石維娟，司國民

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355;2.山東省立醫(yī)院,濟(jì)南 250021)

柴胡桂枝干姜湯最早見于《傷寒論》，它是一首柴胡方，由小柴胡湯加減變化而來，除了柴胡、黃芩和炙甘草這3味藥與小柴胡湯相同以外，它還包含桂枝、干姜、天花粉、牡蠣4味藥。

關(guān)于本方的爭(zhēng)議有很多，在方證的病機(jī)、主證方面，歷代醫(yī)家都有所爭(zhēng)議，導(dǎo)致后人難以掌握此方，使用數(shù)據(jù)分析能解決部分爭(zhēng)議。與病機(jī)有關(guān)的爭(zhēng)議，如本方證是否有表證存在[1]；劉渡舟認(rèn)為本方證屬膽熱脾寒，胡希恕則認(rèn)為本方證屬厥陰寒熱錯(cuò)雜，本方證的口渴在于水飲內(nèi)停還是津傷。與主證相關(guān)爭(zhēng)議還有常見癥狀為便溏還是便秘[2-3]等。

本研究通過數(shù)據(jù)分析柴胡桂枝干姜湯證的各項(xiàng)資料，研究其癥狀及用方用藥規(guī)律，將理論與臨床結(jié)合，以便于更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 資料

1.1 資料來源

以柴胡桂枝干姜湯為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方知識(shí)數(shù)據(jù)服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行檢索，檢索從1978～2015年公開發(fā)表的醫(yī)案。為保證原始數(shù)據(jù)的可靠性，本研究制定了6項(xiàng)納入標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：單個(gè)醫(yī)案，選取的醫(yī)案為個(gè)案或大樣本報(bào)道中的個(gè)案；治療有效且醫(yī)案中有明確的癥狀緩解或痊愈的描述；首次診療只選擇首次就診的醫(yī)案；醫(yī)案中清楚記錄的方藥組成和劑量；方藥標(biāo)準(zhǔn)與原方相似度大于等于0.5(相似度=處方與原方藥物相符合數(shù)/處方總藥味數(shù))，醫(yī)案處方中必須有柴胡和黃芩、桂枝3味藥，方中至少包含原方7味藥中的5味藥：僅口服處方方藥，未服用其他藥物或采用其他治療手段。按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選出的醫(yī)案進(jìn)行二次篩選，剔除語言描述不清楚和重復(fù)的醫(yī)案，最終篩選出151則醫(yī)案。

1.2 數(shù)據(jù)預(yù)處理

對(duì)151則醫(yī)案中的資料進(jìn)行處理：根據(jù)國家級(jí)十一五教材如《中醫(yī)診斷學(xué)》《西醫(yī)診斷學(xué)》《中藥學(xué)》等對(duì)癥狀、中西醫(yī)診斷、藥物及劑量進(jìn)行規(guī)范，將不同語言描述的屬于同一類的用一個(gè)名詞替代，如食欲不佳、食少、納呆都視為納差。建立數(shù)據(jù)庫，將收集的資料分門別類錄入電腦建立EXCEL表格，錄入項(xiàng)目為性別、中醫(yī)和西醫(yī)診斷、疾病所屬的系統(tǒng)、癥狀(基本癥狀、舌苔和脈象)、原方藥物、加味藥物、劑量。對(duì)于舌象，為做詳細(xì)研究增加1項(xiàng)舌象關(guān)鍵字的項(xiàng)目，將復(fù)合舌象拆分關(guān)鍵字再次錄入，如黃膩苔拆分為黃苔和膩苔，脈象亦作此處理。

2 方法

2.1 頻次統(tǒng)計(jì)

頻次統(tǒng)計(jì)分別統(tǒng)計(jì)單個(gè)項(xiàng)目的頻數(shù)和頻率以及項(xiàng)目的總頻數(shù)，將其作為重要的研究指標(biāo)。如癥狀研究，統(tǒng)計(jì)每個(gè)癥狀的頻數(shù)、癥狀總頻數(shù)和癥狀個(gè)數(shù)作為指標(biāo)研究本方證的癥狀規(guī)律，設(shè)定每個(gè)癥狀平均頻數(shù)為a(a=癥狀總頻數(shù)/癥狀個(gè)數(shù))，每個(gè)醫(yī)案的平均癥狀數(shù)為b(b=癥狀總頻數(shù)/醫(yī)案總數(shù))，將頻數(shù)超過a或b的項(xiàng)目作為重要指征。

2.2 黃金分割法

黃金分割法主要用于癥狀研究和藥物研究，研究核心癥狀和常用劑量。核心癥狀研究以頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法篩選出大于a的癥狀，其數(shù)目遠(yuǎn)大于b，篩選出的基本癥狀數(shù)目較多，核心癥狀為頻率最大的1組癥狀，其頻率之和大于0.618。常用劑量也是研究出現(xiàn)頻率最大的1組藥物劑量，它們的頻率之和同樣大于0.618。

3 數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果

3.1 柴胡桂枝干姜湯的發(fā)病規(guī)律

性別：去掉1例性別缺失案例后，女患者有84人占56%，男性患者有66人，女性患者發(fā)病率稍高。

中醫(yī)診斷：柴胡桂枝干姜湯證最常見的疾病為脾胃病和肝膽病。中醫(yī)脾胃和肝膽關(guān)系密切，他們?cè)诓±砩舷嗷ビ绊?，很多脾胃病由肝膽疾病造成，一些肝膽疾病有脾胃不適的表現(xiàn)，所以部分疾病與脾胃肝膽都有關(guān)系，故統(tǒng)計(jì)資料的時(shí)候脾胃病和肝膽病未做詳細(xì)區(qū)分，歸為一類。本方證涵蓋多個(gè)系統(tǒng)的疾病，如心系、肺系、脾胃及肝膽系統(tǒng)疾病，還涉及婦科疾病、肢體經(jīng)絡(luò)疾病、氣血津液病等，其中脾胃病和肝膽疾病所占比例最大為37%，氣血津液類病為15.2%，表證及肺系疾病為15.9%，精神狀態(tài)不佳表現(xiàn)為心煩、易怒、抑郁等，這類有精神狀態(tài)不佳表現(xiàn)的疾病占比13.2%。

西醫(yī)診斷：柴胡桂枝干姜湯證涉及的疾病主要為消化和呼吸系統(tǒng)疾病，本方證涉及消化、呼吸、生殖、神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌、泌尿、運(yùn)動(dòng)等系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)疾病占35.1%，呼吸系統(tǒng)疾病占21.9%。

3.2 柴胡桂枝干姜湯的癥狀規(guī)律

3.2.1 柴胡桂枝干姜湯的基本癥狀 經(jīng)規(guī)范后，151則醫(yī)案涉及的癥狀共有91種，總頻數(shù)為943。平均每個(gè)癥狀的頻數(shù)=癥狀總頻數(shù)/癥狀總個(gè)數(shù)=943/91=10.4次，將頻數(shù)大于11的癥狀作為常見癥狀，常見癥狀有18個(gè)，這18個(gè)癥狀的總頻數(shù)為706，占醫(yī)案總數(shù)的74.9%。每個(gè)醫(yī)案的平均癥狀數(shù)=癥狀總頻數(shù)/醫(yī)案總數(shù)=943/151=6.2，18個(gè)癥狀遠(yuǎn)大于每個(gè)醫(yī)案的平均癥狀數(shù)6.2。將18個(gè)癥狀按頻數(shù)降序排列，取頻率之和大于0.618的頻數(shù)最大的1組癥狀作為柴胡桂枝干姜湯證的核心癥狀，共有11個(gè)，其總頻數(shù)為607，總頻率0.644。這11個(gè)核心癥狀按頻數(shù)降序排列為口渴(92)、口苦(80)、納差(70)、心煩(65)、便溏(62)、胸脅滿悶(45)、小便不利(41)、腹脹(41)、失眠(39)、胸脅脹痛(37)、神疲乏力(35)。去掉核心癥狀后的7個(gè)癥狀為次要癥狀，按頻數(shù)降序排列為發(fā)熱惡寒(22)、大便秘結(jié)(20)、心悸(19)、咳嗽有痰(19)、頭汗(17)、眩暈(17)、惡寒(14)、寒熱往來(12)。

從表2可知：主要計(jì)算參數(shù)因不同作者而有不同的選取，同樣對(duì)三江平原地下水資源量也會(huì)因不同作者的計(jì)算，而出現(xiàn)不同的數(shù)值。

3.2.2 常見舌象 舌色：本方證舌色以淡紅舌和紅舌為主，134則醫(yī)案有舌色記載，淡紅舌頻率為0.44，紅舌頻率為0.35。舌形：只有30例醫(yī)案有舌形記載，樣本量小，統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不大，但胖大舌占54%。本方證胖大舌較為多見，胖大舌多由痰飲水濕造成，說明本方證的病機(jī)有水飲代謝障礙的方面。舌苔：有142則醫(yī)案記錄舌苔，復(fù)合舌苔133例，單一舌苔9例，薄白苔頻率0.32，白膩苔0.2，白滑苔0.13，薄黃苔0.13，黃膩苔0.1，其他舌苔數(shù)目較少，以上4種舌苔為常見舌苔。舌苔質(zhì)地方面，薄苔頻率0.46，膩苔0.31，滑苔0.13，薄苔、膩苔為常見舌苔。舌苔顏色方面，白色頻率0.72，黃色0.28，所以本方證的舌苔白、薄、膩較為常見。

3.2.3 主要的脈象 有131例醫(yī)案記載脈象，弦細(xì)脈頻率0.23，弦脈0.108，沉細(xì)脈0.068，弦緩脈0.074，弦數(shù)脈0.061，弦滑脈0.054，沉脈0.041，以上脈象為常見脈象，弦細(xì)脈最常見。因復(fù)合脈象組合較多使用關(guān)鍵字研究更有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，弦頻率0.379，細(xì)0.221，沉0.143，次之為緩、滑、數(shù)、弱，所以弦脈、細(xì)脈、沉脈在本方證中較為常見。

3.3 柴胡桂枝干姜湯的用藥規(guī)律

所有處方中使用藥物總頻數(shù)1028，平均每個(gè)醫(yī)案用藥8.1味，比原方多1.1味，平均每個(gè)醫(yī)案使用原方藥物6.8味，平均加味藥物1.3味。

3.3.1 原方7味藥物用藥規(guī)律 表1顯示，原方7味藥物使用頻數(shù)、最大劑量、最小劑量和平均劑量分析如下圖劑量單位為g。

對(duì)藥物的分析依舊采用頻次分析與黃金分割法結(jié)合，但是有的藥物劑量使用頻率很高，與其他劑量懸殊這類藥物頻率均大于0.2，所以黃金分割法研究出的常見劑量是數(shù)據(jù)研究結(jié)果。結(jié)合臨床實(shí)際，這類使用頻率很高的劑量在臨床上更有參考價(jià)值。

柴胡：10 g的頻率為0.298，12 g為0.152，15 g為0.152，20 g為0.066，24 g為0.066，故10 g、12 g、15 g、20 g、24 g均為本方臨床中柴胡的常用劑量，10 g為柴胡臨床常使用劑量。黃芩10 g的頻率為0.464，6 g為0.179，故10 g、6 g為黃芩的常用劑量，10 g為黃芩的臨床常用劑量。桂枝10 g的頻率為0.47，6 g為0.146，9 g為0.139，故10 g、6 g、9 g為桂枝的常用劑量，10 g為桂枝的臨床常用劑量。干姜10 g的頻率為0.337，6 g為0.283，故10 g、6 g為干姜的常用劑量。天花粉12 g的頻率為0.34，15 g為0.239，10 g為0.232，故12 g、15 g、10 g為天花粉的常用劑量。牡蠣30 g的頻率為0.299，15 g為0.16，20 g為0.139，10 g為0.083，故30 g、15 g、20 g、10 g為牡蠣的常用劑量，30 g為牡蠣的臨床常用劑量。炙甘草6 g的頻率為0.434，10 g為0.248，故6 g、10 g為炙甘草的常用劑量，6 g為炙甘草的臨床常用劑量。

表1 柴胡桂枝干姜湯7味藥最大、最小劑量和平均劑量分析

3.3.2 加味藥物 加味藥物有86味，總頻數(shù)189，使用頻率較高的藥物有白術(shù)(14)、茯苓(11)、半夏(8)、澤瀉(7)、陳皮(7)、杏仁(7)、川芎(6)、當(dāng)歸(6)、白芍(6)，加味的藥物以健脾去濕、養(yǎng)血柔肝、降肺止咳為主。

4 討論

4.1 關(guān)于本方的部分理論爭(zhēng)議

關(guān)于本方的部分理論爭(zhēng)議可結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果討論，因統(tǒng)計(jì)結(jié)果來自臨床，因此得出的結(jié)論相對(duì)可靠。

關(guān)于本方證是否兼表證，部分醫(yī)家否認(rèn)表證存在，柯琴、尤在涇等醫(yī)家認(rèn)為本方證屬于少陽病兼表邪未解[4-5]。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，151則醫(yī)案中有22則醫(yī)案有發(fā)熱惡寒的表證，占總案例的14.6%，可見臨床本方證是可以兼表證的。22則醫(yī)案中，有3則記載了本方加杏仁等止咳藥可治療外感或內(nèi)傷咳嗽。本方適用于有胃腸癥狀兼表證的胃腸型感冒，方中加入藿香、佩蘭等解表化濕藥的藥物，能夠表里雙解，理氣和中，具有升清降濁、調(diào)和脾胃的作用，因此本方對(duì)于胃腸型感冒療效甚佳[6]。

劉渡舟認(rèn)為本方證大便主癥為便溏[2]，胡希恕的觀點(diǎn)為便秘[3]，兩位都是臨床大家，他們的觀點(diǎn)都來自于臨床，都沒有錯(cuò)但不夠全面。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，有便溏癥狀的醫(yī)案62例占醫(yī)案總數(shù)的41%，便秘20例占13.2%。柴胡桂枝干姜湯證適用于少陽樞機(jī)不利、三焦水液代謝障礙造成的疾病。三焦的水液代謝障礙既可造成便秘又可造成便溏，水液偏滲大腸則便溏，大腸津液敷布不足則便秘，所以大便秘結(jié)和便溏均可見于本方證。但臨床上便溏的比例更高，幾乎是便秘的3倍之多，原因在于本方證兼有脾陽不足的情況，故方中應(yīng)用干姜溫中散寒，因此臨床更容易出現(xiàn)便溏的癥狀。本方能調(diào)節(jié)三焦的水液代謝，三焦水液代謝障礙不僅造成大便失常，更容易造成小便不利。本方可用于上有口苦、下有陽虛癥狀的夜間尿頻，如老年性尿頻或有口渴、咽干、小便不利又兼便溏表現(xiàn)的糖尿病患者。

4.2 本方的臨床應(yīng)用非常靈活

本方可抓主證使用，劉渡舟使用本方的訣竅就是抓住口苦、便溏兩大主癥[7]便可應(yīng)用，同時(shí)具有口苦和便溏癥狀的醫(yī)案有51例，占醫(yī)案總數(shù)的33.8%，說明這2個(gè)癥狀的相關(guān)性很高，很多醫(yī)家學(xué)習(xí)劉渡舟的方法應(yīng)用本方，取得了不錯(cuò)的臨床療效。與情志不遂有關(guān)的疾病，特別是有脾胃病兼情志病的可考慮使用本方，心煩、失眠、胸脅苦滿、神疲乏力等核心癥狀均與情志不暢有關(guān)，情志失調(diào)可由少陽樞機(jī)不利造成，納呆、便溏、腹脹、大便秘結(jié)屬于脾胃病，因此情志不暢兼脾胃病的患者適合使用本方，本方在臨床治療腹瀉型腸易激綜合征方面取得了顯著療效[8]。

柴胡桂枝干姜湯的功效是多方面的，它既能和解少陽、止渴散結(jié)，又能疏泄肝膽、調(diào)理脾土，還能安定神志、調(diào)節(jié)精神，只要符合本方證的病機(jī)就可應(yīng)用本方。對(duì)本方的認(rèn)識(shí)應(yīng)不拘于一個(gè)角度，從多方面綜合考慮，劉渡舟、胡希恕等醫(yī)家對(duì)本方的認(rèn)識(shí)使用非常精辟，我們學(xué)習(xí)使用本方應(yīng)博采眾長，積極參與臨床并總結(jié)出自己的經(jīng)驗(yàn)。