱，非石膏不能除。[8]34-35”本方麻黃與石膏比例為1∶2(麻黃4兩，石膏半斤)，方中用麻黃不在發(fā)汗，而在清宣肺經(jīng)火郁。

“發(fā)汗吐下后……梔子豉湯主之”。此論述汗吐下后疾病的轉(zhuǎn)歸，以心煩為主，為無形之熱郁于胸膈之中，以致心中懊惱、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、煩擾不安。所言“虛煩”非指煩之性質(zhì)屬虛，而與有形之邪相對(duì)而言，梔子豉湯所治為熱郁而煩。成無己曰：“發(fā)汗吐下后，邪熱乘虛客于胸中，謂之虛煩者，熱也，胸中煩熱，郁悶而不得發(fā)散者是也。[15]114”用清輕苦辛之梔子豉湯，梔子苦寒，清中有宣，豆豉味苦而辛，除解表除煩外，兼以宣發(fā)郁熱，兩藥為伍共奏清宣之功，使郁得解、火得散，病隨之而愈。

“傷寒脈浮滑，此表有熱，里有寒，白虎湯主之”。錢潢：“以意推之，恐是先受之寒邪，已經(jīng)入里，郁而為熱……至邪氣在里而胃熱郁蒸者，方以白虎湯清解之也。[16]”陽明氣分之白虎湯證亦屬“郁熱”，壯熱煩渴脈洪大皆為里熱外淫所致[17]，白虎湯清透里熱，使郁伏之邪透達(dá)而解。吳鞠通以“辛涼重劑”冠于白虎湯，稱“白虎本為達(dá)熱出表”，采其清宣之法治療太陰溫病，亦是出于肺經(jīng)火郁之思。

3.3 和而解之

“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)與脅下”。此言人體氣血不足，腠理不能外固，邪氣則乘虛而入。胸脅為少陽經(jīng)脈循行之所，外邪郁在少陽經(jīng)，正邪相搏結(jié)在脅下成少陽火郁之證。程郊倩曰：“膽為陽木而居清道，為邪所郁，火無從泄，逼炎心分，故心煩。清氣郁而濁，則成痰滯，故喜嘔。嘔則木火兩舒，故喜之也。[18]”少陽氣機(jī)郁滯，故胸脅滿悶；少陽膽木郁滯勢必影響脾胃，脾胃之氣不暢則見神情默默；膽火郁而不發(fā)，逆于上則見心煩，逆于胃則見氣逆喜嘔；少陽為樞，膽火郁滯則樞機(jī)不利，可見寒熱往來，以上皆為膽經(jīng)火郁之象。小柴胡湯開郁結(jié)、治郁證、和樞機(jī)，其用重在“郁”字[19]，以柴胡解表熱，黃芩清里熱，轉(zhuǎn)旋于柴芩2味，疏泄肝膽，調(diào)和脾胃，使“火郁”順勢而消。

3.4 寒熱調(diào)之

人體中焦如軸，轉(zhuǎn)運(yùn)氣機(jī)，中軸轉(zhuǎn)運(yùn)，陰升陽降，氣血隨之調(diào)暢。若平素中氣不足，后又誤下，中焦氣機(jī)升降異常，寒熱中阻，痞塞不通，上下不能交通[20]，以致陰陽不交而成郁。陽郁者為熱，陰郁者為寒，寒熱相雜遂成寒熱錯(cuò)雜之痞。“傷寒五六日……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。半夏辛開透散，交通陰陽；干姜辛溫，佐清苦之芩連，辛開苦降，開結(jié)除痞，寒熱兩調(diào)，透散火郁。

“傷寒脈微而厥……蛔厥者，烏梅丸主之”。此陽虛火郁之證，厥陰肝木起于腎水且孕育心火，肝體陰用陽，一臟俱水火兩性，宜成寒熱夾雜。肝喜條達(dá)，陽氣不升則相火伏郁，遂成火郁。熱者口渴多飲，嘈雜善饑，心中疼熱；寒者久泄久利?？虑僭唬骸熬美麆t虛，調(diào)其寒熱。[7]290”桂、辛、姜、附、椒溫其寒，連、柏清其熱，寒者得溫，熱者得清，寒熱相調(diào)。

3.5 行而散之

肝胃氣滯，陽郁于里不能通達(dá)于外而見四肢逆冷，亦為“火郁”?！吧訇幉?，四逆……四逆散主之”。其或然證中有腹中痛，泄利下重者，為肝氣不舒，木邪乘土，土郁不運(yùn)之征?！秱摷ⅰ罚骸按搜陨訇幩哪妫槐乇M屬陽虛，亦有土氣郁結(jié)，胃氣不舒而為四逆之證，所以結(jié)四逆之義也。[21]”《傷寒論直解》：“凡少陰病四逆，俱屬陽氣虛寒，然亦有陽氣內(nèi)郁，不得外達(dá)而四逆者，又宜四逆散主之。[22]”少陰為陰樞，處太陰、厥陰之間，其氣郁遏，樞機(jī)不利則肝脾不和，故用四逆散透達(dá)郁邪，行而散之[23]。以柴胡疏肝利膽，啟達(dá)郁邪；枳實(shí)味厚而行，導(dǎo)滯開結(jié)，一升一降，調(diào)節(jié)氣機(jī)，行散火郁。

3.6 補(bǔ)而升之

脾氣虧虛、中陽不升郁而發(fā)熱者，當(dāng)補(bǔ)而升之?！皞眨闹屑露鵁┱?，小建中湯主之”。脾位中央，生育氣血而通行營衛(wèi)，若脾虛不調(diào)，中焦虛弱，斡旋無力則營衛(wèi)無以通而滯，氣血無以運(yùn)而郁，久之郁而成熱，虛火內(nèi)生，血不養(yǎng)神，心中悸而煩。此當(dāng)溫補(bǔ)中焦以恢復(fù)樞轉(zhuǎn)之功、斡旋之力，使?fàn)I衛(wèi)氣血得暢?！夺t(yī)宗金鑒》：“惟表虛里急，腹中急痛，所以先用小建中湯，以其能補(bǔ)營衛(wèi)兼緩中急，則痛可差也。[24]”小建中湯[25]復(fù)建中氣，恢復(fù)脾胃運(yùn)化之功，以通暢氣血，補(bǔ)中寓通，以飴糖補(bǔ)虛養(yǎng)血，配桂枝甘草可溫中補(bǔ)虛，合芍藥可緩急止痛，佐大棗、生姜可健中州而和營衛(wèi)，6藥相伍中焦得復(fù)而升，氣血得補(bǔ)而充，虛煩得解，心悸得寧，“火郁”得發(fā)。

3.7 瀉而逐之

太陽病邪不解隨之入里，結(jié)于血分而成蓄血之證，輕者可見少腹急結(jié)，其人如狂，重者則為少腹硬滿，其人發(fā)狂，此皆為外邪不解，入里而成“火郁”之征。外邪由氣入血，結(jié)于血分，郁熱上擾清竅，而見如狂之癥；若“火郁”之邪迫血下行則邪熱可隨瀉而消，即“血自下，下者愈”，故其輕者可用桃核承氣湯。成無己曰：“血為熱搏，蓄積于下，而少腹急結(jié)，乃可攻之，與桃核承氣湯，下熱散血。[16]130”桃仁性滑利，善活血化瘀；大黃、芒硝瀉熱化結(jié)，伍桂枝通陽化氣，佐甘草護(hù)其中，以攻逐瘀血，逐其郁邪，其重者可用抵當(dāng)湯。尤在涇曰：“瘀熱在里者，其血難動(dòng)，故須峻藥，以破固結(jié)之勢也。[8]39”水蛭、虻蟲性動(dòng)而善能破血，伍大黃、桃仁蕩滌血結(jié)，使下焦火郁、瀉而逐之。