高雅婷，楊勤軍，張星星，楊 程，童佳兵，李澤庚1,△

(1. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038； 2. 安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)呼吸病防治研究所，合肥 230031； 3. 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031； 4. 安徽省教育廳-中醫(yī)藥防治肺系重大疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，合肥 230031)

幾百年來(lái)，醫(yī)者只知“脾胃之論，莫詳于東垣”，而不知脾胃之治莫精于張仲景[1]。張仲景被后人奉為醫(yī)圣，其著作《傷寒雜病論》開(kāi)中醫(yī)學(xué)辨證論治之先河，其臨證扶胃氣、護(hù)脾胃的學(xué)術(shù)思想為后世脾胃學(xué)說(shuō)的形成與發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?，F(xiàn)通過(guò)對(duì)《傷寒雜病論》中論治肺系疾病所體現(xiàn)的調(diào)理脾胃的思想進(jìn)行梳理，以期開(kāi)拓肺系疾病的治療思路，裨益臨床，現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。

1 肺與脾胃相關(guān)理論基礎(chǔ)

肺與脾胃位置相鄰，經(jīng)絡(luò)相聯(lián)，功能互用，生理病理相關(guān)，主要體現(xiàn)在經(jīng)絡(luò)相關(guān)和水液代謝。肺與脾胃相關(guān)的理論起源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要從經(jīng)絡(luò)相關(guān)和功能互用經(jīng)行論述?！鹅`樞·經(jīng)脈》：“肺手太陰之脈，起于中焦……還循胃口，上膈屬肺”“胃之大絡(luò)……貫膈絡(luò)肺”，提出了肺與經(jīng)脈相關(guān)；《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃……脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”，提出了水液代謝與肺、脾、胃的關(guān)系。脾胃居中焦，為人體氣機(jī)升降之樞紐，可影響肺臟氣機(jī)；其次《難經(jīng)》：“呼吸之間，脾受谷氣也，其脈在中”，指出脾胃運(yùn)化水谷精微而成谷氣，與肺所吸入的自然清氣相合生成宗氣，亦能間接影響人體呼吸運(yùn)動(dòng)。若中虛化源不足可致呼吸氣虛；若陽(yáng)明腑實(shí)或脾胃寒濕內(nèi)盛等中焦腑實(shí)之證，阻礙氣機(jī)升降，使得宗氣不能上出息道，或吸氣不能下達(dá)于肝腎，則可出現(xiàn)“吸而微數(shù)”，甚至出現(xiàn)“腹?jié)M而喘”的癥狀[2]。

2 肺系外感疾病

2.1 益胃以助解表

胃氣為營(yíng)衛(wèi)之源，胃氣充則生化有源，可鼓邪氣外出，防止邪氣深入亦可生津助汗使汗出有源，或防治發(fā)表過(guò)汗。張仲景臨證中里虛感寒之證常運(yùn)用桂枝湯加減，助胃氣，袪外邪。太陽(yáng)病中風(fēng)表虛證“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱……鼻鳴干嘔者”(《傷寒論》第13條)，衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，肺胃氣機(jī)失和，鼻鳴干嘔，張仲景以桂枝湯外散風(fēng)寒，內(nèi)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，其中生姜、大棗補(bǔ)脾和胃、生津化氣以助營(yíng)陰，且令“服已須臾，啜稀粥”，乃助借水谷之氣充養(yǎng)脾胃，亦可益津液，助汗祛邪而不傷正，亦可防邪深入。強(qiáng)調(diào)還有“禁生冷……臭惡等物”也是顧護(hù)胃氣的體現(xiàn)。“太陽(yáng)中風(fēng)……不汗出而煩躁者”(《傷寒論》第38條)。患者風(fēng)寒束表，營(yíng)陰郁滯，肺氣不宣，郁熱于內(nèi)，治療給予發(fā)汗峻劑大青龍湯，方中大劑麻黃開(kāi)郁解表，配伍杏仁宣利肺氣，同時(shí)重用炙甘草加生姜、大棗，意在助脾胃以生津，滋汗源調(diào)營(yíng)衛(wèi)。

3 肺系內(nèi)傷疾病

3.1 益胃生津滋肺

“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門(mén)冬湯主之”。虛熱肺痿，肺胃陰虛，金失土養(yǎng)，肺葉不舉則咳逆上氣；胃陰虧虛，火逆上氣，肺不散津則咽喉不利，咳唾涎唾，氣逆嘔吐；咳逆日久，嘔吐頻繁。肺胃性喜濡潤(rùn)，張仲景以麥門(mén)冬湯止逆下氣治之。方中重用麥冬滋養(yǎng)肺胃之陰；半夏降逆止咳止嘔，辛散開(kāi)胃行津滋肺；人參、粳米、甘草、大棗等甘潤(rùn)性平，益胃健脾以助生津，滋肺降火以止氣逆。情志不遂、飲食不節(jié)或熱病后期等導(dǎo)致胃陰不足、虛火上炎而灼傷肺陰，會(huì)出現(xiàn)氣火上逆的表現(xiàn)，如干咳、少痰等，此時(shí)用藥可選用麥門(mén)冬、玉竹、沙參等以補(bǔ)肺胃之陰，可使陰復(fù)火降，咳逆自止。

3.2 溫中培土生金

虛寒肺痿乃肺臟虛寒之證，或因素體陽(yáng)虛所致，或因上焦虛熱誤用過(guò)用寒涼損傷陽(yáng)氣所致。上焦陽(yáng)虛，肺失溫養(yǎng)，津液疏布失司，故“吐涎沫而不咳”；肺虛治節(jié)失司，水液不循常道則小便數(shù)。肺虛水液失調(diào)，張仲景以甘草干姜湯溫補(bǔ)脾肺。炙甘草甘溫補(bǔ)中，肺脾子母相生，中陽(yáng)充盛氣血生化有源，可助溫肺袪寒；干姜辛溫補(bǔ)脾肺，與炙甘草配伍，二者辛甘化陽(yáng)，溫補(bǔ)脾肺，溫陽(yáng)散寒。肺癰邪實(shí)壅滯，氣滯水停則胸滿(mǎn)、喘咳、水腫而不能平臥；支飲阻肺，氣機(jī)不暢，呼吸不利。此二者治療上張仲景采用葶藶大棗瀉肺湯瀉肺平喘，行水消腫，方中葶藶子瀉肺之壅滯，藥力峻猛，遂配伍大棗甘溫護(hù)中，以防傷正，培土生金。

3.3 健脾益氣扶正

膈間支飲，病位在心肺，亦可在胃脘。飲邪上逆迫肺，氣機(jī)不展則氣喘胸滿(mǎn)；飲聚心下，心肺氣機(jī)不利，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失司，邪氣郁阻則可致面色黧黑、脈沉緊之象。張仲景臨證強(qiáng)調(diào)此類(lèi)病癥臨床病程較長(zhǎng)，往往正氣耗傷，病情虛實(shí)夾雜。胃脘的病變近于胸部時(shí)可吐之，近于腹部時(shí)可下之[3]，此癥病位偏上，若使用吐法非但飲邪難去且更傷正氣，遂以木防己湯治之。方中人參量大重在益氣健脾，扶正補(bǔ)虛；防己辛開(kāi)苦降下，性善下行，因勢(shì)利導(dǎo)引膈間水飲下行；石膏辛寒可加強(qiáng)防己行水之功，亦可降瀉飲停日久所致的郁熱；桂枝量小意在助人參補(bǔ)中益氣，亦可通陽(yáng)利水。張仲景臨證給予十棗湯治療“支飲家，咳煩，胸中痛者”，強(qiáng)調(diào)大棗煎湯送服、清晨溫服、靡粥自養(yǎng)等亦是扶養(yǎng)脾胃正之意。

3.4 溫陽(yáng)培土制水

“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。脾腎陽(yáng)虛，溫化失司，水停胸脅，氣機(jī)升降失調(diào)則胸脅脹滿(mǎn)，影響及肺，可見(jiàn)短氣而咳；腎虛氣化不行則小便不利，張仲景采用苓桂術(shù)甘湯治之，溫陽(yáng)利水使飲邪從小便而去，氣機(jī)順暢則病愈。方中以茯苓為君，配伍溫燥既消水飲亦可健脾；桂枝配伍甘草辛甘化陽(yáng)，以建中陽(yáng)，諸藥配合中陽(yáng)得建，水飲得袪，氣機(jī)得暢則咳喘、支滿(mǎn)諸癥得愈。對(duì)于太陽(yáng)蓄水、經(jīng)腑同病、水濕內(nèi)停、水飲凌肺、氣機(jī)不暢所致短氣咳嗽，張仲景亦采用五苓散治之，雖以淡滲利水為主，但方中仍有茯苓、白術(shù)、桂枝，亦有溫中健脾、培土制水之意。

3.5 清熱和中平喘

“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止……喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。對(duì)于表證誤用攻下，傷及脾胃，外邪束表，入里化熱，下迫大腸，傳導(dǎo)失司則下利不止；影響肺胃氣機(jī)，陽(yáng)明邪熱內(nèi)蒸則喘而汗出，患者表證未解，里熱已盛，治療當(dāng)表里同治，解表和中清里，給予葛根黃芩黃連湯治之。方中葛根辛涼，外透邪氣，內(nèi)清陽(yáng)明黃芩、黃連苦寒，清熱厚腸止利，苦寒易于傷胃，遂配合甘草調(diào)和藥性，甘緩和中。諸藥合用外邪去，胃腸之熱消，清陽(yáng)之氣順腸則喘平而汗止。

3.6 行氣通腑除邪

“支飲胸滿(mǎn)者，厚樸大黃湯主之”。《醫(yī)宗金鑒》云：“支飲胸滿(mǎn)之胸字當(dāng)是腹字。[4]”現(xiàn)代研究認(rèn)為，該癥為支飲咳喘兼見(jiàn)腹?jié)M，是兼有陽(yáng)明腑實(shí)之證[5]。肺與大腸相表里，邪實(shí)壅肺，宣肅失司，影響大腸腑氣下行，則出現(xiàn)咳喘伴有陽(yáng)明腹脹之候，治療上依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》上病取下理論，給予厚樸大黃湯蕩滌濕熱，理氣通腑。臨床中對(duì)于飲熱壅肺而未見(jiàn)腹脹者，亦可使用上病取下理論，導(dǎo)飲熱下行。另有“胸痹，胸中氣塞，短期”之癥，乃水飲阻于肺胃，氣機(jī)失于宣通，聚于胸膈則胸痹短氣，治療上給予橘枳姜湯主之，橘皮、枳實(shí)辛開(kāi)苦降、疏通肺胃氣機(jī)，生姜和胃消散水氣，諸藥配伍氣滯得通、水氣得行則胸悶氣喘平。

4 結(jié)語(yǔ)

肺與脾胃子母相生，經(jīng)絡(luò)相連，在生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響，是肺系疾病從脾胃論治的理論基礎(chǔ)。張仲景臨證尤為重視脾胃之氣，主要表現(xiàn)在方劑配伍中，如使用藥性峻烈或有毒性的藥物時(shí)，多配以和藥以緩藥性；其次表現(xiàn)在調(diào)護(hù)方式上，如張仲景多次提及“煮米熟湯成”“啜糜粥自養(yǎng)”等。張仲景調(diào)理中焦脾胃思想為中醫(yī)藥臨床治療肺疾病提供了開(kāi)闊的思路，而繼承和學(xué)習(xí)其重視脾胃之氣的學(xué)術(shù)思想，不僅可豐富中醫(yī)理論，而且可拓寬臨證診療思路，對(duì)肺病中醫(yī)治療具有指導(dǎo)意義。