陶晨晨 方之勇

湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065

中風(fēng)又稱卒中，是以突然昏仆、語(yǔ)言不利、口眼歪斜、半身不遂為特征的疾病，多見于中老年人，是造成人類死亡人數(shù)最高的三大疾病之一，具有高發(fā)病率、高致死率、低治愈率等特點(diǎn)[1]，危害著患者的身體及心理健康。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)中風(fēng)有很多記載，又稱之為“偏枯”“撲擊”，直至《金匱要略》才定名為中風(fēng)，《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》第2條云:“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于腑，即不識(shí)人；邪入于臟，口即難言，口吐涎。”中風(fēng)常留有后遺癥，即中風(fēng)后遺癥，俗稱偏癱，臨床表現(xiàn)為機(jī)體功能的障礙，包括半身不遂、口舌歪斜、失語(yǔ)、癡呆、吞咽困難，甚至有并發(fā)癇癥、癲證等，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[2]。

1 病因病機(jī)

如《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》言“寸口脈浮而緊，緊則為寒，浮則為虛；寒虛相搏，邪在皮膚；浮者血虛，絡(luò)脈空虛；賊邪不瀉，或左或右；邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂”，正氣虧虛，外邪趁機(jī)而入，發(fā)為中風(fēng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為頭為“諸陽(yáng)之會(huì)”“清陽(yáng)之腑”，五臟之精血，六腑之清氣，皆上注于腦，若年老體衰，積勞成疾，情志過(guò)激，飲食不節(jié)，勞欲過(guò)度，致使機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，腦脈為之瘀阻不暢，腦脈缺少氣血潤(rùn)養(yǎng)，臟腑虛損而成本病，腦脈和肢體功能明顯失調(diào)，久病損傷正氣，故本病臨床多見本虛標(biāo)實(shí)[3]。方之勇教授認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)貫穿在中風(fēng)后遺癥整個(gè)病程，因而臨床十分重視標(biāo)本兼治，認(rèn)為氣虛為本，血瘀為標(biāo)，將益氣活血結(jié)合起來(lái)治療中風(fēng)后遺癥。

臨床治療中風(fēng)后遺癥主要分為3期，早期：中風(fēng)發(fā)作后的3個(gè)月內(nèi)，此階段患者存在自然康復(fù)傾向，治療措施也易顯效；中期：中風(fēng)發(fā)作后的3～6個(gè)月內(nèi)，此階段療效雖不及前3個(gè)月，但此階段積極治療臨床癥狀仍可獲得明顯改善；后期：即6個(gè)月之后，中風(fēng)后遺癥亦常指中風(fēng)患者經(jīng)搶救治療后六個(gè)月仍未恢復(fù)者[4]。而臨床門診患者常常是錯(cuò)失了前3個(gè)月的最佳療效期才來(lái)門診求治，需要服用更長(zhǎng)時(shí)間的中藥才能取得些許療效。

2 治則與用藥

《醫(yī)宗必讀·真中風(fēng)》曰：“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故益氣活血法應(yīng)貫穿在中風(fēng)后遺癥治療的始終，方之勇教授以益氣活血為基本治則，再結(jié)合患者個(gè)體情況差異及病情分期酌情加減，充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)“三因制宜”，因時(shí)、因地、因人制宜原則。全方以黃芪、仙鶴草、淡水蛭、益母草、地龍、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、川芎、石見穿、竹茹、懷牛膝為常用基礎(chǔ)藥物，再依據(jù)病癥變化酌情加減桃仁、紅花、薏苡仁、丹參、黃精等。其中黃芪為君藥，益氣扶正治本，益氣通絡(luò)，使氣旺血行，祛瘀而不傷正，現(xiàn)代藥理研究亦有證明黃芪可以改善心腦血管供血機(jī)能，具有抗疲勞、抗缺氧、調(diào)控血壓、擴(kuò)血管，改善和調(diào)節(jié)腦血流量，增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞的耐缺氧能力[5]，黃芪還可以大補(bǔ)元?dú)?、大補(bǔ)脾胃中氣，常用劑量30 g；淡水蛭與地龍是動(dòng)物藥，為血肉有情之品，長(zhǎng)于搜風(fēng)通絡(luò)止痹痛，可有效促進(jìn)藥物周行全身，且可祛瘀生新，益精填髓，對(duì)中風(fēng)后遺癥極為對(duì)癥，病情重者可酌。情加全蝎；方之勇教授在治療中風(fēng)后遺癥時(shí)，多喜用益母草，取其養(yǎng)血活血，而且益母草不僅可以活血化瘀，還可以抗血小板聚集，改善腦組織缺血狀態(tài)[6]；仙鶴草又稱脫力草，有補(bǔ)虛之效，藥性平和，故吾師常用30 g，《百草鏡》中云仙鶴草“下氣活血，理百病，散痞滿；跌打吐血，血崩，痢疾，腸風(fēng)下血”，故此藥可補(bǔ)氣行氣，活血治血，配伍當(dāng)歸等補(bǔ)血活血之品更獲良效；中風(fēng)病位在腦，與肝密切相關(guān)，加白芍養(yǎng)血柔肝，與益氣活血相輔相成；川芎活血祛瘀，行氣解郁，可減輕腦水腫，降低外周血管阻力，降低血小板表面活性，對(duì)聚集的血小板有解聚作用[7]；方之勇教授還善用藤類藥物治療中風(fēng)后遺癥，取其舒筋通絡(luò)之意，因中風(fēng)后的患者大多肢體肌張力高，表現(xiàn)為筋脈拘急，屈伸不利，用藤類藥物，可舒筋活血，常用雞血藤，酌情加用路路通、絲瓜絡(luò)、石見穿?，F(xiàn)代研究證明石見穿含有丹參素，丹參素可以保護(hù)腦組織缺血后再灌注損傷，抑制血小板聚集、抗凝，抗動(dòng)脈粥樣硬化、降血脂，甚至是明顯縮小腦梗死面積，改善神經(jīng)功能缺損[8]。竹茹清熱化痰、寧心安神，適用于中風(fēng)后遺癥患者。懷牛膝功補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰膝，能擴(kuò)張血管，改善循環(huán)，對(duì)中風(fēng)患者的恢復(fù)大有裨益。

3 典型病例

3.1 案例1 患者薛某，女，64歲，2018年6月14日初診，患者訴右側(cè)肢體活動(dòng)不利、行走困難1月余?；颊?月前無(wú)明顯誘因突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，遂急診入院，診斷為腦梗塞，為進(jìn)一步診治遂來(lái)門診，癥見右側(cè)肢體活動(dòng)不利，睡眠差，雙目視物不清，納食一般，大便2～3天1次，小便可。既往史：患者有“高血壓病”病史10年余，最高血壓155/100 mmHg，平素服用“硝苯地平緩釋片”10 mg，每天2次，血壓控制較差。否認(rèn)其他特殊病史。刻下證見：行走困難，語(yǔ)言不利，未見口角流涎，頭昏沉，無(wú)頭痛，納食一般，二便尚調(diào)，睡眠可。?？茩z查：血壓135/90 mmHg，神志清楚，語(yǔ)言不利，對(duì)答切題，右側(cè)肢體肌力3級(jí)，肌張力偏高，伸舌尚居中，唇舌紫暗，舌暗紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)澀。頭部MRI示：左側(cè)側(cè)腦室旁急性期腦梗死，多發(fā)腔隙性腦梗死。西醫(yī)診斷:腦梗死后遺癥。中醫(yī)診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)(恢復(fù)期)，氣虛血瘀證。予自擬益氣活血方加減治療，藥物組成：黃芪30 g，淡水蛭6 g，仙鶴草30 g，益母草30 g，地龍20 g，竹茹15 g，懷牛膝15 g，當(dāng)歸15 g，石見穿30 g，白芍15 g，雞血藤30 g。14劑。日1劑，水煎服，250 mL/次，日兩次。囑調(diào)暢情志，清淡飲食，加強(qiáng)自我鍛煉。2018年6月21日二診，訴服上方后，頭昏減輕，覺右側(cè)肢體乏力、麻木減輕，睡眠多，余未訴特殊不適，口唇色暗，舌暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈有瘀絲，脈細(xì)，近1周測(cè)血壓控制尚可，予首診處方加石菖蒲30 g。14劑，余同上方。2018年7月19日三診，患者訴右側(cè)肢體活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，日常生活可自理，眼屎多，視物不清，二便調(diào)，舌暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈有瘀絲，脈細(xì)，二診方減石菖蒲，加枸杞子15 g，珍珠母15 g，17付。后規(guī)律門診復(fù)診，恢復(fù)可，現(xiàn)精神可，右側(cè)肢體輕度乏力，肌力正常，生活質(zhì)量得到明顯提高。

3.2 案例2 患者袁某，男，58歲，2018年1月9日初診，患者訴左側(cè)肢體癱瘓，言語(yǔ)不利一月余?；颊咭蚰X梗塞遺留左側(cè)肢體癱瘓，伸舌右偏，言語(yǔ)不利，為進(jìn)一步診治遂來(lái)門診，癥見左側(cè)肢體癱瘓，自覺左側(cè)肢體脹重，僵硬，伸舌右偏，言語(yǔ)不利，起病以來(lái)精神差，昏沉欲睡，納食差，小便可，大便2日1次，睡眠差。既往史：患者有“高血壓病”病史5年余，最高血壓180/100 mmHg，平素服用“施慧達(dá)”10 mg，每天3次，血壓控制較差。有“糖尿病”病史10年余，服用“二甲雙胍”“格列美脲”降糖治療，否認(rèn)其他特殊病史。查體：血壓145/95 mmHg，神志清楚，語(yǔ)言不利，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，肌張力高，伸舌右偏，舌紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀。診斷：中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)(恢復(fù)期)，氣虛血瘀證。高血壓病3級(jí)，極高危組。2型糖尿病。予自擬益氣活血方加減：黃芪30 g，水蛭10 g，益母草30 g，仙鶴草30 g，石見穿30 g，桑枝10 g，伸筋草10 g，地龍20 g，白芍10 g，雞血藤30 g，甘草10 g。7付，水煎服，日1劑。2018年1月16日復(fù)診患者訴左側(cè)肢體脹重感減輕，精神較前好轉(zhuǎn)，納食一般，二便調(diào)，舌紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉，予首診處方加燙水蛭6 g，當(dāng)歸10 g，14付，日1劑，水煎服。2018年2月1日三診，患者家屬代訴，患者服藥后配合康復(fù)鍛煉，左側(cè)肢體無(wú)脹重感，僵硬情況亦較前好轉(zhuǎn)，能在幫助下緩慢站立及行走，囑繼續(xù)服藥配合康復(fù)治療，予上方14付，用法同前?，F(xiàn)患者每月門診復(fù)診，左側(cè)肢體脹重、僵硬情況好轉(zhuǎn)，可在家人攙扶下步行。

4 小結(jié)

方之勇教授認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)貫穿在整個(gè)中風(fēng)后遺癥病程中，氣虛為本，血瘀為標(biāo)，因而臨床十分重視益氣活血法治療中風(fēng)后遺癥，并自擬益氣活血方，結(jié)合“三因制宜”，患者在此方基礎(chǔ)上依據(jù)病情、證型、年齡進(jìn)行適當(dāng)加減，臨床療效顯著。中風(fēng)在臨床上越來(lái)越常見，是致死率最高的疾病之一，患者中風(fēng)以后常生活不能自理對(duì)生活失去信心，甚至是恢復(fù)欠佳出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)中風(fēng)發(fā)生的前6個(gè)月如果患者能盡早服用益氣活血方則療效更佳，如案例所見，肢體功能、語(yǔ)言功能可得到更好地恢復(fù)。