于 淼，桑希生，狄舒男，周妍妍，徐世杰

(1. 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2. 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150010)

積聚在《中醫(yī)大辭典》[1]中指胸腹部的包塊，而就包塊而言，與積聚相似的概念還有《圣濟總錄·積聚門》[2]中的“癥瘕癖結(jié)”，說明古人一直在進(jìn)行積聚分類概念的研究。在中醫(yī)學(xué)原點著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，存在多種與積聚內(nèi)涵相似的概念。

1 以積、聚本意的形式出現(xiàn)

最早的積聚由積和聚兩個概念組成。積與聚為單義詞時意思相近，動詞為匯聚，名詞為匯聚之物?！墩f文解字》[3]中“積，聚也”“聚，會也”為動詞，有匯聚之意?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中此類用法很多，如論述天地之道的《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》中有“故積陽為天，積陰為地”；論述人體之氣的《靈樞·五味》中“其宗氣積于胸中”等等，均指“積”的基本文字意義累積。在論述一些疾病時也會經(jīng)常出現(xiàn)，如《靈樞·癰疽》：“若積久而成癰疽。則留積而為癰者”，《靈樞·刺節(jié)真邪》：“氣積于胃”，以上積的字義仍指代一般的蓄積，并沒有形成中醫(yī)積聚的病理概念。

2 以積聚類疾病的形式出現(xiàn)

《素問·舉痛論篇》：“帝曰：其痛……或痛宿昔而成積者……寒氣客于小腸膜原之間，絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng)，血氣，故宿昔而成積矣。”可見積的發(fā)病特點是“稽留不得行”。而根據(jù)《素問·腹中論篇》中所言：“雖然其病且已，時故當(dāng)病，氣聚于腹也”，以及《靈樞·歲露論》中“故次日乃蓄積而作焉”，說明聚為氣之積。氣機游離很難以有形的狀態(tài)存在，因此聚的發(fā)病特點是時發(fā)時止，平復(fù)時無形或有復(fù)發(fā)。

2.1 腹中積聚

具有病理內(nèi)涵的積聚，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中多指在胸腹內(nèi)的留積，尤其指腹內(nèi)臟腑。如《素問·脈要精微論篇》：“有心腹積也?！薄鹅`樞·上膈》：“蟲寒則積聚守于下管，積聚已留?！贝藭r已形成了被后世醫(yī)家普遍認(rèn)可的積聚概念，指內(nèi)臟有形的病理產(chǎn)物。并對腹內(nèi)積聚進(jìn)行區(qū)分和病理層面的探討，逐漸形成了豐富的醫(yī)學(xué)知識。

《素問·五臟生成篇》：“赤，脈之至也，喘而堅，診曰有積氣在中，時害于食，名曰心痹……白脈之至也，喘而浮，上虛下實，驚，有積氣在胸中，喘而虛，名曰肺痹……青脈之至也，長而左右彈，有積氣在心下支胠，名曰肝痹……黃脈之至也，大而虛，有積氣在腹中，有厥氣，名曰厥疝……黑脈之至也，上堅而大，有積氣在小腹與陰，名曰腎痹，得之沐浴清水而臥?！蔽闹小胺e氣”的“氣”是虛氣詞，是指積在某一位置?！氨浴睘榻Y(jié)聚之意，指積在臟后成臟結(jié)之意。此段從五行論的角度，以脈證論外邪與內(nèi)傷相從發(fā)病，外邪中于里，邪氣痹著不行日久生積聚的過程，意指外邪是積聚生成的重要因素。在《靈樞·邪氣臟腑病形》中，言邪氣入五臟后最終出現(xiàn)積聚的轉(zhuǎn)歸，提到了伏梁、肥氣、隔中、奔豚和息賁的概念，具體的癥狀表現(xiàn)則在《難經(jīng)》中有更為詳細(xì)的闡述。

2.2 臟腑之外的相關(guān)積聚概念

在《靈樞·百病始生》中，雖重點論述了邪氣傳舍隨息而止發(fā)病的特點，但其中“留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積”，表明邪可留于腸胃之外而積。其著孫絡(luò)之脈而成積，其積往來上下……不能句積而止之”，則論及了積聚的發(fā)生部位，除在臟腑中留積，也可以留積在腸外絡(luò)脈。同時指出外邪的伏留是積聚生成的一個重要因素，引申出臟腑經(jīng)絡(luò)有邪氣留止之處皆可發(fā)積聚。

3 積聚的分化概念

隨著對積聚認(rèn)識的深入，其發(fā)病范圍被擴大，但并不以積聚命名，而是使用了多種與積聚內(nèi)涵一致的新概念，這些概念定義更加具體和限定，均屬于積聚范疇，如“瘕”“瘤”“息肉”等。也有從積聚病理本質(zhì)加以描述的積聚概念，如“積水”“積飲”“血瘕”等。實質(zhì)上是對廣義積聚進(jìn)行分類細(xì)化，以區(qū)分不同積聚的內(nèi)涵實質(zhì)，同時對于不同種類積聚間的界定也逐漸清晰。

3.1 形態(tài)與部位為主的積聚概念

瘕：在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代，瘕多指下焦的積聚，多依附水血而結(jié)生的病理腫塊，好發(fā)于女性任脈為病的積聚。如《素問·骨空論篇》：“任脈為病，男子內(nèi)結(jié)七疝，女子帶下瘕聚?！薄端貑枴び駲C真臟論篇》：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白，一名曰蠱，當(dāng)此之時，可按可藥?！闭撌隽酥薪共饔谙陆梗盁峤Y(jié)聚與水血相合的病情。

瘤：《說文解字》[3]：“瘤,腫也。按《玉篇·疒部》：瘤，息肉也?！逼鋬?nèi)涵與積聚的內(nèi)涵十分接近。在《靈樞·九針論》：“四者，時也。時者，四時八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中，為痼病者也”，指出外邪在經(jīng)絡(luò)間的留積，日久成瘤。這樣就把積聚的范圍擴展到臟腑之外，說明積聚在全身的廣泛性發(fā)生。在《靈樞·刺節(jié)真邪》中描述了這種病情：“虛邪之人于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕。有所疾前筋，筋屈不得伸，邪氣居其間而不反，發(fā)為筋溜。有所結(jié)，氣歸之，衛(wèi)氣留之，不得反，津液久留，合而為腸瘤，久者數(shù)歲乃成，以手按之柔，已有所結(jié)，氣歸之，津液留之，邪氣中之，凝結(jié)日以易甚，連以聚居，為昔瘤，以手按之堅。有所結(jié)，深中骨，氣因于骨，骨與氣并，日以益大，則為骨疽。有所結(jié)，中于肉，宗氣歸之，邪留而不去，有熱則化而為膿，無熱則為肉疽。凡此數(shù)氣者，其發(fā)無常處，而有常名也。”其中瘤積日久稱為昔(息)瘤，是以時間命名。而文中提出筋瘤、腸瘤、骨疽(瘤)、肉疽(瘤)，說明瘤病已是筋肉骨等人體的形體積聚，已經(jīng)不在人體內(nèi)精微物質(zhì)的層面。

息肉：息肉是發(fā)病廣泛的疾病，有多種發(fā)病原因，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中描述了腸管外息肉的發(fā)病原因與客寒有關(guān)，具有緩慢的發(fā)病過程。見于《靈樞·水脹》：“腸覃何如？岐伯曰：寒氣客于腸外，與衛(wèi)氣相薄，氣不得榮，因有所系，癖而內(nèi)著，惡氣乃起，息肉乃生。其始下也，大如雞卵，稍以益大，至其成，如懷子之狀，久者離歲，按之則堅，推之則移，月事以時，此其候也?！辈≡谙陆沟俏醇皼_任，因而月事以時?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》則描述了鼻息肉：“肺脈急甚，為癲疾；微急為肺寒熱，怠惰，咳唾血，引腰背胸，若鼻息肉不通”，這些均與肉疽(瘤)內(nèi)涵相似，是肉的積聚。

3.2 以病理實質(zhì)命名的積聚概念

積氣：前述有“氣積于胃”的論述，在《素問·奇病論篇》中，從關(guān)于息積病的描述中可以清楚地認(rèn)識到，這一病變?yōu)闅鈾C的郁滯不解，日久而成，但只有癥狀，而不見有形之積：“帝曰：病脅下滿，氣逆，二三歲不已，是為何??？岐伯曰：病名曰息積，此不妨于食，不可灸刺，積為導(dǎo)引服藥，藥不能獨治也。”

積飲：《素問·六元正紀(jì)大論篇》：“太陰所至為積飲痞隔，少陽所至為嚏嘔，為瘡瘍；陽明所至為浮虛，太陽所至為屈伸不利。病之常也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈罚骸懊癫★嫹e，心痛，耳聾渾渾焞焞，嗌腫喉痹，陰病血見，少腹痛腫，不得小便，病沖頭痛，目似脫，項似拔，腰似折，髀不可以回，腘如結(jié)，腨如別?！逼渲袃商幪岬搅朔e飲的概念。飲病是指清稀的水液停留于局部導(dǎo)致的病變，積飲是指飲停日久不去導(dǎo)致的疾病。

水瘕：《靈樞·邪氣臟腑病形》中：“肝脈急……微緩為水瘕痹也。”此處的水瘕系指病理性積水。

血瘕：《黃帝內(nèi)經(jīng)》有血氣積的論述，也有很多瘀血留滯的論述，但是均未聯(lián)系到血積的概念，比較明確的論述是血瘕?！端貑枴り庩栴愓撈罚骸岸柸帲陵幗栽?，陰不過陽，陽氣不能止陰，陰陽并絕，浮為血瘕，沉為膿胕。”與積在血分內(nèi)涵相同，瘕多與熱有關(guān)，或論結(jié)聚多生熱者。如《素問·氣厥論篇》：“小腸移熱于大腸，為虙瘕，為沉。”《素問·大奇論篇》：“腎脈小急，肝脈小急，心脈小急，不鼓皆為瘕……三陽急為瘕，三陰急為疝，二陰急為癇厥，二陽急為驚?！边M(jìn)一步論述了瘕多熱在血，疝多寒在氣。

石瘕：《靈樞·水脹》云：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當(dāng)瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下，皆生于女子，可導(dǎo)而下?！边@里的石瘕指的是胞宮內(nèi)血瘀日久生成結(jié)石的病變，是首次提出結(jié)石屬于積聚的范疇。

蟲瘕：見于《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞集注》：“蟲瘕積于腸胃之外?！焙笫婪Q為蟲積。

3.3 以癥狀命名的積聚概念

癃閉：《靈樞·本輸》云：“三焦者……入絡(luò)膀胱，約下焦。實則閉癃，虛則遺溺；遺溺則補之，閉癃則瀉之?！瘪]是下焦的積聚，臨床上發(fā)病非常普遍，見于男性，以小便不利甚則點滴難出為主要表現(xiàn)。

4 結(jié)語

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)積聚的主要論述中可以看出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》所論積聚內(nèi)容豐富，但內(nèi)涵廣泛而模糊，外延性大，沒有出現(xiàn)比較系統(tǒng)的認(rèn)識，但是已經(jīng)開始顯現(xiàn)出分類的雛形。對于后世普遍認(rèn)可的留積于五臟者稱為積聚。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中除了氣血層面的分類外，則沒有更深入的認(rèn)識?？梢姾笫浪摲e聚類疾病的范圍與《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期相比已經(jīng)縮小?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對五臟之外的留積進(jìn)行了較為廣泛的論述和分類，認(rèn)為他們都是人體內(nèi)的有形包塊，其本質(zhì)不離人體之氣、血、水，代謝之精微(石)，形體之筋、肉、骨，其形成雖與邪有關(guān)，但始終是人體內(nèi)物質(zhì)的聚集。由于它們同屬于積聚范疇，因此可以通過對這些積聚分類概念的理解來認(rèn)知五臟積聚。同時，這些積聚的分類雛形為后世不同積聚概念內(nèi)涵的界定以及治療打下了堅實的基礎(chǔ)。而對于《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述的積聚需要通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識進(jìn)行辨?zhèn)?，才能進(jìn)一步梳理、總結(jié)積聚類病證的病位和因機證治。