遲顯蘇，潘文超，王詩(shī)源，董振飛，宋曉賓，馬 柯

(山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟(jì)南 250355)

《傷寒論》是第一部體現(xiàn)中醫(yī)理法方藥學(xué)術(shù)體系、理論與臨床緊密結(jié)合的經(jīng)典著作。《傷寒論》全文398條條文中，涉及到煩的條文有64條，其中誤用下法致煩18條。通過(guò)細(xì)細(xì)梳理這18條條文，張仲景不僅對(duì)誤下致煩有深刻的認(rèn)識(shí)，并且辨治思路也非常清晰，遠(yuǎn)超后世醫(yī)家認(rèn)為的“誤下傷陰”或“誤下傷陽(yáng)”范疇?！秱摗分屑仁稣`下致實(shí)煩證，也述誤下致虛煩證，既有誤下致熱煩證，也有誤下致寒熱錯(cuò)雜之煩證，既有熱或水邪引起煩，也有陽(yáng)虛或胃虛引起煩，亦有夾水夾燥屎，《傷寒論》中誤下致煩具有靈活的辨治體系，對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

1 煩與誤下的概念

1.1 煩的概念

煩為患者的一種情感體驗(yàn)，病人自我感覺(jué)心中忐忑不安，心神不寧[1]。煩字最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·刺腰痛篇》曰：“熱甚生煩?！彼谓饡r(shí)期著名的醫(yī)學(xué)家成無(wú)己也有論述：“傷寒煩躁……煩陽(yáng)也，躁陰也。煩為熱之輕者，躁為熱之甚。[2]”張仲景對(duì)煩有詳細(xì)的描述，如虛煩不得眠、煩熱、心煩、煩躁、微煩、心煩不得安、舌上干燥而煩、心中懊憹而煩、煩不解、煩驚、郁郁微煩、渴而口燥煩、短氣躁煩、晝?nèi)諢┰瓴坏妹叩取?/p>

1.2 誤下的概念

下法的理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“其下者引而竭之”“中滿者瀉之于內(nèi)”，下法為因勢(shì)利導(dǎo)排出有形實(shí)邪之法[3]。誤下是指應(yīng)下而下之太過(guò)或不足，或不當(dāng)下而下之，或當(dāng)以寒下祛邪而溫下之，應(yīng)以溫下祛邪而寒下之，或當(dāng)緩下祛邪而急下之，或該急下祛邪而緩下之[4]。誤下可影響機(jī)體氣機(jī)的升降、正氣的虛實(shí)、邪正的相爭(zhēng)，不同的體質(zhì)、病情誤下所產(chǎn)生煩的證治也有所不同。

2 誤下致煩的證治

2.1 誤下致熱煩

2.1.1 誤下后熱擾胸膈致煩，清散郁熱除煩 第76條：“……發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之?！钡?7條：“發(fā)汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之?！钡?21條：“……若下之，則胃中空虛，客氣動(dòng)膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。”第79條：“傷寒下后，心煩、腹?jié)M、臥起不安者，梔子厚樸湯主之?！贝?條皆是誤下后表熱內(nèi)陷、熱擾胸膈致煩。梔子苦寒，輕清上行，清透心肺之熱以除煩，淡豆豉解表除煩，二藥合用清中有透，消散胸膈郁熱除煩。第79條誤下致煩兼腹?jié)M者，故去淡豆豉加枳實(shí)、厚樸行氣除腹?jié)M。

2.1.2 誤下后少陽(yáng)郁熱致煩，和解少陽(yáng)除煩 第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！贝藯l為太陽(yáng)病誤下，邪氣入里，結(jié)聚于少陽(yáng)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣郁化熱入血擾神而致煩。用小柴胡湯和解少陽(yáng)除煩；用龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚安神除煩；茯苓寧心安神除煩；桂枝辛溫走表，溫通經(jīng)脈祛瘀血；大黃苦寒走里祛瘀血、泄血分之熱[5]。第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！北緱l文為發(fā)汗誤下后邪熱內(nèi)陷少陽(yáng)，樞機(jī)不利致胸脅滿、往來(lái)寒熱、心煩等，還當(dāng)有“太陰脾寒下利”表現(xiàn)。故用柴胡與黃芩相配清瀉少陽(yáng)膽熱，疏利少陽(yáng)樞機(jī)除煩；干姜、桂枝溫中散寒以止利，天花粉清熱生津止渴治口渴，牡蠣以軟堅(jiān)散結(jié)針對(duì)微結(jié)[6]。

2.1.3 誤下后熱盛津傷致煩，清熱生津除煩 第168條：“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。”本條是指誤吐誤下后虛其里，邪熱入內(nèi)，熱盛于里。里熱蒸騰于外則表里俱熱，熱盛傷津液，舌上干燥，大渴而生煩。方中重用石膏辛甘大寒，善清解陽(yáng)明氣分大熱而除煩；配伍知母苦寒質(zhì)潤(rùn)，輔助石膏清肺胃之熱，又滋陰潤(rùn)燥，救已傷之陰津以除煩；粳米和炙甘草益胃生津，再加人參益胃氣、生津止渴，4藥合用清熱生津除煩。

以上7條文是誤下后熱邪內(nèi)陷于里而致熱煩。因熱的部位不同而選用不同治法和方藥，如熱擾上焦胸膈而煩者，用梔子和淡豆豉清散郁熱除煩；熱結(jié)半表半里之少陽(yáng)、樞機(jī)不利而煩者，用柴胡與黃芩相伍和解少陽(yáng)除煩；熱盛于里(中焦)兼津傷而煩者，用石膏、知母、甘草、粳米和人參清熱生津除煩。以上是熱壅于中上二焦而致煩，當(dāng)清泄二焦熱邪而除煩。

2.2 誤下致實(shí)煩

2.2.1 誤下后表里同病致煩，解表攻里除煩 第103條：“太陽(yáng)病，過(guò)經(jīng)十余日，反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！北緱l誤下后，半表半里之邪不解且入里成實(shí)，即表里同病，少陽(yáng)陽(yáng)明合病而致郁郁微煩。柴胡、黃芩合用和解少陽(yáng)除煩，大黃、枳實(shí)、白芍合用內(nèi)瀉熱結(jié)除煩，半夏、生姜降逆以止嘔，諸藥合用解表攻里除煩。

2.2.2 誤下后熱結(jié)便秘致煩，蕩滌實(shí)熱除煩 第238條：“陽(yáng)明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭革更，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”第241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯?！钡?50條：“太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因革更者，與小承氣湯和之愈?！币陨?條均為大下后熱與燥屎相結(jié)于胃腸，腑氣不通上擾心神致煩。可根據(jù)熱結(jié)便秘程度的輕重，選用小承氣湯或大承氣湯，用苦寒大黃蕩滌實(shí)熱以除煩。熱結(jié)重者，大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸合用峻下熱結(jié)；熱結(jié)輕者，大黃、枳實(shí)、厚樸合用輕下熱結(jié)。

2.2.3 誤下后水熱互結(jié)致煩，瀉熱逐水除煩 第134條：“……醫(yī)反下之，動(dòng)數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛，胃中空虛，客氣動(dòng)膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽(yáng)氣內(nèi)陷，心下因革更，則為結(jié)胸，大陷胸湯主之?！北緱l是指太陽(yáng)病誤用下法，下虛其里，邪氣趁胃虛動(dòng)于膈，水熱互結(jié)于胸膈而躁煩，心中懊憹，故用甘遂善攻逐水飲，瀉熱破結(jié)；大黃、芒硝蕩滌腸胃實(shí)熱，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，諸藥合用瀉熱逐水除煩。

2.2.4 誤下后水飲內(nèi)停致煩，化氣利水除煩 第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”本條是誤下后水飲內(nèi)停，膀胱氣化不利，故小便不利；水蓄不化，氣不化津，津不上承于口則渴而口燥煩。重用澤瀉配伍豬苓、茯苓利水滲濕，白術(shù)健脾以利水，桂枝溫陽(yáng)化氣以利水，諸藥合用達(dá)到利水滲濕、溫陽(yáng)化氣作用，水去渴止煩除。

以上6條文是誤下后邪入里成實(shí)煩證，因?qū)崯┑牟课缓托敖Y(jié)成實(shí)的不同而選用不同治法和方藥。表里同病，邪在半表半里且入里成實(shí)煩者，柴胡、黃芩和大黃、白芍、枳實(shí)同用以解表攻里除煩；熱結(jié)便秘之實(shí)煩者，用大黃蕩滌實(shí)熱以除煩；熱結(jié)重者，大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸合用峻下熱結(jié)；熱結(jié)輕者，大黃、枳實(shí)、厚樸合用輕下熱結(jié)；水熱互結(jié)于胸膈之實(shí)煩者，甘遂、大黃、芒硝合用瀉熱逐水除煩；水飲內(nèi)停之煩者，澤瀉、豬苓、茯苓、白術(shù)、桂枝合用溫陽(yáng)化氣利水除煩?？傊畬?shí)煩之證或從大便，或從小便，使實(shí)邪有去路而除煩。

2.3 誤下致虛煩

2.3.1 誤下后陽(yáng)衰陰盛致煩，回陽(yáng)救逆除煩 第61條：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o……干姜附子湯主之?！钡?9條：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！币陨?條文均是誤下陽(yáng)衰陰盛致煩躁，是陰證的虛煩。第61條是誤下后陰寒內(nèi)盛、精氣欲脫而煩躁，脈沉微。故用生附子回陽(yáng)救逆散寒以治下，干姜回陽(yáng)散寒以溫上，2藥合用頓服量大，徹上徹下治陰寒盛以回陽(yáng)救逆除煩。第69條是誤下陽(yáng)虛陰盛，胃虛津液虛而致煩躁、脈微、惡寒下利者，用四逆湯回陽(yáng)救逆，人參益胃氣生津，茯苓寧心安神除煩，諸藥合用回陽(yáng)救逆生津除煩。

2.3.2 誤下后虛陽(yáng)外越致煩，助陽(yáng)鎮(zhèn)潛除煩 第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！被鹉嬷浮秱摗?16條中的“腰以下必重而痹，名火逆也……脈浮”[7]。病在外治療應(yīng)解表，而誤用下法和燒針，下之真陰重傷，因燒針使人煩躁不安，虛陽(yáng)外越而煩躁，用桂枝補(bǔ)益心陽(yáng)，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)收澀，潛斂心神以治煩[8]，甘草溫補(bǔ)心氣，諸藥合用以助陽(yáng)鎮(zhèn)潛除煩。

以上3條文是誤下傷陽(yáng)傷陰成虛煩證，針對(duì)陽(yáng)虛兼證的不同和虛陽(yáng)外越所致的不同虛煩而選用不同治法和方藥。誤下后陽(yáng)虛陰盛用附子、干姜回陽(yáng)救逆除煩；陽(yáng)虛兼精氣欲脫之虛煩，當(dāng)附子、干姜合用頓服量大，徹上徹下回陽(yáng)救逆除煩；陽(yáng)虛兼胃虛津液虛之虛煩，用附子、干姜配伍甘草、人參、茯苓，以回陽(yáng)救逆生津除煩。誤下后傷陰，邪未盡、虛陽(yáng)外越之虛煩，當(dāng)桂枝、龍骨、牡蠣、甘草合用，以助陽(yáng)鎮(zhèn)潛除煩。

2.4 誤下致寒熱錯(cuò)雜之煩

2.4.1 誤下后上熱下寒致煩，清上溫中除煩 第80條：“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！北咀C是由誤用丸藥巴豆劑大下之后，表邪不解，余熱留擾胸膈，煩熱仍在，同時(shí)傷中，脾陽(yáng)虛生寒而現(xiàn)下利，誤下后上有熱下有寒，寒熱錯(cuò)雜致微煩；梔子苦寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，可瀉火除煩，去煩躁解煩熱；干姜辛溫溫中散寒，可治療胃虛有寒嘔逆下利；梔子和干姜配伍寒熱并用，清上溫中除煩。

2.4.2 誤下后胃氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜致煩，和胃補(bǔ)中寒熱平調(diào)除煩 第158條：“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞革更而滿，干嘔，心煩不得安……復(fù)下之，其痞益甚……甘草瀉心湯主之?！北咀C反復(fù)用下法重傷胃氣，胃氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜致心煩。重用炙甘草四兩調(diào)中補(bǔ)虛緩急迫治心煩不得安，半夏、干姜辛溫?zé)犰詈?，黃芩、黃連苦寒清熱，人參、大棗益氣補(bǔ)脾，諸藥合用，寒熱并用，補(bǔ)瀉兼施，和胃補(bǔ)中寒熱平調(diào)除煩。

以上2條文是誤下致寒熱錯(cuò)雜之煩，因寒熱錯(cuò)雜部位的不同而選用不同治法和方藥，若上熱下寒之煩，用梔子清上熱，干姜溫中寒，2藥合用清上溫中除煩；如胃氣虛弱、寒熱錯(cuò)雜之煩，重用炙甘草合人參、大棗和胃補(bǔ)中，半夏、干姜祛寒，黃芩、黃連清熱，諸藥合用和胃補(bǔ)中寒熱平調(diào)除煩。張仲景開(kāi)創(chuàng)了寒熱并用法，寒熱并用法是指用寒涼藥與溫?zé)崴庍M(jìn)行配伍，相反相成，從而發(fā)揮治病作用的方法[9]。在《傷寒論》中屬于寒熱并用法的還有半夏瀉心湯、炙甘草湯、大青龍湯、麻杏甘石湯、烏梅丸、大黃附子湯、竹葉石膏湯等方劑。張仲景將寒熱并用法充分運(yùn)用于辨證論治過(guò)程中,是中醫(yī)臨床用藥組方重要的法則之一[10]。

3 結(jié)語(yǔ)

煩是臨床中常見(jiàn)的病證，它可以是主病主證或者為兼病兼證?！秱摗穼?duì)煩的診治靈活全面，充分運(yùn)用辨證論治原則。正如《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。煩的病位可與心、胃、腸、膽、肺、膀胱、脾、腎等臟腑有關(guān)，五臟六腑皆可致煩，非獨(dú)心也。誤下致熱煩、實(shí)煩、虛煩、寒熱錯(cuò)雜之煩證，治療宜因勢(shì)利導(dǎo)，分別運(yùn)用清熱、攻下、回陽(yáng)、利水、寒熱并用等治法?！秱摗穼?duì)誤下致煩的辨證論治，對(duì)后世醫(yī)家產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用與探索。