李智山，王亞麗，馮其美

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046； 2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

帕金森病(parkinson'sdisease，PD)是大腦深部基底節(jié)區(qū)慢性退變引起的運(yùn)動障礙性疾病，常見于中老年人，為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界亟待攻克的疑難病之一[1]。臨床以肢體抖動、屈伸不利、動作笨拙、頭身困重、神思遲鈍、表情呆滯以及伴見入睡困難、多汗、大便干結(jié)難下、心情煩躁、容易發(fā)怒等為主要癥狀[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，注重病證結(jié)合，個(gè)體化的處方用藥，具有緩解臨床癥狀、減緩疾病進(jìn)展速度、提高生存質(zhì)量、減輕化藥毒副作用、增強(qiáng)化藥療效等特點(diǎn)，優(yōu)勢突出。

王亞麗教授師從國醫(yī)大師張學(xué)文，精研岐黃之學(xué)，尤精于中醫(yī)腦病診治，擅長運(yùn)用中醫(yī)原創(chuàng)思維論治中風(fēng)、眩暈、顫證及多種內(nèi)科疑難病癥。臨床研究帕金森病30余年，臨證辨治尤為注重風(fēng)藥的運(yùn)用，療效顯著。筆者有幸案前學(xué)習(xí)，虛心求教辨治之法，揣摩其辨證用藥思路，獲益匪淺。結(jié)合PD的發(fā)病特征、病因和發(fā)病機(jī)理以及臨床證候的演變規(guī)律，闡述風(fēng)藥辨治本病的理論依據(jù)，現(xiàn)將其運(yùn)用風(fēng)藥論治PD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，與同道共饗。

1 應(yīng)用風(fēng)藥的理論基礎(chǔ)

1.1 頭搖肢顫風(fēng)之象

從發(fā)病特點(diǎn)來講，PD與風(fēng)有關(guān)，其屬于中醫(yī)學(xué)“振掉”“顫振”“風(fēng)證”范疇[3]。早期以頭搖、肢顫為最主要臨床癥狀。中醫(yī)歷代文獻(xiàn)中與PD相關(guān)的論述較多?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈分杏谩爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”描述肝的病理特征，其中的“掉”即是肢體震顫之意[4]。另外“風(fēng)盛則動”亦是對風(fēng)邪致病特點(diǎn)的描述，肢體震顫屬于“風(fēng)盛則動”范疇。到明清時(shí)期，對本證的認(rèn)識較為全面。明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》在破傷風(fēng)門下列出“顫振”一節(jié)指出，顫，搖也。振，動也。風(fēng)火相乘，動搖之象。清·王肯堂《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩》又進(jìn)行了進(jìn)一步的論述，亦指出肢體震顫為風(fēng)動之象。

1.2 肝風(fēng)內(nèi)動病之機(jī)

古代醫(yī)家對于PD的基本病機(jī)論述頗多，后世學(xué)者亦各有體悟，但究其根本終不離肝腎虧損、氣血不足，對于頭搖、肢顫的機(jī)理解釋也多為筋脈失養(yǎng)、肝風(fēng)內(nèi)動[3]523。PD患者多為中老年人，臟腑功能多已開始衰退，加之年老精虧、病久體弱、房室過勞、情志不遂、久食肥甘等諸多因素的共同作用，氣血津液生化不足，同時(shí)因虛致實(shí)，風(fēng)火痰瘀諸邪內(nèi)生，長期留戀不去伏于體內(nèi)，耗傷正氣，早期患不自知，漸至虛損至極，腦髓失榮，四肢百骸失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)失用，筋脈失濡，肝風(fēng)內(nèi)動，發(fā)為肌肉攣急、肢體顫振[5]。

1.3 證候演進(jìn)風(fēng)之動

一般認(rèn)為，肝腎陰虛、筋膜失養(yǎng)、虛風(fēng)內(nèi)動的基本病機(jī)貫穿于始終，內(nèi)風(fēng)參與疾病發(fā)展與證候演變的全過程[6]。本病早期肝腎陰虛，常與痰濁內(nèi)蘊(yùn)相兼為患，且在此證候中病情程度較為輕淺，常以補(bǔ)益肝腎、化痰息風(fēng)之法治之；基于風(fēng)性走竄、輕揚(yáng)疏散的特點(diǎn)，若未及時(shí)治療或治之失時(shí)，內(nèi)動的虛風(fēng)常挾痰濁走經(jīng)竄絡(luò)，上行頭目擾清陽，內(nèi)蘊(yùn)臟腑閉清竅，導(dǎo)致病情逐漸加重。本病中期，由于痰濁、濕邪蘊(yùn)滯經(jīng)脈，氣血不暢日久，不僅機(jī)體失于濡養(yǎng)，還導(dǎo)致瘀血內(nèi)生，內(nèi)風(fēng)鼓動，濕濁、停痰、瘀血互為膠結(jié)，使邪氣更實(shí)，正氣更虛[6]。病至晚期，虛風(fēng)鼓動益甚，風(fēng)火痰瘀內(nèi)蘊(yùn)更劇，久則諸邪相雜膠固難化，入絡(luò)成毒，隨著病情的進(jìn)一步進(jìn)展，腦髓漸消從而形成腎虛髓空、諸毒相雜、毒損腦絡(luò)的病理狀態(tài)?？梢妰?nèi)動的虛風(fēng)在本病的證候演進(jìn)中加速了疾病的進(jìn)展，同時(shí)由于虛風(fēng)內(nèi)動的原因?qū)е伦C候由輕至重、由簡單至復(fù)雜、由易治至難治的逐步演化。

2 風(fēng)藥治療PD的機(jī)理

風(fēng)藥之名首出自李東垣著作，他把味薄氣輕，具有發(fā)散上升作用的藥物稱為風(fēng)藥[7]。后世醫(yī)家對其風(fēng)藥理論不斷繼承發(fā)展，其內(nèi)涵也不斷演變，風(fēng)藥的概念便有了很大的變化。目前對風(fēng)藥的理論探討和臨床運(yùn)用也百家爭鳴，各有建樹。現(xiàn)今大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，風(fēng)藥是指具有祛除、疏散外風(fēng)或平息、搜剔內(nèi)風(fēng)功能，歸肺、肝經(jīng)，主要用以治療風(fēng)病的藥物[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“風(fēng)為百病之長”“風(fēng)為百病之始”，充分概括了“風(fēng)”在各種疾病中的重要影響。王亞麗認(rèn)為PD是本虛標(biāo)實(shí)之證，在其發(fā)病及疾病進(jìn)展過程中，有風(fēng)、火、痰、瘀、毒等諸多病理因素存在[9]，風(fēng)藥具有散、行、透、動、升等特點(diǎn)，在治療PD過程中，要在辨證選方基礎(chǔ)上運(yùn)用風(fēng)藥，不僅有利于平息內(nèi)動之肝風(fēng)，而且有利于其他病理因素的祛除。以其輕靈流動之性，發(fā)揮平肝息風(fēng)、暢氣調(diào)肝、行血剔絡(luò)、升清開竅、發(fā)散郁火、引藥歸經(jīng)及配伍增效等多方面的功用，提高臨床療效。

3 運(yùn)用風(fēng)藥經(jīng)驗(yàn)

3.1 風(fēng)藥平肝善息風(fēng)

肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)氣通于肝，肝體陰柔而其用在陽，以其剛勁性，具有主升主動之特點(diǎn)，亦稱“五臟之賊”。若邪熱內(nèi)蘊(yùn)致肝陽過亢，或平素肝腎之陰本虛，或長期患有熱病，體內(nèi)陰津?yàn)闊峒遄?，肝木失涵，虛風(fēng)漸起。肝腎陰虛、虛風(fēng)內(nèi)動是PD發(fā)病的基本病機(jī)，因此平息內(nèi)動之肝風(fēng)尤為重要。天麻、鉤藤、白蒺藜等具有平肝息風(fēng)功能的風(fēng)藥是其治療PD的常用之品。王亞麗認(rèn)為天麻性味甘性平，質(zhì)地柔潤，與肝體陰柔之性頗有相似之處，況其遇風(fēng)而定，無風(fēng)獨(dú)搖，用以平息內(nèi)風(fēng)功效顯著。鉤藤其形如鉤，具有輕清透達(dá)走竄之性，與風(fēng)之特點(diǎn)頗為類似，故長于清熱息風(fēng)，可以治療肢節(jié)筋脈攣急，為風(fēng)癥要藥。王亞麗臨證常配伍白芍、烏梅柔肝息風(fēng)或龍骨、牡蠣等鎮(zhèn)肝之品，療效顯著，選方常用天麻鉤藤飲等。

3.2 風(fēng)藥暢氣調(diào)肝郁

《素問·舉痛論篇》曰：“百病生于氣也”，若肝失疏泄，氣機(jī)不能暢達(dá)，氣血不和，諸證叢生[10]。王亞麗認(rèn)為在PD的發(fā)病過程中，肝氣郁結(jié)是疾病進(jìn)展和變證叢生的一個(gè)主要原因。在PD發(fā)病早期階段，大部分患者即有表情呆板、寡言少語、易生悶氣等情志抑郁表現(xiàn)。流行病學(xué)調(diào)查也表明，43%的PD患者在運(yùn)動癥狀出現(xiàn)之前就有抑郁癥狀[11]，在病程前10年高達(dá)72%的PD患者受到抑郁的影響[12]。風(fēng)藥味辛氣散，多能升浮通于肝氣，具有木曲直之性，用來治療肝郁諸證，可令氣行血調(diào)，情志暢達(dá)，諸郁得解。因此王亞麗在用藥過程中尤為重視疏肝調(diào)氣之風(fēng)藥的運(yùn)用，此正是遵循“肝德在散，辛以散之”之意。疏肝解郁常運(yùn)用柴胡、薄荷、防風(fēng)、桑葉等，選方常用逍遙散或柴胡疏肝散等方劑。

3.3 風(fēng)藥行血能剔絡(luò)

芳香走竄之風(fēng)藥多具有辛散宣通之性，可以調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，氣血流通則脈道無蘊(yùn)滯之弊。部分風(fēng)藥還有直接活血通絡(luò)的作用，有關(guān)于此歷代文獻(xiàn)多有記載。如《日華子本草》載白芷“破宿血”，《本草再新》載桂枝“溫中行血”等[13]。蟲類藥物極具走竄之性，像蜈蚣、全蝎、水蛭、地龍等尤善搜風(fēng)剔絡(luò)，善治絡(luò)脈瘀結(jié)之證[13]103。王亞麗認(rèn)為PD發(fā)展的中后期痰濁瘀血內(nèi)蘊(yùn)、相互膠結(jié)，不僅有筋脈失養(yǎng)而表現(xiàn)的頭搖、肢顫，還有腦脈受損腦絡(luò)蘊(yùn)塞不暢，髓海失于濡養(yǎng)的癡傻呆笨之癥[14]。因此在此期痰瘀阻絡(luò)、風(fēng)陽內(nèi)動是其主要證候，在治療時(shí)除要滋補(bǔ)肝腎、平息內(nèi)風(fēng)外，尤其要重視行血活血，搜風(fēng)剔絡(luò)。痰瘀之邪膠固使病變深達(dá)絡(luò)脈，非行血活血、搜風(fēng)剔絡(luò)之品不能除也。除上述所屬諸藥之外，川芎、葛根、豨薟草、路路通、雞血藤等亦是常用之品。

3.4 風(fēng)藥升清可開竅

風(fēng)藥輕揚(yáng)，升清至腦。在PD早期虛風(fēng)內(nèi)動，風(fēng)陽挾痰濁、濕邪或走經(jīng)竄絡(luò)，極易悶閉清竅導(dǎo)致腦竅不利，病情加重。王亞麗在臨床上，凡是遇到清陽為痰濕悶閉的病證，常辨證使用風(fēng)藥，取其芳香宣化之性，不僅能升清陽于巔頂之上，且能開竅化痰，芳香化濕，散邪于上。清陽升則濁邪不能害清，痰濁水濕無留儲之地，降濁陰于下，腦竅自然清利，正所謂清升則濁降，陰霾自散。故對清竅不利之病，運(yùn)用風(fēng)藥升清陽、助藥力，使諸藥借風(fēng)藥之能，祛悶閉清竅之邪，臨床每獲奇效。內(nèi)熱偏甚者臨床常選粉葛、升麻升清開竅，內(nèi)熱不甚者選用白芷、石菖蒲等，取其芳香宣散之性，升清以開竅。

3.5 風(fēng)藥發(fā)散消郁火

在PD發(fā)病過程中，因病致郁、因郁致病的情況常同時(shí)存在。PD起病緩慢，病程一般較長，西藥易耐受且副反應(yīng)較多，多不能延緩疾病進(jìn)展，同時(shí)病久則家人容易懈怠，對其病情關(guān)注度下降，常導(dǎo)致情志不舒，因病致郁。同時(shí)PD患者內(nèi)有肝風(fēng)內(nèi)動之機(jī)，兼有氣機(jī)內(nèi)郁之證。肝氣內(nèi)郁日久化火生熱，陰津陰液被煎灼暗耗，不僅導(dǎo)致津液不足，筋脈失濡，同時(shí)火熱灼津成痰，與內(nèi)生之濕熱膠著，澀滯營衛(wèi)，留著經(jīng)絡(luò)，筋脈不利，導(dǎo)致病情進(jìn)展，筋脈拘急，震顫加劇。針對郁火內(nèi)生的病機(jī)，王亞麗著眼于妄動之虛風(fēng)，恰當(dāng)應(yīng)用風(fēng)藥以散郁瀉火，火消則風(fēng)息。同時(shí)應(yīng)用芳香化濕、行氣消痰、兼具疏散之性的風(fēng)藥，如石菖蒲、藿香、羌活、柴胡等疏被郁阻之氣機(jī)，祛痰濕于流散之地。

3.6 風(fēng)藥引經(jīng)達(dá)病所

PD患者肝腎之陰本虧，日漸腎虛髓空，虛風(fēng)益甚，加之濁邪內(nèi)阻，虛風(fēng)挾濁邪害清，常致腦竅不利，病情日漸加劇。同時(shí)PD患者肢體及頭部震顫部位有異。王亞麗在辨證用藥基礎(chǔ)上，常根據(jù)所在經(jīng)脈的不同加用引經(jīng)風(fēng)藥。如督脈入絡(luò)腦，羌活善通督脈，可引補(bǔ)腎添精藥上行歸于髓海，加強(qiáng)補(bǔ)益效果；若下肢震顫為主，選用獨(dú)活引藥于下；若慮其病在足陽明胃經(jīng)加白芷、葛根；若在少陽、厥陰加柴胡；在足少陰加細(xì)辛等引具有補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、活血、化痰之能之藥物直達(dá)病所，加強(qiáng)療效[15]。

3.7 風(fēng)藥配伍增效能

PD患者究其根本屬于臟腑虛損之疾，治當(dāng)扶正祛邪。扶正當(dāng)用補(bǔ)益，然而補(bǔ)益之藥多屬于靜藥，性善守而不走，服用后容易產(chǎn)生蘊(yùn)滯影響脾胃的運(yùn)化，不僅補(bǔ)而無效，還導(dǎo)致體內(nèi)產(chǎn)生痰濁濕邪。隨著病情的進(jìn)展，痰濕停聚日久容易生熱化火，火熱之邪暗耗氣陰，氣血津液更虛，痰瘀膠著更甚。王亞麗在運(yùn)用補(bǔ)益藥的同時(shí)，常佐以辛散之風(fēng)藥，動靜結(jié)合，借其升散流通之性，取“辛以潤之”之意，不僅可以助氣化、升津液，引補(bǔ)藥發(fā)揮藥效，又可使補(bǔ)而不滯、補(bǔ)而流通，無留滯黏膩之憂。

4 風(fēng)藥的選用禁忌

王亞麗臨床應(yīng)用風(fēng)藥，或平息內(nèi)風(fēng)，或輔以祛邪，選藥組方靈活多變。但其常常告誡我們，首先風(fēng)藥疏泄開腠，易致汗出陽散。因此對PD兼有陽虛之患者要慎用。其次風(fēng)藥多味辛性燥，易耗傷津氣。臨證過用風(fēng)藥或不注意臨證配伍，極易導(dǎo)致不見其效，反為其所害，因此緊抓陰虛為本，注意補(bǔ)陰、固陰、護(hù)陰的基礎(chǔ)上辨證用藥，知藥善任，才能見效。再次運(yùn)用風(fēng)藥不能多用、重用、久用，風(fēng)藥多為治標(biāo)之藥，若長期大量使用必致正氣耗傷，臨證配伍藥應(yīng)制性從用、短期應(yīng)用。最后風(fēng)藥運(yùn)用不僅要根據(jù)藥味多少、劑量輕重把握好用藥時(shí)機(jī)，同時(shí)要精研藥性，根據(jù)藥物個(gè)性之專長，靈活加以選擇方能達(dá)到預(yù)期效果。

5 典型病案

劉某，女，62歲，2018年9月25初診：患者自訴于3年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢間斷性不自主震顫，伴有輕度姿勢、步態(tài)不穩(wěn)，上下樓梯時(shí)癥狀明顯，發(fā)病后未予重視。近1年來肢體不自主顫動癥狀加劇，遂就診于西安唐都醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后明確診斷為“帕金森病”，給予門診口服“美多芭、苯海索”等藥物治療，自感肢體抖動及行走動作緩慢等癥狀減輕，但其余癥狀均未見明顯改善。來我科就診時(shí)癥見患者四肢輕微不自主震顫，伴有走路姿勢不穩(wěn)，起步較為困難，行走時(shí)呈慌張步態(tài)，頭暈、頭部脹悶，頭部如承重物，夜間休息差，入睡困難，最多可睡1～2 h甚則徹夜不眠，自覺雙腳發(fā)燒猶如火烤，將腳投入涼水中才敢舒適，全身沒有力氣，稍有動作即感全身汗出，口舌干燥，飲食胃口一般，大便干，小便正常。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈濡滑，沉取無力。中醫(yī)診斷顫病(肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動)，西醫(yī)診斷帕金森病，治宜滋水涵木、平肝息風(fēng)。處方：四物湯合天麻鉤藤湯加減：白芍、生地、山萸肉各20 g，當(dāng)歸、赤芍各12 g，天麻、元胡、川芎、決明子、防風(fēng)、石菖蒲、枸杞、白僵蠶各10 g，生龍牡(先煎)、珍珠母(先煎)、雞血藤、夜交藤各30 g，五味子9 g，白蒺藜18 g，炙甘草5 g，7劑水煎服，每日1劑。

2018年10月2日二診：精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，夜間可睡4～5 h，全身乏困感減輕，腳心發(fā)熱，但夜間可蓋被，汗出較前減少，余癥基本同前。夜休可，二便正常，舌淡苔薄白、脈濡，重取無力。在前方中加葛根、生黃芪、鉤藤各15 g，益智仁10 g，繼服7劑，煎服法同上。

2018年10月9日三診：患者肢體不自主抖動、起步困難、步態(tài)慌張等癥狀較前減輕，日常行動較前靈活，頭腦較前清晰，汗出明顯減少，下午全身乏困感明顯，腳心偶感發(fā)熱，夜寐安，二便可，舌舌淡苔薄微黃，脈濡較前有力。原方去防風(fēng)、夜交藤，繼服14劑。

2018年10月23日：四診來診時(shí)面露喜色，面部表情較前豐富，肢體不自主抖動減輕，起步較前靈活，步態(tài)較前平穩(wěn)，頭腦轉(zhuǎn)清，偶有汗出，全身乏困感明顯減輕，偶有腳心發(fā)熱，夜休可，二便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈緩偏濡，重按稍有力。前方未做加減，繼服14劑。

按：老年患者身體虛弱，癥見肢體不自主抖動，活動不利，伴有頭暈、頭部脹悶，夜間入睡困難，夜間自覺雙腳發(fā)燒不能蓋被，出汗多。結(jié)合舌脈辨證屬“肝腎陰虛，肝風(fēng)內(nèi)動”，處方選用天麻鉤藤湯合四物湯加減。方中用藥著眼于3個(gè)方面：一是此患者肝腎陰虛為發(fā)病之本，雙腳發(fā)燒猶如火烤，口舌干燥等均是肝腎陰液虧損，津虧火旺，血分生熱導(dǎo)致，故選用赤白芍、當(dāng)歸、枸杞補(bǔ)養(yǎng)肝血，柔肝養(yǎng)陰；用生地黃、五味子、山萸肉補(bǔ)腎滋陰，清熱兼能生津；二是肝陽上亢是發(fā)病之標(biāo)，急則治其標(biāo)，因此用藥之首要之務(wù)在于平息上亢之肝陽，頭暈、頭脹昏悶、夜間入睡困難皆是亢陽為害，臨證務(wù)要選用生龍牡(先煎)、珍珠母(先煎)等質(zhì)地沉重、遇水則沉能夠潛陽入陰，具有導(dǎo)龍歸海之能的藥物，以奏平潛肝陽、安養(yǎng)心神之功效；三是除上述藥之外，在PD選藥的過程中“風(fēng)藥”為其常選之藥。其中白僵蠶為蟲類風(fēng)藥，以其流通之性入絡(luò)消痰，為風(fēng)痰入絡(luò)必選之品；白蒺藜具有升浮之性，可以入肝之經(jīng)，平息肝風(fēng)，質(zhì)硬善于破堅(jiān)，能祛痰瘀堅(jiān)積；石菖蒲氣味芳香，悅脾升清，化痰開竅，開上竅啟下竅，使心腎交濟(jì)、陰陽交通；藤類藥物多具風(fēng)性，善于通行經(jīng)絡(luò)，雞血藤尤善補(bǔ)陰血、入絡(luò)活血；夜交藤交通心腎，通經(jīng)活絡(luò)；防風(fēng)祛風(fēng)暢達(dá)肝氣；川芎行氣血于全身；決明子平肝兼具滑腸通便清泄肝熱之功；天麻平肝風(fēng)，元胡行氣血，甘草和調(diào)諸藥，選藥處方甚為精妙。二診時(shí)部分癥狀好轉(zhuǎn)，唯頭暈、頭部沉重、頭腦不清爽，全身困乏無力癥狀改善欠佳，故加葛根以起陰氣、升津液濡養(yǎng)清竅，兼疏筋解肌，加生黃芪補(bǔ)氣改善全身困乏無力癥狀，加益智仁以補(bǔ)肝腎，益智開竅改善頭暈、頭部沉重等癥狀，加用鉤丁以增息風(fēng)之力。三診時(shí)諸癥皆緩，睡眠轉(zhuǎn)佳，故去夜交藤。四診時(shí)效果明顯，故以原方繼續(xù)服用，增強(qiáng)療效。

總之，內(nèi)風(fēng)貫穿于PD疾病發(fā)生發(fā)展與證候演變的全過程。在PD治療中緊扣病機(jī)，合理選用治風(fēng)之藥，不僅可以扶助正氣，同時(shí)可以疏散風(fēng)火痰瘀毒等諸邪，緣風(fēng)藥具有平肝息風(fēng)、暢氣調(diào)肝、行血剔絡(luò)、升清開竅、發(fā)散郁火、引藥歸經(jīng)及配伍增效等多方面的功效，臨證靈活運(yùn)用風(fēng)藥，是提高PD臨床療效的重要手段。