陳明玲，過偉峰，2△

(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院泰州市中醫(yī)院，江蘇 泰州 225300；2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029)

面肌痙攣是神經(jīng)科較常見的一種面部肌張力障礙性疾病，指面神經(jīng)支配的一塊或多塊肌肉呈反復(fù)、間斷、不自主性的抽搐，多為偏側(cè)，常始于眼輪匝肌，后及面頰、口角乃至單側(cè)面部，嚴(yán)重者出現(xiàn)睜眼困難、口角歪斜及耳內(nèi)抽動樣雜音[1-3]。其病程緩慢，呈進(jìn)行性加重，中老年好發(fā)，女性略多于男性，逐漸呈年輕化趨勢[4]。

西醫(yī)多認(rèn)為，面神經(jīng)根受壓及節(jié)段性脫髓鞘引起的異位興奮，或偽突觸傳導(dǎo)異常是其主要病理機(jī)制。常用抗癲癇藥治療，部分患者痙攣可緩解，但停藥易復(fù)發(fā)，且因不良反應(yīng)受限制。藥物治療失敗者采用射頻治療、微血管減壓術(shù)、肉毒素注射等，但不能治愈，且易造成不同程度的面癱[2]。

中醫(yī)無對應(yīng)病名，據(jù)其癥狀特征屬于“胞輪振跳”“瘛疭”“顫證”等范疇，目前中醫(yī)藥治療本病的報(bào)道較為少見。筆者導(dǎo)師過偉峰教授擅長診治神經(jīng)系統(tǒng)疾病，從陰虛風(fēng)動論治療面肌痙攣收效顯著，現(xiàn)介紹其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)及經(jīng)驗(yàn)如下。

1 肝風(fēng)內(nèi)動為發(fā)病主因

本病以面部肌肉顫動為主癥?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》謂“風(fēng)勝則動”，《雜病證治準(zhǔn)繩》更明確指出顫動屬風(fēng)之?。骸邦潱瑩u也；振，動也。筋脈約束不住而未能任持，風(fēng)之象也”；顫動發(fā)無定時(shí)，時(shí)發(fā)時(shí)止，符合“風(fēng)性善行而數(shù)變”的特征；風(fēng)性輕揚(yáng)開泄，易襲陽位，本病病位在面部，屬上屬陽，為風(fēng)邪易犯之所，可見本病以風(fēng)邪為主因。

風(fēng)有內(nèi)外之異，本病無外感表象，其“風(fēng)邪”當(dāng)屬內(nèi)生之風(fēng)。但常因正氣不足，絡(luò)脈空虛，復(fù)加吹風(fēng)受涼，風(fēng)邪入侵，引動內(nèi)風(fēng)而誘發(fā)。兼見局部畏風(fēng)、拘急攣縮，但必竟與外風(fēng)有別。此因虛風(fēng)內(nèi)生之體，易招外風(fēng)侵襲，如同“濕土之氣同類相招”，風(fēng)木之氣亦有同類相招之特性[5]。

內(nèi)生之風(fēng)與肝的功能失調(diào)密切相關(guān)。《素問·至真要大論篇》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝為風(fēng)木之臟，內(nèi)風(fēng)之生，病變主臟在肝，是謂肝風(fēng)。清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢?！?/p>

肝風(fēng)內(nèi)動常因陽亢風(fēng)動或陰虛風(fēng)動所致。肝主疏泄喜調(diào)達(dá)，若素體情志不遂，抑郁不歡，或暴怒傷肝，令肝氣郁結(jié)，郁而化火，浮動不潛，陽亢化風(fēng)，筋脈失潤，而使面肌顫動。此類患者每遇情緒激動而誘發(fā)，伴見頭痛耳鳴、面紅目赤、咽干口苦等癥狀。肝藏血主筋，若先天稟賦不足，肝腎精血虧虛；或慢性久病，思慮憂愁，暗傷陰血，均可導(dǎo)致陰血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)生，筋脈失養(yǎng)，引起面肌抽搐。此類患者每因用腦過度、情緒緊張、失眠等誘發(fā)，可有頭昏視糊、面色無華、疲勞乏力等癥狀。

2 肝腎陰虛為病理基礎(chǔ)

肝為少陽相火寄居之地，體陰用陽，其性剛主動主升，賴陰血柔和滋養(yǎng)而能潛藏安定。若陰血不足，無以涵養(yǎng)，相火升騰，浮陽不潛，陽亢風(fēng)動，則致面肌抽搐。

陰血不足與肝腎虧虛密切相關(guān)。肝藏血，腎藏精，肝腎同源，精血互生。肝腎虧虛，必致陰血不足?！澳赀^四十，陰氣自半”，中老年人肝腎精血日漸虧虛，易罹患本病，可見本病以肝腎陰虛為病理基礎(chǔ)。

3 風(fēng)痰阻絡(luò)為主要病理因素

手、足三陽之經(jīng)筋廣布面部。《醫(yī)方發(fā)揮·治風(fēng)劑》謂: “陽明內(nèi)蓄痰濁，太陽外中于風(fēng)……風(fēng)痰阻于頭面經(jīng)絡(luò)，經(jīng)遂不利”，風(fēng)痰阻絡(luò)是面肌經(jīng)遂不利、拘急顫動的重要病理因素。

痰由多種內(nèi)外因素作用于人體，損傷臟腑功能，致水液代謝障礙，津液停聚而成。本病患者因情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯津凝成痰；或肝氣乘脾，津液失布，聚津生痰；或抑郁暴怒，氣郁化火，煉液為痰。痰成之后，隨肝風(fēng)上竄，風(fēng)痰膠結(jié)，阻滯面部經(jīng)絡(luò)，肌肉失于濡養(yǎng)而發(fā)本病。且其屢發(fā)難止，正與風(fēng)痰膠結(jié)、氣血不利甚至日久痰瘀阻絡(luò)相關(guān)。

4 養(yǎng)陰息風(fēng)、祛痰定痙為基本大法

面肌痙攣以肝風(fēng)內(nèi)動為主因，肝腎陰虛為病理基礎(chǔ)，風(fēng)痰阻絡(luò)為主要病理因素，故以養(yǎng)陰息風(fēng)、祛痰定痙為治療大法。

平肝息風(fēng)藥常用天麻、鉤藤，均為治風(fēng)要藥，平抑肝陽、息風(fēng)止痙，對于各種疾病之肝風(fēng)內(nèi)動、驚癇抽搐，無論寒熱虛實(shí)均可用。鉤藤用量宜大，可達(dá)30 g；面部畏風(fēng)、拘急攣縮、吹風(fēng)誘發(fā)加重者，加防風(fēng)、薄荷、蟬衣散風(fēng)止痙。

肝風(fēng)為病，浮陽難潛，僅以平肝息風(fēng)藥往往見效不顯?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》：“凡肝陽有余，必須介類以潛之，柔靜以攝之，味取酸收，或佐咸降，勿清其營絡(luò)之熱，則升者伏矣。”故用龜板、龍骨、牡蠣、石決明等咸寒介類藥，重鎮(zhèn)安神，沉潛真陽，尤宜伴緊張焦慮、心神不寧者。龜板善滋腎陰，清靈不膩為首藥；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)平肝功效相同，但龍骨偏入心經(jīng)，長于重鎮(zhèn)安神；牡蠣咸濕入腎，亦可祛痰益陰；石決明涼肝鎮(zhèn)肝、緩肝火挾血上沖；介類沉重下伏，宜生品量大入藥。

本病以肝腎陰虛為病理基礎(chǔ)，故常用生地、白芍等配合龜板滋陰養(yǎng)血，涵肝緩急。白芍為養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急之要藥，用量宜大達(dá)30 g，合用甘草為芍藥甘草湯，以緩筋脈之拘，甚者加木瓜緩急舒筋。

風(fēng)痰為患，故用天麻、南星祛風(fēng)滌痰。南星味苦性涼，專走經(jīng)絡(luò)，息風(fēng)化痰而無燥烈之弊。風(fēng)痰膠結(jié)入絡(luò)，久病不愈，非蟲類藥而難除，如葉天士所言“邪正混處其間，草木不能見效，當(dāng)以蟲蟻疏通逐邪”，故用全蝎、僵蠶、蜈蚣等搜風(fēng)祛痰，通絡(luò)止痙。全蝎辛平，性善走竄，專入肝經(jīng)，搜風(fēng)散結(jié)；僵蠶僵而不腐，氣味俱薄，劫痰濕而散肝風(fēng)；蜈蚣更具走竄主力，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之。

本病日久，上述治療難以取效者，或兼有舌質(zhì)暗紫、舌下青筋等瘀血征象，加地龍、赤芍、桃仁、紅花等活血化瘀通絡(luò)之品。正如朱丹溪言：“治風(fēng)之法，初得之即當(dāng)順氣，及日久即當(dāng)活血，此萬古不易之理。”

5 典型病案

李某，女，63歲，2016年7月9日初診：右側(cè)瞼肌不自主跳動10年余，連及同側(cè)面頰，每于進(jìn)食、哈欠、寒冷等刺激后誘發(fā)，持續(xù)20 s，服卡馬西平、苯妥英鈉等西藥無明顯緩解。伴急躁易怒，目脹干澀，口干渴，腰酸腿軟，寐差，舌紅，苔薄，脈弦。既往有高血壓病史，服降壓藥后仍達(dá)140/100 mmHg。

病屬面肌痙攣，證屬肝腎陰虛，風(fēng)火上擾。治以滋陰潛陽、息風(fēng)清火。方藥：天麻10 g，鉤藤(后下)30 g，石決明(先煎)30 g，珍珠母(先煎)30 g，生牡蠣30 g(先煎)，炙龜板(先煎)10 g，生地15 g，白芍30 g，玄參20 g，炙全蝎3 g，炙蜈蚣2條，懷牛膝10 g，夏枯草10 g，茯神10 g，夜交藤15 g，7劑水煎服，每日1劑。

2016年7月16日二診：服藥1周瞼肌跳動反而頻作，但血壓復(fù)常、急躁易怒、目脹干澀、口干渴、寐差、腰酸腿軟等癥狀改善，舌脈如前。上方改天麻15 g、全蝎6 g、炙龜板20 g、制首烏15 g、生龍骨(先煎)30 g、龍膽草6 g、膽南星6 g，14劑水煎服，每日1劑。

2016年7月30日三診：面肌痙攣明顯好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)明顯減少，伴有癥狀明顯減輕、血壓正常。上方去龍膽草、玄參，守法不更，囑療程2個(gè)月。

按：患者為老年女性，年過六旬，肝腎精血虧虛，且平素情志不暢，暴怒傷肝，致肝氣郁結(jié)，氣郁化火，浮動不潛，陽亢風(fēng)動；又因陰血不足，無以涵肝而發(fā)本病。證屬陽亢風(fēng)動，肝經(jīng)郁火，以瞼肌不自主跳動為主癥，伴見急躁易怒、目脹、血壓升高，為風(fēng)火上擾之象。藥用天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、生牡蠣、龜板等平肝潛陽、息風(fēng)止痙；夏枯草清肝泄火，口干目澀、腰酸腿軟屬肝腎陰虛，用生地、白芍、玄參滋補(bǔ)肝腎，涵柔肝陽，強(qiáng)壯腰膝，以求陰平陽秘?；颊卟〕?0年余，遷延反復(fù)，病久入絡(luò)，給予全蝎、蜈蚣搜風(fēng)剔邪，祛痰止痙，伴失眠故以茯神、夜交藤寧心安神。

服藥1周后面肌跳動反而頻作，提示風(fēng)勢較甚，與痰膠結(jié)，平劑難以撼動，故重用天麻、全蝎、龜板，并加生龍骨、龍膽草、膽南星、制首烏，以加強(qiáng)平肝潛陽、息風(fēng)化痰、滋陰降火之效。2周后面肌痙攣明顯好轉(zhuǎn)，伴有癥狀明顯減輕，風(fēng)息火滅，陰陽漸調(diào)等，上方略事調(diào)整，以資鞏固。

綜上所述，過偉峰臨證論治面肌痙攣，以養(yǎng)陰息風(fēng)、祛痰定痙為要法，并根據(jù)本虛標(biāo)實(shí)主次，標(biāo)實(shí)者重用咸寒介類潛陽藥，巧用搜風(fēng)祛痰蟲類藥，配合活血化瘀通絡(luò)藥。本虛為主者并不多見，而多實(shí)中夾虛。滋養(yǎng)陰血、培補(bǔ)肝腎旨在柔肝涵陽緩急，臨床用藥不必拘泥于是否有陰血不足。