陳松鶴 陳 燁 俞鴻暉
1.寧波市海曙區(qū)鼓樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江 寧波 315000;2.浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院,浙江 余姚 315400
功能性便秘(Functional Constipation,F(xiàn)C)是指由非器質(zhì)性病變引起的一組與排便障礙有關(guān)的慢性消化道疾病的癥狀,主要表現(xiàn)為排便困難,大便次數(shù)減少,排便時(shí)間延長(zhǎng)伴糞便質(zhì)地干硬等。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快、社會(huì)心理因素影響和社會(huì)老齡化加劇,慢性便秘發(fā)病率逐漸上升,根據(jù)社區(qū)人群的流行病學(xué)研究顯示,我國(guó)成人慢性便秘的患病率為4%~6%,并隨年齡增長(zhǎng)而升高,60歲以上人群慢性便秘患病率可高達(dá)22%[1],成為臨床上常見的老年慢性胃腸道疾病之一,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。
目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上功能性便秘的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,研究認(rèn)為與神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、遞質(zhì)及激素的異常、質(zhì)細(xì)胞的變化、自身免疫的發(fā)生、平滑肌功能障礙等有關(guān)[2]。老年人長(zhǎng)期便秘可引起肛周疾病如肛裂、痔瘡等,是結(jié)腸癌發(fā)生的高危因素。不僅如此,功能性便秘還是心血管疾病的誘發(fā)因素,間接威脅此類患者生命。西醫(yī)治療在運(yùn)動(dòng)、高纖維飲食等調(diào)節(jié)生活方式基礎(chǔ)上配合各種類型的瀉藥、促胃腸動(dòng)力藥、促分泌藥和肛腸給藥的栓劑等,西藥治療短期效果明顯,但是病情容易反復(fù),且易產(chǎn)生耐藥,具有一定的副作用[3-4]。中醫(yī)以其獨(dú)特的辨證論治體系,對(duì)老年功能性便秘的治療具有一定的優(yōu)勢(shì),筆者臨證體會(huì),從脾陰虛為切入方向,運(yùn)用慎柔養(yǎng)真湯從脾陰虛論治老年慢性功能性便秘上有良好的療效,茲介紹如下。
功能性便秘中醫(yī)上歸屬于“脾約”“大便秘”范疇,《素問(wèn)·五藏別論》曰:“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏?!逼情T指肛門,在《類經(jīng)四卷·藏象類》中言:“魄門,肛門也。大腸與肺為表里,肺藏魄而主氣,肛門失守則氣陷而神去,故曰魄門。”[5]內(nèi)經(jīng)述魄門作為傳導(dǎo)糟粕之門,其啟閉與肝、心、脾、肺、腎五臟關(guān)系密切,五臟功能正常則魄門啟閉有節(jié),失常則啟閉失度。但老年人有其獨(dú)特的生理特點(diǎn),《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》言:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣;年五十,體重,耳目不聰明矣;年六十,陰萎,氣不衰,九竅不利,下虛上實(shí),涕泣俱出矣。”[6]《內(nèi)經(jīng)》從人體陰陽(yáng)的角度判斷人的衰老,故老年人隨著年齡增大,氣血陰陽(yáng)衰弱明顯,天癸漸竭,腸道失司,大便難下干結(jié),是一種本虛標(biāo)實(shí)之證。因此,“虛”為老年人起病之根本。老年人虛則以脾腎兩臟為主,尤以脾臟為甚,《內(nèi)經(jīng)》曰:“臟真濡于脾”,即臟腑生理功能正常與否依賴于脾的濡潤(rùn)。而具有濡潤(rùn)之功的即為“脾陰”。脾陰為陰中之至陰,一身陰液之根本。脾陰是脾臟的陰液,即水谷精微所化生的營(yíng)血、津液、脂膏之類,是介于血?dú)?陰陽(yáng))之間似氣似血的物質(zhì)[7]。故脾陰為后天五臟陰液之源泉,脾陰不足,五臟之陰生化無(wú)源,皆躁,進(jìn)而影響大腸傳導(dǎo),大腸失于濡潤(rùn),津枯腸燥,出現(xiàn)便秘癥狀。綜上,筆者認(rèn)為,老年功能性便秘以脾陰虛為其病機(jī)之本。
因脾陰為脾氣之精華部分,故常表現(xiàn)為脾氣陰兩虛的之證。脾臟氣陰兩虛,運(yùn)化失常,水谷精微化生不足,一則無(wú)以散精于肝,影響肝臟疏泄功能,氣機(jī)升降失常,大腸傳導(dǎo)失司,致大便秘結(jié)。二則心失所養(yǎng),神無(wú)所藏,大腸及魄門失君命,血脈不通,瘀滯大腸,可致大便秘結(jié)不通,因此,臨床上長(zhǎng)期便秘患者往往伴有精神焦慮、失眠癥狀。故治療上應(yīng)以滋養(yǎng)脾陰、潤(rùn)腸通便為基本治法,酌情予以健脾益氣、疏肝理氣、養(yǎng)心安神之品?!端貑?wèn)·臟氣法時(shí)論》云:“脾欲緩,急食甘以緩之,用苦瀉之,甘補(bǔ)之”,且繆仲淳在 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中言:“甘涼滋潤(rùn)益陰之有益于脾也”,由此可見,善補(bǔ)脾陰,無(wú)不用甘涼甘淡之藥,寓補(bǔ)于瀉,使其補(bǔ)而不燥,涼而不寒,滋而不膩。
本研究筆者所選用補(bǔ)脾陰基礎(chǔ)方,名為“慎柔養(yǎng)真湯”“養(yǎng)真”之意即為補(bǔ)脾陰。本基礎(chǔ)方出自胡慎柔所著的《慎柔五書》,書中記載:“損病六脈俱數(shù),聲啞,口中生瘡,晝夜發(fā)熱無(wú)間,《經(jīng)》云:“數(shù)則脾氣虛,此真陰虛也?!焙魅嵩谏鲜霭Y狀下先予保元、四君子治療效果不顯,后予四君子湯加黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥門冬,并且用“煎去頭煎不用,止服第二煎、第三煎”的特殊煎服法后,病除。
慎柔養(yǎng)真湯實(shí)為氣陰雙補(bǔ)之劑,方中四君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草)中人參筆者常易為太子參,甘平之太子參既補(bǔ)脾氣,又養(yǎng)胃陰,本病尤為適宜?!侗静萸笳妗费?“白術(shù)為脾臟補(bǔ)氣第一要藥也。”白術(shù)甘溫健脾燥濕,本品在此宜生用,健脾通便之力顯。茯苓甘補(bǔ)脾陰,淡滲濕濁,寓補(bǔ)于瀉。入脾肺經(jīng)之黃芪,補(bǔ)氣圣藥,性味甘微溫,善補(bǔ)脾肺一身之氣,于太子參相須為用。色白入肺,味甘歸脾之山藥,本品既補(bǔ)脾肺腎之氣,又補(bǔ)脾肺腎之陰?!侗静菥V目》云:“蓮之味甘,氣溫而性澀,稟清芳之氣,得稼穡之味,乃脾之果也?!鄙徸尤飧势窖a(bǔ)脾,與山藥合用共奏補(bǔ)脾滋脾之功,又助太子參、黃芪、白術(shù)補(bǔ)氣之力。酸甘柔潤(rùn)之生白芍,益脾柔肝,土中瀉木,五味子甘以益氣,酸以生津,收斂之力勝,二藥配伍養(yǎng)陰生津之要藥麥冬,氣陰雙補(bǔ)雙斂。全方健脾益氣、滋脾養(yǎng)心、燥潤(rùn)相宜、補(bǔ)澀合用。
臨證可予以加減,酌情在基礎(chǔ)方加神曲、炒谷麥芽消食健胃;腹脹明顯者添厚樸、陳皮、柴胡、木香理氣之品;桔梗、杏仁、紫蘇子意有提壺揭蓋之意;睡眠情志不暢者加遠(yuǎn)志、郁金、合歡皮、酸棗仁安神養(yǎng)心;汗多者添浮小麥、煅牡蠣益氣斂汗;陰虛火旺顯甚者加知母、黃柏、地骨皮滋陰降火;適當(dāng)添少許軟瀉之柏子仁、火麻仁,切忌使用重瀉之藥。
患者呂某,女,56歲,職員,2018年8月20初診,患者訴50歲停經(jīng)以來(lái)至今,大便常秘結(jié)不通,伴腹脹,起病初常服用(杜密克)乳果糖口服溶液,用時(shí)大便好轉(zhuǎn),停用時(shí)上訴癥狀反復(fù),隨著時(shí)間劑量逐漸加大,效果不佳,期間查電子腸鏡,胃鏡均未發(fā)現(xiàn)明顯異常?,F(xiàn)患者大便4日一行,便質(zhì)干結(jié),伴腹脹乏力,口干,食欲一般,睡眠欠佳,舌紅少苔,脈稍細(xì)。西醫(yī)診斷:老年慢性功能性便秘;中醫(yī)診斷:便秘(脾陰虛型);治以滋養(yǎng)脾陰、潤(rùn)腸通便。方藥:太子參20 g,生白術(shù)10 g,茯苓15 g,甘草6 g,生黃芪20 g,山藥15 g,蓮子肉15 g,生白芍15 g,麥冬10 g,五味子10 g,陳皮10 g,合歡皮15 g,桔梗6 g,柏子仁15 g。共7劑,水煎,去頭煎,服二、三煎,兩頓飯之間服用,每日2次。2018年8月27日復(fù)診,患者訴服藥后第二日大便一行,隨后3日一行,質(zhì)地較前稍偏軟,量不多中等,腹脹稍減輕。前方加炒谷芽15 g,六神曲15 g,炒枳殼15 g,再進(jìn)7劑。2018年9月3日復(fù)診,大便1~2日一行,色黃質(zhì)稍軟,腹脹感自述明顯減輕,食欲好轉(zhuǎn),睡眠好轉(zhuǎn),效不更方,原方續(xù)服鞏固。隨訪3個(gè)月,原方稍作加減服用,大便1~2日一行,腹脹緩解,胃納可,并囑患者飯后稍散步助消化,食清淡易消化之品,忌過(guò)辛過(guò)辣等刺激性較強(qiáng)食物。
按:患者年過(guò)五旬,絕經(jīng)后天癸竭,氣血陰陽(yáng)不足,且便秘期間常服用瀉下之品,氣陰本虛,加之治標(biāo)之藥用時(shí)間較長(zhǎng),出現(xiàn)大便干結(jié)秘結(jié),乏力口干等脾氣陰兩虛之證,故使用慎柔養(yǎng)真湯補(bǔ)脾之氣陰以通便。氣虛不運(yùn),氣機(jī)調(diào)節(jié)失常,予陳皮理氣健脾以除腹脹不適。臨床長(zhǎng)期便秘患者常兼失眠,患者亦是如此,則添合歡皮寧心安神。桔梗入肺經(jīng),肺與大腸表里,提壺揭蓋,宣降肺氣以通便。適當(dāng)加入軟瀉之品柏子仁既潤(rùn)腸通便,又安心神,此為點(diǎn)睛之筆。
老年慢性功能性便秘近年來(lái)發(fā)病增加,患者有時(shí)為圖方便且效果明顯會(huì)起初選擇瀉下之劑以治標(biāo)。其短期用藥可,長(zhǎng)期使用必然損其自身氣陰,繼而出現(xiàn)便難、干結(jié)、乏力、口干、失眠等癥狀。因此患者常尋求中醫(yī)治療,有臨床研究表明配合腹部推拿等輔助治療也具有一定療效[8]。筆者從老年患者體質(zhì)特點(diǎn)出發(fā),從脾陰虛為切入方向,靈活運(yùn)用慎柔養(yǎng)真湯治療老年慢性功能性便秘療效明顯。但臨床處方因根據(jù)患者病機(jī)因人用藥,因證施方,在脾陰虛基礎(chǔ)上辨證予以疏肝理氣、養(yǎng)心安神等之品。