杜 漸，孔軍輝，楊秋莉

(1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029； 2. 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700； 3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，北京 100700)

抑郁癥是一種包括多種精神癥狀和軀體癥狀的復(fù)雜情感性精神障礙，以顯著而持久的情緒低落、活動(dòng)能力減退、思維與認(rèn)知功能遲緩為臨床主要特征[1]，給患者家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)。2014年Nature報(bào)道，我國(guó)抑郁障礙患病率為3.02%[2]，調(diào)查顯示，國(guó)內(nèi)抑郁癥時(shí)點(diǎn)患病率為1.15%～3.30%，終生患病率為2.30～6.87%[3]。

目前西醫(yī)臨床抗抑郁藥多以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑等為主，但存在副作用大、患者依存性低等問題。中醫(yī)治療該病有中藥、針灸、情志相勝等多種方法，療效確切，具有副作用低、患者依從性較高等優(yōu)勢(shì)[4-5]。情志相勝療法，指在陰陽五行、形神合一等中醫(yī)理論指導(dǎo)下，醫(yī)生有意識(shí)地激活一種或多種情志，以制約、消除患者的病態(tài)情志心理療法[6]，干預(yù)抑郁癥時(shí)，可根據(jù)具體情緒癥狀施以“喜勝憂”“思勝恐”等不同策略[7]。本文將探討抑郁癥的中醫(yī)病機(jī)及情志與臟腑氣機(jī)的關(guān)系，以期為情志相勝干預(yù)抑郁癥的臨床應(yīng)用提供參考。

1 郁證與抑郁癥

中醫(yī)典籍雖無“抑郁癥”這一病名，但歷代醫(yī)家對(duì)相關(guān)臨床表現(xiàn)多有論述，根據(jù)癥狀可歸入郁證、百合病、臟躁等情志病范疇。早在秦漢史籍中，就有因悲憤憂傷而死的記載。如《左傳·襄公三年》記載：楚將子重與吳國(guó)作戰(zhàn)后怕被國(guó)人怪罪，“楚人以是咎子重。子重病之，遂遇心病而卒”[8]；《史記·外戚世家》記載，漢景帝的妃子栗姬因兒子被廢太子，“愈恚恨……以憂死”[9]。

中醫(yī)學(xué)以“郁”作為病名，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期便已出現(xiàn)。《素問·六元正紀(jì)大論篇》提出五氣之郁，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”，從五運(yùn)六氣的角度認(rèn)為五氣“郁極乃發(fā)，待時(shí)而作”。朱震亨在《丹溪心法》中認(rèn)為，“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”[10]，提出“六郁”，即氣郁、血郁、濕郁、痰郁、火郁、食郁，并擬名方越鞠丸以解諸郁。虞摶在《醫(yī)學(xué)正傳》中論及“六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食……氣郁而濕滯，濕滯而成熱，熱郁而成痰，痰滯而血不行，血滯而食不消化，此六者相因而為病也”[11]，認(rèn)為六郁之間可相因?yàn)椴　Ｐ齑焊υ凇豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》的五氣之郁基礎(chǔ)上，提出心郁、肝郁、脾郁、肺郁、腎郁、膽郁等6種臟腑之郁，“心郁者，神氣昏昧……主事健忘者是也”“脾郁者……倦怠嗜臥，四肢無力者是也”“膽郁者……惕惕然人將捕之是也”[12]。張景岳在《景岳全書》中提出設(shè)“郁證”專篇，明確提出五氣之郁與情志之郁的區(qū)別：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，則總由乎心，此因郁而病也”[13]，并提出“三郁”即怒郁、思郁、憂郁，病機(jī)明確，治法詳盡，對(duì)后世影響較大[14]。顧錫在《銀海指南》中也持相似觀點(diǎn)：“情志之郁，則有三焉。一曰怒郁……一曰思郁……一曰憂郁”[15]。

從抑郁癥患者情緒低落、思維遲緩、活動(dòng)能力減退等核心癥狀著眼，中醫(yī)古籍對(duì)此也有大量相關(guān)論述?！鹅`樞·口問》認(rèn)為：“人之哀而泣涕出者”，是因?yàn)椤氨С顟n則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。張仲景在《金匱要略》中闡述了大量與情志相關(guān)的病癥，其中百合病、臟燥等與抑郁癥關(guān)系密切：“百合病者……常默默，欲臥不能臥，欲行不能行”“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，像如神靈所作”，其情緒低落、意志減退、行為減少等癥狀與抑郁癥有相似之處。陳無擇在《三因極一病證方論》明確提出七情致病理論并指出：“恐傷腎者……猶豫不決，嘔逆惡心”“驚傷膽者，神無所歸，慮無所定”，擬大七氣湯治“憂思兼并，多生悲恐”[16]。而張景岳所述“三郁”中“憂郁”“戚戚悠悠，精氣但有消索，神志不振”“傷脾肺而困倦、怔忡、倦怠、食少者，宜歸脾湯，或壽脾煎”[13]，以及顧錫論及“憂郁”“志意乖違，神情蕭索，心脾漸至耗傷，氣血日消，飲食日少，肌肉日削”[15]，則與抑郁癥的臨床表現(xiàn)較為相近。

綜上，中醫(yī)學(xué)中郁證分為氣機(jī)之郁、情志之郁，而“五郁”(木、火、土、金、水)“六郁”(氣、濕、熱、痰、血、食)均因氣血等瘀滯屬前者。情志之郁(怒、思、憂)中的“憂郁”，則與抑郁癥的臨床表現(xiàn)較為類似，均以情緒低落、意志減退、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)。由此可見，郁證與抑郁癥內(nèi)涵與外延有所不同，二者不可簡(jiǎn)單等同，抑郁癥臨床表現(xiàn)與“憂郁”有相似之處，不單純屬于郁證范疇[17]。

2 抑郁癥的中醫(yī)病機(jī)

抑郁癥常見癥狀有情緒低落，喪失興趣，無愉快感，精力減退或疲乏感，自我評(píng)價(jià)過低，精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越，有輕生想法甚至出現(xiàn)自殺、自傷行為等，且常伴有睡眠障礙、食欲下降或體質(zhì)量減輕、性欲減退。若以中醫(yī)癥狀描述該病，即精神抑郁、悲哀欲哭、反應(yīng)遲鈍、怔忡煩躁、神疲乏力、嗜臥健忘、少食消瘦等?？傮w來說，抑郁癥是一類以精神狀態(tài)及情緒體驗(yàn)低落、思維變緩、體力及身體機(jī)能降低的疾病。雖然其中情志郁結(jié)、心煩不寧等癥狀可責(zé)之于肝氣郁結(jié)，但總體是一派“虛”象。如反應(yīng)遲鈍、動(dòng)作減少、精力意志減退、健忘、不思飲食等癥狀與心氣虛、腎陽虛、脾氣虛等密切相關(guān)。

當(dāng)代學(xué)者對(duì)抑郁癥的中醫(yī)病機(jī)及辨證分析進(jìn)行了探索與研究。曲淼對(duì)105例抑郁癥患者進(jìn)行聚類分析，分值最高的證候因子為腎精不足、脾陽虛、心血虛、膽氣虛、肝氣郁結(jié)，對(duì)證候分層聚類后最終擬定6個(gè)證型，即心膽氣虛、氣虛血瘀、心腎不交、脾腎兩虧、腎虛肝郁、氣郁化火[18]。2011年，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了《抑郁癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方案》，其中將抑郁癥的證候分為腎虛肝郁、肝郁脾虛、心脾兩虛、心腎不交、肝膽濕熱、心膽氣虛6型[19]。尹冬青采集569例抑郁癥患者的中醫(yī)四診信息，以確認(rèn)證-癥對(duì)應(yīng)關(guān)系為思路進(jìn)行降維，最終提取6個(gè)證型，即肝郁脾虛、心脾兩虛、肝腎陰虛、痰濁內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀和心肝火旺，并通過同義詞語轉(zhuǎn)換方法，將ICD-10中抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)條目進(jìn)行中醫(yī)癥狀條目釋義，認(rèn)為肝郁脾虛是抑郁癥中醫(yī)核心病機(jī)[20]。徐春燕從病證結(jié)合角度出發(fā)，總結(jié)了317例抑郁癥患者的中醫(yī)證候及證候要素組合規(guī)律，結(jié)果顯示中醫(yī)證候頻次最高的前6位為肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝郁痰阻、心脾兩虛、肝郁氣滯、氣滯血瘀，四證組合以氣郁、氣虛、肝、脾最多見，病性證候要素出現(xiàn)頻次前3位的為氣虛、氣郁、陰虛，認(rèn)為氣虛是抑郁癥的基本病機(jī)之一[21]。

綜上，從癥狀及相應(yīng)病證的角度，抑郁癥與肝、脾、腎、心關(guān)系密切，其主要病機(jī)為患者因情志內(nèi)傷、多思多慮，致氣機(jī)不暢，肝失疏泄，肝木克土，脾失健運(yùn)，飲食減少；而久思不解，暗耗心血。在外氣血生化乏源，在內(nèi)營(yíng)血損耗，日久則因“郁”致“虛”，心失所養(yǎng)，腎精虧虛，進(jìn)而影響全身臟腑功能及氣血津液運(yùn)行，出現(xiàn)精神情緒低落、生理機(jī)能減退等主要癥狀。而患者素體稟賦、人格體質(zhì)等特征在病機(jī)變化轉(zhuǎn)歸過程中起中介作用，因個(gè)體臟腑強(qiáng)弱、情志耐受不同，在不同病程出現(xiàn)肝、脾、腎、心各臟的郁、虛等證，并可見血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物。

3 情志相勝干預(yù)抑郁癥的基本機(jī)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人的臟腑、氣血等物質(zhì)形體是精神、情志等心理活動(dòng)的基礎(chǔ)，而情志等心理活動(dòng)又可反作用于臟腑和氣血[22]，正所謂“形者神之質(zhì)，神者形之用”。正如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所說：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，而情志過極則會(huì)傷及臟腑，“怒傷肝……喜傷心……思傷脾……憂傷肺……恐傷腎”，這也是情志相勝能治療疾病的理論基礎(chǔ)。對(duì)于“情志相勝”，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》有經(jīng)典論述：“悲勝怒……恐勝喜……怒勝思……喜勝憂……思勝恐”，后世醫(yī)家論及情志致病及以情勝情多源于此。張子和在《儒門事親》中詳盡論述了“思慮、悲哀、喜樂、愁憂、盛怒、恐懼”等情志致病的機(jī)理，如“意傷則恍亂，四肢不舉”。該書對(duì)情志相勝也有系統(tǒng)而詳盡的論述：“悲可以治怒，以愴惻苦楚之言感之；喜可以治悲，以謔浪褻狎之言娛之；恐可以治喜，以恐懼死亡之言怖之；怒可以治思，以污辱欺罔之言觸之；思可以治恐，以慮彼志此之言奪之”[23]。

對(duì)于抑郁癥患者，一方面情緒情感異常是其主要癥狀，此外情志因素在該病的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸中也起到重要作用。治療該病除藥物、針灸等療法外，有意識(shí)地激活、調(diào)動(dòng)患者特定情志體驗(yàn)對(duì)其改善癥狀、提高療效有積極作用[24]。情志相勝的理論雖然來源于情志五行屬性的相生相克，但臨床應(yīng)用時(shí)并不必拘泥于五行相克。如《續(xù)名醫(yī)類案》中即有“女子恒笑不止……女大怒，病遂瘥”的記載，以“怒勝喜”而非“恐勝喜”[25]。

情志體驗(yàn)可引起氣機(jī)變化，正如《素問·舉痛論篇》中論述：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！边@也是情志相勝療法治療疾病的基本機(jī)理：醫(yī)者有目的地激活患者的特定情志體驗(yàn)，可對(duì)氣機(jī)運(yùn)行的升降、緩急等產(chǎn)生影響，從而糾正原有病態(tài)的氣機(jī)紊亂狀態(tài)[26]。抑郁癥患者以氣郁、氣虛為主要?dú)鈾C(jī)異常，且存在因“郁”致“虛”、先“郁”后“虛”等特點(diǎn)。針對(duì)抑郁癥患者的中醫(yī)病機(jī)及情志異常特點(diǎn)，則常采用“喜勝憂”“思勝恐”等方法[7，24]。

“喜勝憂”抑郁癥在起病之初，多因情志內(nèi)傷而致氣機(jī)不暢、肝失疏泄。如《靈樞·本神》所說：“愁憂者，氣閉塞而不行”，此時(shí)氣機(jī)異常以“郁滯”為主，癥見多思多慮、善太息等。如適當(dāng)以“喜”激活患者情緒體驗(yàn)，“喜則氣緩”“喜”能緩和氣機(jī)運(yùn)行的強(qiáng)度與速度，可避免氣機(jī)郁結(jié)進(jìn)一步加重。如《素問·舉痛論篇》云：“喜則氣和志達(dá)，榮衛(wèi)通利……則以閉塞者而和緩之”，以免出現(xiàn)憂思引發(fā)氣郁、氣郁又致憂思的惡性循環(huán)，便可緩和悲傷、緊張的情緒。可以認(rèn)為，“喜勝憂”可緩解輕型抑郁或抑郁初期的“氣郁”癥狀。

“思勝恐”情緒低落、興趣喪失、思維變緩、精力意志減退、自我評(píng)價(jià)過低等是抑郁癥患者的核心情志癥狀，此類癥狀與“恐傷腎”后氣機(jī)渙散、腎精虧虛有相似之處。“思則氣結(jié)”，思可使氣機(jī)“收斂”，避免神氣渙散，可在一定程度上緩解“氣虛”。脾在志為思，腎在志為恐，脾土制約腎水，而有目的地引發(fā)“思”也可制約、改善類似“恐傷腎”的相關(guān)癥狀。七情之中，其他情志以體驗(yàn)為主，而“思”具有認(rèn)知和思考的成分[27]。思可生智，有目的地引導(dǎo)抑郁癥患者理性思考，訓(xùn)練其全面評(píng)價(jià)自我的能力，可使患者從根本上改變認(rèn)知方式，形成積極、正向的思維模式。

4 結(jié)語

“抑郁癥”屬于情志病，癥狀與郁證、百合病、臟躁等有相似之處，與情志之郁的“憂郁”較為相似。從其核心癥狀精神抑郁、悲哀欲哭、反應(yīng)遲鈍、神疲乏力等著眼，抑郁癥與肝、脾、腎、心關(guān)系密切，其主要病機(jī)為因情志內(nèi)傷致氣機(jī)不暢，肝失疏泄，脾失健運(yùn)，久思不解，暗耗心血。在外氣血生化乏源，在內(nèi)營(yíng)血損耗，日久則因“郁”致“虛”，心失所養(yǎng)、腎精虧虛，并可見血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物。治療該病除藥物、針灸等療法外，應(yīng)用情志相勝療法，即有意識(shí)地激活、調(diào)動(dòng)患者特定情志體驗(yàn)，對(duì)改善癥狀、提高療效有積極作用。

“喜勝憂”“思勝恐”是較為常見干預(yù)抑郁癥患者的情志相勝療法。臟腑、氣血等情志產(chǎn)生物質(zhì)基礎(chǔ)，而情志體驗(yàn)亦可引起氣機(jī)改變?！跋病蹦芫徍蜌鈾C(jī)運(yùn)行的強(qiáng)度與速度，以免出現(xiàn)憂思引發(fā)氣郁、氣郁又致憂思的惡性循環(huán)，可緩解輕型抑郁或抑郁初期的“氣郁”癥狀。思可使氣機(jī)“收斂”，避免神氣渙散，且“思”具有認(rèn)知和思考的成分，有目的地引導(dǎo)抑郁癥患者理性思考，可使患者改變抑郁癥的自動(dòng)負(fù)性認(rèn)識(shí)偏向，從較深的思維層面改善抑郁癥患者的癥狀。簡(jiǎn)言之，“喜勝憂”就是正性、積極的情緒可以制約負(fù)性、消極的情緒，“思勝恐”則從思維、認(rèn)知層面排解不良情志。