郝云秀，王客非，王國(guó)蓉，房 玥，王志偉，薛華丹，金征宇

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

腹主動(dòng)脈瘤是指動(dòng)脈管壁永久性局限性擴(kuò)張超過(guò)正常血管直徑50%或者腹主動(dòng)脈直徑>3 cm[1]，其發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素有年齡> 60歲、吸煙、男性，此外，動(dòng)脈粥樣硬化的諸多影響因素，如高血壓、高膽固醇血癥等也與動(dòng)脈瘤的發(fā)展相關(guān)[2-3]。據(jù)報(bào)道，50歲以上亞洲人群中男性發(fā)病率為25.6/10萬(wàn)，女性發(fā)病率為7.6/10萬(wàn)，男性發(fā)病率約為女性的3.5倍[4]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人民生活方式和年齡結(jié)構(gòu)的改變，腹主動(dòng)脈瘤的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為臨床常見(jiàn)的、存在巨大潛在風(fēng)險(xiǎn)的血管疾病，其中腎下型占總數(shù)的90%以上[5]，其瘤體一旦破裂，病死率高達(dá)78%～94%[6]。1991年，Parodi等[7]首次報(bào)道了腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)(endovascular aneurysm repair，EVAR)，該技術(shù)通過(guò)在血管腔內(nèi)置入人工覆膜支架重建新的血流通道來(lái)隔絕腹主動(dòng)脈瘤，避免瘤體受到腹主動(dòng)脈高壓血流的沖擊而發(fā)生破裂，其以微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢(shì)在臨床上得到迅速推廣[8]。但是，術(shù)后內(nèi)漏的發(fā)生仍是動(dòng)脈瘤體積擴(kuò)大的主要危險(xiǎn)因素之一[9- 10]。1996年，White等[11]首次用“endoleaks”描述內(nèi)漏現(xiàn)象，并給內(nèi)漏下了較為嚴(yán)格的定義，即與腔內(nèi)血管移植物相關(guān)的、在移植物腔外，且在被此移植物所治療的動(dòng)脈瘤腔及鄰近血管腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象。增強(qiáng)CT可以準(zhǔn)確快速評(píng)估動(dòng)脈瘤形態(tài)，確定內(nèi)漏的位置，已成為臨床上最常采用的一種術(shù)后監(jiān)測(cè)內(nèi)漏的隨訪手段[12-13]。除了通過(guò)在增強(qiáng)CT上觀察瘤腔內(nèi)對(duì)比劑滲入來(lái)判斷內(nèi)漏的發(fā)生之外，國(guó)外有研究提出動(dòng)脈瘤體積變化也可提示內(nèi)漏發(fā)生[14-16]，但國(guó)內(nèi)對(duì)此報(bào)道較少，長(zhǎng)海醫(yī)院曾報(bào)道過(guò)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后瘤體變化情況[17]，然而該研究?jī)H以最大直徑作為瘤體尺寸變化的參數(shù)，未對(duì)瘤體體積進(jìn)行測(cè)量評(píng)估。本研究回顧性分析了54例腹主動(dòng)脈瘤患者的臨床及影像資料，探討了腹主動(dòng)脈瘤體積變化與內(nèi)漏發(fā)生的關(guān)系及體積變化與直徑變化的相關(guān)性，評(píng)估了動(dòng)脈瘤體積測(cè)量在患者EVAR術(shù)后隨訪中的臨床價(jià)值。

資料和方法

資料來(lái)源2014年7月至2019年2月在北京協(xié)和醫(yī)院因腹主動(dòng)脈瘤接受增強(qiáng)CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均行CTA檢查，并且進(jìn)行了至少1次CTA術(shù)后隨訪；(2)在首次發(fā)現(xiàn)腹主動(dòng)脈瘤后1個(gè)月內(nèi)行EVAR；(3)均為腎下型腹主動(dòng)脈瘤；(4)圖像可以清晰顯示動(dòng)脈瘤輪廓。238例行腹主動(dòng)脈瘤增強(qiáng)CTA的患者中，81例缺少術(shù)前影像資料，71例未行EVAR治療或缺少術(shù)后CTA圖像，7例失訪，4例因圖像質(zhì)量欠佳未能準(zhǔn)確識(shí)別瘤體輪廓，21例未在發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，最終入組54例。本研究經(jīng)北京協(xié)和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均豁免知情同意。

內(nèi)漏分型根據(jù)內(nèi)漏形成機(jī)制及解剖定位不同將其分為5型：(1)Ⅰ型：移植物周圍內(nèi)漏，血流通過(guò)腔內(nèi)移植物近心端或遠(yuǎn)心端流入動(dòng)脈瘤腔；該型又分為Ⅰa型與Ⅰb 型2個(gè)亞型，Ⅰa型指血液經(jīng)過(guò)移植物近端的裂隙流入瘤腔，Ⅰb 型指血液經(jīng)過(guò)移植物遠(yuǎn)端的裂隙流入瘤腔；(2)Ⅱ型：側(cè)支返流性內(nèi)漏，是由腸系膜下動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、副腎動(dòng)脈、睪丸或精索動(dòng)脈等側(cè)支血管血液的返流進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔所引起的；(3)Ⅲ型：由移植物分解退變、撕裂或者移植物連接處脫節(jié)所形成；(4)Ⅳ型：由支架間縫隙或網(wǎng)眼過(guò)大造成，與移植物的設(shè)計(jì)制造有關(guān)；(5)Ⅴ型(或稱內(nèi)張力)：指瘤囊腔逐漸擴(kuò)大而不伴隨明顯的造影劑滲漏發(fā)生的情況[11，18]。

數(shù)據(jù)采集及處理采用第1代雙源CT(SOMATOM Definition，Siemens Healthcare，Germany)進(jìn)行掃描：患者取仰臥位，頭先進(jìn)，雙手上舉過(guò)頭，掃描范圍從膈肌水平至恥骨聯(lián)合水平。使用高壓注射器經(jīng)患者右側(cè)肘正中靜脈注射對(duì)比劑碘普羅胺(370 mgI/ml，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)90 ml，流速為4.0 ml/s。采用智能觸發(fā)掃描，觸發(fā)層面為腹腔干水平腹主動(dòng)脈，觸發(fā)閾值為100 HU，觸發(fā)后立刻掃描動(dòng)脈期圖像，25 s后采集門脈期圖像。掃描參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流200 mAs，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間330 ms，準(zhǔn)直2×32×0.6 mm，螺距0.8 mm。掃描完成后，將增強(qiáng)動(dòng)脈期圖像導(dǎo)入飛利浦重建工作站，利用后處理軟件(Philips IntelliSpace Portal)進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。使用畫筆工具，以逐節(jié)的方式手動(dòng)定義主動(dòng)脈的外輪廓，體積測(cè)量范圍是從較低一側(cè)腎動(dòng)脈水平到兩側(cè)髂總分叉水平[14- 16，19]，其中包括給定解剖區(qū)域內(nèi)的正常主動(dòng)脈及瘤體邊緣的任何鈣化和附壁血栓，所有瘤體的分支血管都被排除在外；最大徑線測(cè)量是動(dòng)脈瘤整體(包括附壁血栓及鈣化)在軸位圖像上的兩點(diǎn)間最大距離。所有記錄均由2名獨(dú)立觀察員進(jìn)行，以評(píng)估測(cè)量的可重復(fù)性。

患者隨訪在進(jìn)行EVAR前測(cè)得動(dòng)脈瘤初始體積V0及軸位最大徑D0；在術(shù)后4個(gè)月進(jìn)行第1次隨訪，測(cè)得體積V1及軸位最大徑D1，記錄內(nèi)漏情況；在術(shù)后12個(gè)月進(jìn)行第2次隨訪，測(cè)得體積V2及軸位最大直徑D2，記錄內(nèi)漏情況。第1次隨訪后存在內(nèi)漏的患者均未經(jīng)過(guò)治療。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)；簡(jiǎn)單相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析，一般認(rèn)為若0.8

結(jié) 果

一般情況54例患者中，男47例，女7例，平均年齡(67.7±9.1)歲(45～91歲)；30例有高血壓史，36例有吸煙史，8例有糖尿病史，13例有冠心病史。術(shù)前、術(shù)后4個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月的動(dòng)脈瘤體平均軸位最大徑分別為(56.3±14.2)、(56.6±15.0)、(51.2±11.6)mm，平均體積分別為(170.8±117.5)、(175.9±122.0)、(134.5±73.6)cm3。

內(nèi)漏發(fā)生情況術(shù)后4個(gè)月，54例患者中，11例(Ⅰa 4例，Ⅰb 7例)存在內(nèi)漏，43例無(wú)明確內(nèi)漏。術(shù)后12個(gè)月，8例繼續(xù)接受隨訪的內(nèi)漏患者中，5例(Ⅰa 1例，Ⅰb 4例)存在內(nèi)漏，3例無(wú)內(nèi)漏；15例繼續(xù)接受隨訪的無(wú)內(nèi)漏患者中，1例(Ⅰa)存在內(nèi)漏，14例無(wú)內(nèi)漏。

動(dòng)脈瘤體積變化情況術(shù)后4個(gè)月，內(nèi)漏組(n=11)患者的動(dòng)脈瘤體積平均為(213.8±162.3)cm3，明顯高于術(shù)前的(196.3±147.8)cm3(t=-3.529，P=0.005)；無(wú)內(nèi)漏組(n=43)患者的中位動(dòng)脈瘤體積為148.9(191.7，94.9)cm3，與術(shù)前的139.9(179.2，88.3)cm3差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-1.884，P=0.060)。術(shù)后12個(gè)月，內(nèi)漏組(n=6)和無(wú)內(nèi)漏組(n=17)患者的中位動(dòng)脈瘤體積分別為131.4(251.9，117.3)和105.4(152.7，69.1)cm3，與術(shù)前的115.8(225.5，105.6)(Z=-0.943，P=0.345)和97.7(178.7，76.9)cm3(Z=-0.071，P=0.943)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后4個(gè)月，內(nèi)漏組(n=11)患者的V1/V0為1.086(1.033，1.116)明顯高于無(wú)內(nèi)漏組(n=43)的1.019(0.970，1.065)(Z=-2.695，P=0.007)。術(shù)后12個(gè)月，內(nèi)漏組(n=6)患者的V2/V0為和V2/V1分別為1.1±0.2和1.0±0.1，與無(wú)內(nèi)漏組(n=17)的1.0±0.1(t=0.725，P=0.476)和1.0±0.1(t=-0.021，P=0.984)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

術(shù)后4個(gè)月，內(nèi)漏組11例患者中，11例動(dòng)脈瘤體積增大，無(wú)減小和不變的病例；無(wú)內(nèi)漏組43例患者中，25例動(dòng)脈瘤體積增大，13例減小，5例不變；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.907，P=0.032)。術(shù)后12個(gè)月，內(nèi)漏組6例患者中，5例動(dòng)脈瘤體積增大，1例減小，無(wú)不變病例；無(wú)內(nèi)漏組17例患者中，9例動(dòng)脈瘤體積增大，7例減小，1例不變；兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.792，P=0.408)。

Bland-Alterman法分析結(jié)果顯示，兩位不同觀察者測(cè)定的V0、V1和V2平均值分別為-8.53、-6.36和-5.10 cm3，兩次測(cè)量的一致性界限分別為-14.86～-2.20、-15.75～3.03和-18.23～8.03 cm3；兩位不同觀察者測(cè)定的D0、D1和D2平均值分別為-0.50、-0.03和-0.07 mm，兩次測(cè)量的一致性界限分別為-5.05～4.05、-6.26～6.20和-5.05～4.91 mm。

軸位最大徑變化及體積變化的相關(guān)性V1和V0變化與D1和D0變化之間呈中等程度相關(guān)(r=0.5，P<0.001)，V2和V0變化與D2和D0變化之間呈強(qiáng)相關(guān)(r=0.8，P<0.001)，V2和V1變化與D2和D1變化之間呈強(qiáng)相關(guān)(r=0.8，P<0.001)。

討 論

EVAR目前已廣泛應(yīng)用于腹主動(dòng)脈瘤的治療中，內(nèi)漏是治療后的最常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為4%～11%[21- 22]。由于內(nèi)漏可能導(dǎo)致動(dòng)脈瘤的進(jìn)一步擴(kuò)大甚至破裂，所以EVAR術(shù)后監(jiān)測(cè)內(nèi)漏的發(fā)生是十分重要的。監(jiān)測(cè)內(nèi)漏的方式有多種，如血管造影、超聲、CT及MRI，臨床上最常采用增強(qiáng)CT檢查作為監(jiān)測(cè)內(nèi)漏是否發(fā)生以及分型的重要手段[23- 25]。此外，由于內(nèi)漏發(fā)生后，瘤腔內(nèi)壓力會(huì)增高，所以瘤體的體積也會(huì)發(fā)生一定變化，因此另有學(xué)者探究在動(dòng)脈瘤隨診中體積測(cè)量對(duì)于監(jiān)測(cè)內(nèi)漏發(fā)生的意義。Van Marrewijk等[26]認(rèn)為，不同類型內(nèi)漏引起瘤體體積增大的程度存在差異，他們發(fā)現(xiàn)Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏比Ⅱ型內(nèi)漏更易引起動(dòng)脈瘤體積增大，其原因是：發(fā)生Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏的瘤腔與主動(dòng)脈血流直接相通，瘤腔會(huì)持續(xù)處在高壓環(huán)境，而Ⅱ型內(nèi)漏主要來(lái)源是腰動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈，其返流血的壓力較低[27-29]，所以瘤體破裂的風(fēng)險(xiǎn)較前者要小。本研究中瘤體出現(xiàn)的內(nèi)漏均為 Ⅰ 型內(nèi)漏，患者在術(shù)后早期(術(shù)后4個(gè)月)進(jìn)行復(fù)查時(shí)，11例有內(nèi)漏的瘤體均較術(shù)前體積增大，且其平均體積變化與無(wú)內(nèi)漏組相比有明顯差異，與Van Marrewijk等[26]研究結(jié)果相似。

然而，內(nèi)漏引起瘤腔內(nèi)壓力的波動(dòng)與瘤體體積的變化并非簡(jiǎn)單線性關(guān)系。Bargellini等[14]采用CTA及超聲聯(lián)合監(jiān)測(cè)方式對(duì)63例行EVAR的腹主動(dòng)脈瘤患者分別在術(shù)后1、6、12、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)如果在6個(gè)月隨訪時(shí)動(dòng)脈瘤體積(與術(shù)后1個(gè)月相比)未減少至少0.3%，則對(duì)內(nèi)漏的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義，可見(jiàn)，內(nèi)漏除可能引起體積增加外，還可能會(huì)使瘤體的回縮趨勢(shì)減慢。本研究結(jié)果顯示，患者在術(shù)后晚期(術(shù)后12個(gè)月)隨訪時(shí)，有內(nèi)漏與無(wú)內(nèi)漏的瘤體體積變化無(wú)明顯差異，推測(cè)其原因可能與隨訪時(shí)間間隔有很大關(guān)系[30- 31]。如Rhee等[30]曾提出，在EVAR術(shù)后無(wú)論有無(wú)內(nèi)漏，或者無(wú)論內(nèi)漏經(jīng)過(guò)治療還是自發(fā)消退，6個(gè)月時(shí)動(dòng)脈瘤體積就會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)明顯的收縮，該現(xiàn)象可持續(xù)長(zhǎng)達(dá)2年。因此，在隨訪后期，即使發(fā)生了內(nèi)漏，瘤體體積并不一定會(huì)增大，所以不能單純依靠在CT上測(cè)量體積來(lái)評(píng)估內(nèi)漏的發(fā)生。

Bobadilla等[32]對(duì)126例動(dòng)脈瘤患者分別在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月及以后每年定期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，若在CT上測(cè)得的動(dòng)脈瘤體積變化(與前一次隨訪相比)小于2%，則仍可繼續(xù)行CT監(jiān)測(cè)，若大于2%，則提示需要進(jìn)一步行增強(qiáng)CT成像以排除內(nèi)漏。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第2次隨訪時(shí)，在6例存在內(nèi)漏的動(dòng)脈瘤中，有5例動(dòng)脈瘤體積較術(shù)前增大，1例減小，也就是說(shuō)，并非所有出現(xiàn)內(nèi)漏的動(dòng)脈瘤的體積均增大，并且有內(nèi)漏與無(wú)內(nèi)漏的瘤體體積變化無(wú)顯著差異。結(jié)合前面內(nèi)漏引起瘤腔內(nèi)壓力波動(dòng)與瘤體體積變化的非線性關(guān)系討論，我們認(rèn)為Bobadilla等[32]以2%作為體積變化閾值來(lái)判定是否出現(xiàn)內(nèi)漏，并不是檢測(cè)內(nèi)漏的理想方式。

本研究觀察了EVAR術(shù)后體積變化與軸位最大徑變化的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，V1和V0變化與D1和D0變化之間呈中等程度相關(guān)，分析其原因可能是術(shù)后早期瘤腔內(nèi)壓力不穩(wěn)定，部分瘤體形狀較為扭曲，使得移植物的某一部分不能完全展開(kāi)，瘤腔內(nèi)壓力分布不均，導(dǎo)致直徑變化在隨訪中表現(xiàn)相對(duì)滯后[18，24]。而V2與V0及V2與V1的變化與軸位最大直徑的變化均呈強(qiáng)相關(guān)，提示直徑能較準(zhǔn)確地反映瘤體尺寸變化。Baumueller等[16]通過(guò)對(duì)49例EVAR術(shù)后腹主動(dòng)脈瘤分別進(jìn)行軸位最大徑測(cè)量、垂直于瘤腔中心線的最大徑線測(cè)量來(lái)評(píng)估瘤體變化情況，提出在軸位CT圖像測(cè)量動(dòng)脈瘤最大徑可以作為EVAR術(shù)后隨訪的一種可靠測(cè)量手段，與本研究結(jié)果類似。然而，也有學(xué)者認(rèn)為在反映動(dòng)脈瘤真實(shí)增長(zhǎng)方面，體積測(cè)量?jī)?yōu)于直徑測(cè)量[33-34]，但目前文獻(xiàn)中對(duì)于這一點(diǎn)尚存在爭(zhēng)議，未達(dá)成共識(shí)，可能與不同研究的入組人數(shù)及隨訪時(shí)間等有關(guān)。

在測(cè)量腹主動(dòng)脈瘤體積時(shí)，本研究采用的是動(dòng)脈期層厚1 mm圖像，這樣可以更準(zhǔn)確地評(píng)估瘤體體積。Nambi等[35]通過(guò)對(duì)316例動(dòng)脈瘤進(jìn)行體積測(cè)量，提出在平掃圖像上測(cè)量的瘤體體積與增強(qiáng)圖像上測(cè)得的體積具有很強(qiáng)的一致性，因此在評(píng)估瘤體形態(tài)、體積方面，平掃CT可以作為增強(qiáng)CT的一種合理替代方案，這對(duì)于腎功能不全或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏的患者來(lái)說(shuō)尤為重要。

本研究存在以下局限性：(1)入組患者例數(shù)較少，為保證研究準(zhǔn)確性，入組病例均為首次發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤之后1個(gè)月內(nèi)就進(jìn)行了EVAR的患者，因此篩掉了大部分不符合此標(biāo)準(zhǔn)的病例。(2)為回顧性研究，缺少人為干預(yù)，第2次隨訪缺失的患者較多。(3)有內(nèi)漏與無(wú)內(nèi)漏患者術(shù)前體積有一定差異。

綜上，本研究結(jié)果顯示，在腹主動(dòng)脈瘤EVAR術(shù)后，動(dòng)脈瘤體積的變化不能準(zhǔn)確反映內(nèi)漏的存在，但是動(dòng)脈瘤囊體積的增加，在一定程度能夠提示臨床進(jìn)行更密切的監(jiān)測(cè)和評(píng)估以及進(jìn)行可能的干預(yù)，并且瘤體軸位最大直徑的變化與體積的變化有較強(qiáng)的相關(guān)性，因此其可作為一種可靠的監(jiān)測(cè)瘤體變化的測(cè)量參數(shù)。