深圳市中醫(yī)院，廣州 深圳 518033

小兒咳喘是兒科臨床常見的肺系病證，多由外感所致。喻閔鳳教授認(rèn)為小兒肺臟清虛，尤為嬌嫩，所謂“肺常不足”，不耐外邪所侵，易于發(fā)??；兼之“脾常不足”，內(nèi)傷乳食生痰，體虛疳積癆傷肺，遷延日久，則發(fā)咳喘。小兒體稟稚陰稚陽，元陰未充，則陽火易動，痰火膠結(jié)；元陽未實，則水飲易聚，久滯不去。反復(fù)發(fā)作，虛實夾雜是小兒咳喘的病機特點。

喻閩鳳教授是江西省名中醫(yī)，現(xiàn)為深圳市中醫(yī)院兒科學(xué)科帶頭人，長期從事兒科臨床、教學(xué)、科研工作。喻閩鳳教授師從全國名老中醫(yī)朱錦善，不僅繼承了朱錦善的學(xué)術(shù)思想，而且還在臨床實踐中根據(jù)氣候、地理、小兒體質(zhì)，三因制宜地總結(jié)出大量寶貴的經(jīng)驗，具有很高的學(xué)術(shù)造詣。筆者有幸跟師臨診，根據(jù)喻閔鳳教授治療小兒咳喘獨特的臨證思維與治療特色，現(xiàn)將其治療小兒咳喘的經(jīng)驗簡述如下，以饗同道。

1 擅用經(jīng)方，化裁加減

喻閔鳳教授臨證擅用經(jīng)方化裁，其認(rèn)為小兒臟腑柔弱、腠理未實，咳喘多因汗后感受風(fēng)寒之邪所致，起病之初，患兒多伴鼻塞、打噴嚏、流清稀鼻涕之寒象；又因小兒為純陽之體，外感之邪皆易從陽化熱，可見咽痛、咽后壁紅腫、流黃涕之熱象。針對此種病機，常以麻杏石甘湯對證治之。如《傷寒論》曰：“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！狈街新辄S能開腠理透外感之邪，石膏能請肺胃之熱，杏仁宣肺氣而降逆氣，炙甘草益氣和中，全方達止咳平喘之功，祛邪而不傷正，尤其適用于小兒咳喘。

若小兒咳聲重著，聽診可聞及痰鳴音時，則于麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加入丹溪翁之二陳湯，合為“麻杏二陳湯”。因小兒先天脾常不足，且飲食不知自節(jié)，易于傷食停滯，阻礙脾胃運化?！捌樯抵?，肺為貯痰之器”，津液代謝失調(diào)則聚積成痰上貯于肺，痰阻氣逆必致喘憋而咳，此類患兒多有睡時打鼾之習(xí)慣。

若小兒咳嗽規(guī)律，發(fā)作有時，則于麻杏石甘湯基礎(chǔ)上加入小柴胡湯，合為“柴麻湯”。因小柴胡湯針對的病因在“血弱氣盡，腠理開”，在“氣之不和”“氣之不足”。由于氣機逆亂，升降失常，三焦壅滯，樞機不利，肝膽之氣失于條達而反侮金以致木火刑金，肝肺同病。故用小柴胡和解少陽，使邪氣得解，樞機得利，胃氣調(diào)和，氣機條暢，以助肺氣宣發(fā)肅降有序。

若小兒咳喘并作，視診可見三凹征，聽診可聞及痰鳴音與喘鳴音者，則予射干麻黃湯治療。此類患兒多為咳喘反復(fù)難愈，受寒飲冷則加重，斷其病機為內(nèi)伏痰飲，復(fù)感風(fēng)寒?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》云：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。針對痰飲久伏之病機，當(dāng)遵《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》所說“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之理。而射干麻黃湯中諸藥可奏溫肺逐飲、降逆化痰、下氣平喘之功。

喻閔鳳教授臨證喜用藥對，小兒先天脾常不足，又加之喂養(yǎng)不節(jié)，則脾胃受損，胃氣不降，肺胃之氣上逆，則伍炒麥芽以消乳食；炒稻芽以化面食；炒山楂以消肉食。又肺與大腸相表里，咳喘患兒兼有大便不爽、大便干結(jié)之癥，必須利大便以通腑氣，胃氣得降，則肺氣得宣，常配當(dāng)歸、火麻仁以潤腸通便。

2 穴位敷貼，外治輔助

喻閔鳳教授認(rèn)為，雖然小兒臟腑嬌嫩，但生機蓬勃，調(diào)理得當(dāng)，則易趨康復(fù)。除了中藥內(nèi)服，外治法也是非常有效的治療手段。外治法的優(yōu)勢在于不需經(jīng)過臟腑系統(tǒng)進行代謝，就能通過皮膚、肌肉的刺激達到療效。尤其適用于中藥喂養(yǎng)不便的小兒。而喻閔鳳教授常用的外治法是穴位敷貼。經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)內(nèi)連臟腑，外達軀干四肢，因此通過穴位敷貼刺激穴位也能調(diào)節(jié)臟腑陰陽。對于咳喘的患兒，喻閔鳳教授喜用程鐘齡之止嗽散姜汁調(diào)制，敷貼膻中、肺腧。既能通過氣會之膻中穴寬胸理氣，又能通過肺之背俞穴直達病所，宣肺止咳。對于咳喘痰多的患兒，《幼幼集成》中提到引痰法：“凡小兒痰嗽，上氣喘急，有升無降，喉中牽鋸之聲，須引而下行，用生白礬一兩研末，少入面粉，米粉亦可(蓋生白礬見醋即化為水，入面粉取其膠黏故也)，好醋和作二小餅，貼兩足心，布包一宿，其痰自下[1]?！庇鏖h鳳教授有鑒于此，對于喉間痰鳴、肺部聽診有痰鳴音的患兒，采用“引痰方”貼服涌泉穴，達到上病下治的功效。該方組成為明礬、皂莢、牽牛子等分，據(jù)《中藥大辭典》記載，此方具有“祛風(fēng)痰，除濕毒”之功。涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之井穴，經(jīng)氣所出之處。又足少陰腎經(jīng)“入肺中，循喉嚨”，藥力可直貫上下，溝通肺腎，肺氣肅降得復(fù)，則金生麗水，痰飲自去。所以運用“引痰方”外敷涌泉穴，具有祛痰平喘、引氣歸元之功。

3 中西結(jié)合，按需用藥

咳喘是上呼吸道感染的典型癥狀，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為病毒感染占原發(fā)上呼吸道感染的90%以上[2]，中藥對于病毒感染所致咳喘療效較佳。但非典型病原體在呼吸道感染中所占比例也呈逐漸升高趨勢，其中以肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌、Q熱立克次體為多見[3]。針對1個月以上的頑固性咳喘，喻閔鳳教授會要求患兒抽血檢查肺炎支原體，如果肺炎支原體顯示陽性，則在中藥基礎(chǔ)上按照10 mg/(kg·d) 給予阿奇霉素口服治療。喻閔鳳教授在長期的臨床過程中發(fā)現(xiàn)，如果患兒合并有肺炎支原體感染，單純中藥治療療效欠佳，易于反復(fù)，遷延病情。研究表明，肺炎支原體是兒童呼吸道感染的常見病因之一[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于肺炎支原體的治療，多會把大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作為首選[5]，但近年來肺炎支原體耐藥的報道逐漸增加。喻閔鳳教授既往臨床研究表明[6]，中藥與阿奇霉素聯(lián)合應(yīng)用治療可作為優(yōu)勢互補，中藥可降低阿奇霉素的耐藥性，而阿奇霉素對于中藥的長期療效具有維持作用。中西醫(yī)結(jié)合治療對于肺炎支原體感染的咳喘療效更佳。

4 病案舉例

周某，男，4歲6月，2018年10月3日初診，主訴：咳嗽間作1月余。1個月前因外感受涼開始咳嗽。刻診：咳嗽，有黃痰，咽痛，伴流清鼻涕，打噴嚏，無發(fā)熱、氣喘，納眠可，二便調(diào)。體查：舌淡紅，苔薄白，唇周無發(fā)紺，咽峽部無紅腫，雙側(cè)扁桃體無Ⅰ度腫大，未見膿性分泌物。三凹征陰性，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。脈浮數(shù)。查肺炎支原體示陽性。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。中醫(yī)診斷：咳嗽；中醫(yī)辨證：風(fēng)邪外犯，肺失宣降；治則：宣肺理氣止咳。方藥：蜜麻黃4 g，生石膏(先煎)10 g，燀苦杏仁、甘草、陳皮、法半夏、茯苓、前胡、黃芩、浙貝母、白前、瓜蔞皮各5 g。每天2次，每次50 mL?？诜⑵婷顾?.2 g/d，服用3天。止嗽散穴位敷貼膻中、肺俞，每天6～12 h，敷貼3天。2018年10月7日二診：上方服5劑時，咳嗽明顯減輕，但喉中有清稀痰，原方去麻黃、生石膏加厚樸、干姜、五味子、細(xì)辛，服5劑痊愈。

按語：小兒感受風(fēng)寒之邪所致咳嗽，不宜見咳止咳，因肺主皮毛，皮毛受寒，累及華蓋，則肺氣宣發(fā)肅降失常，氣機逆亂則生咳嗽，又見黃痰、咽痛化熱之象，此時考慮清宣化痰之劑，透邪外出，兼以清宿里痰。故以麻杏二陳湯為基礎(chǔ)，合黃芩、浙貝、瓜蔞皮以清上焦郁熱，前胡、白前以宣肺止咳。因咳嗽時長，查肺炎支原體示陽性，予阿奇霉素配合中藥相輔相成；結(jié)合穴位敷貼膻中、肺俞以開胸理氣，宣降肺氣。復(fù)診見咳嗽已減，然喉中仍有清稀痰。痰為濕邪，易致病情反復(fù)，此時肺氣宣肅功能已復(fù)，則去麻黃之宣散，石膏之寒涼，仍以二陳湯為主方，伍干姜、細(xì)辛、五味子以溫化寒痰，厚樸理氣收功，終獲良效。

5 小結(jié)

小兒咳喘是小兒肺系疾病中最常見的臨床表現(xiàn)。小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，衛(wèi)外不固。外邪易由口鼻或皮毛而入，侵犯肺衛(wèi)，導(dǎo)致肺的宣發(fā)、肅降功能失調(diào)，發(fā)為咳喘。喻閩鳳教授治療小兒咳嗽除了擅用經(jīng)方，辨證加減，結(jié)合穴位敷貼，收效甚佳。根據(jù)病程長短及實驗室檢查適當(dāng)結(jié)合西藥，以鞏固療效。