李嘉鑫，楊宇峰，張世超，石 巖

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847)

糖尿病性冠心病為常見的糖尿病大血管病變，也是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的重要原因之一[1]。2017年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟 (international diabetes federation, IDF) 發(fā)布的第8版全球糖尿病地圖數(shù)據(jù)顯示, 目前全球共有4.25億成人(20～79歲)糖尿病患者，而中國(guó)成人糖尿病患者數(shù)量高達(dá)1.14億, 位居世界第一。根據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，糖尿病患者無論年齡大小、性別情況，其心血管病的發(fā)病率均高于非糖尿病患者[2]。糖尿病性冠心病的病位主要在心，與脾腎肺肝皆有關(guān)系，為本虛、標(biāo)實(shí)之證。虛作為糖尿病性冠心病的發(fā)病根本，對(duì)瘀的形成具有絕對(duì)性作用，因虛致瘀貫穿其始末。

1 追本溯源

根據(jù)糖尿病多飲、多食、多尿、消瘦的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇。消渴病首見于《素問·奇病論篇》：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。[3]”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中還有“消癉” “消中”等名稱的記載。根據(jù)冠心病的臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹” “心痛”等范疇。漢·張仲景在《金匱要略》中首次正式提出“胸痹”病名?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹不得臥，心痛徹背”，并指出其主要病因病機(jī)為“陽微陰弦”[4]。中醫(yī)古籍中雖無糖尿病性冠心病的記載，但現(xiàn)代醫(yī)家基于消渴、胸痹等中醫(yī)病名，提出了“消心病” “糖心病”等病名[5]?！鹅`樞·本臟》云： “心脆則善病消癉熱中”，認(rèn)為心臟脆弱容易患消癉等內(nèi)熱病。張仲景在《傷寒論篇》中有“消渴，氣上撞心，心中疼熱”的論述。巢元方在《諸病源候論篇》中記載其為：“消渴重，心中痛”[6]，說明心中痛為消渴之重癥?！杜R證指南醫(yī)案·三消》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消癥大病”[7]，以上論述皆說明消渴病常累及于心，兩者之間關(guān)系密切。

2 因虛而始，致病之本

2.1 孤臟脆弱，脾虛致消

《素問·玉機(jī)真藏論篇》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍?！逼楹筇熘荆瑲庋?。脾主運(yùn)化，食物中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化主要取決于脾的運(yùn)化功能，只有脾氣健運(yùn)，才能將飲食中的水谷變成氣血精微，布散五臟六腑、營(yíng)養(yǎng)四肢百骸。脾虛則導(dǎo)致水谷精微運(yùn)化失職，氣血生化乏源?！鹅`樞·本臟第四十七》記載:“脾堅(jiān)則臟安難傷；脾脆則善病消癉易傷”，說明脾臟堅(jiān)實(shí)則臟氣安和，外邪不易傷害；脾臟脆弱則易發(fā)生消渴病，易受邪氣傷害?！吨T病源候論·消渴病諸候》曰:“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入于口，藏于胃，脾為之行其精氣。溢在脾，令人口甘，此肥美之所發(fā)”[6]28，論述了脾虛與糖尿病的發(fā)病關(guān)系：若長(zhǎng)期飲食不節(jié)，過食肥甘，醇酒厚味，辛辣香燥，損傷脾土，脾氣虧虛，運(yùn)化失職，脾不散精，物不歸正化，則導(dǎo)致積熱內(nèi)蘊(yùn)，化燥傷津，消谷耗液，進(jìn)而發(fā)為消渴。正如《儒門事親·三消之說當(dāng)從火斷》所云 “不減滋味，不戒嗜欲，不節(jié)喜怒，病已而復(fù)作。能從此三者，消渴亦不足憂矣”[8]。所以，脾虛與糖尿病發(fā)病有著非常重要的關(guān)系。李東垣也曾提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的觀點(diǎn)，認(rèn)為：“善食而瘦者，胃伏火邪于氣分則能食，脾虛則肌肉削，即食亦也”[9],即胃火熾盛導(dǎo)致消渴癥多食，脾主肌肉，脾虛則形體日漸消瘦。脾虛致消，孤臟脆弱，病由此生。

2.2 子病及母，心脾兩虛

《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！毙闹餮}，心血供養(yǎng)于脾胃，以維持正常的運(yùn)化功能。水谷精微通過脾的輸布升清作用上輸于心，貫注于心脈化赤而為血。脾氣健旺，血液化生有源，心血充盈?！夺t(yī)學(xué)發(fā)明·飲食勞倦論篇》：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣；營(yíng)血大虧；榮氣不營(yíng)，陰火熾盛，是血中伏火日漸煎熬，血?dú)馊諟p，心包與心主血，血減則心失所養(yǎng)。[10]”若脾胃受損，宗氣不足，氣虛無以上奉，虛則日久化火，傷其正氣，生化乏源，營(yíng)血不足，陰虛火熾，煎熬血中津液，導(dǎo)致血虛而心失所養(yǎng)。《諸病源候論·胸痹候》云：“胸痹之癥，因虛而發(fā)”[6]86等強(qiáng)調(diào)了心氣虛、心血虛是胸痹心痛的發(fā)病基礎(chǔ)。脾屬土，心屬火，心為脾之母，脾為心之子，消渴遷延不愈，脾虛日久，血不養(yǎng)心，子病及母，導(dǎo)致心陰血虛，陰虛燥熱日久變證百出，引發(fā)糖尿病性冠心病。

2.3 稟賦不足，善病消癉

早在先秦兩漢時(shí)期就認(rèn)識(shí)到，先天稟賦不足是糖尿病發(fā)病的重要內(nèi)在原因?！鹅`樞·五變》曰 “五臟皆柔弱者，善病消癉”，說明糖尿病的發(fā)生因虛而始，基礎(chǔ)就是“五臟柔弱”，且陰虛體質(zhì)更易患消渴?！鹅`樞·邪氣臟腑病形第四》中提到 “心脈……小甚為善噦; 微小為消癉,滑甚為善渴”“肺脈……小甚為泄; 微小為消癉”“肝脈……小甚為多飲; 微小為消癉”“脾脈……小甚為寒熱; 微小為消癉”,“腎脈……小甚為洞泄;微小為消癉”，分別闡釋了心肺肝脾腎五臟虛弱、稟賦不足與消渴病發(fā)病的病機(jī)關(guān)系?！短绞セ莘健氛撛唬骸叭?，本起腎虛或食肥美之所發(fā)也。腎為少陰，膀胱為太陽……腰腎冷者病陽氣已衰，不能蒸上谷氣，盡下而為小便。陰陽阻隔，氣不相榮，故陽阻陰而不降，陰無陽而不升，上下不交，故成病矣。[11]”消渴病五臟虛弱，以腎虛為主。腎為先天之本,主人體一身之元陰元陽，津液燥竭過甚必耗及真陰。累及上焦則可導(dǎo)致口干舌燥，煩渴引飲；中焦受損虛弱則脾胃不司其職，令人消谷善饑，飲食倍增；下焦受累則腎虛失于封藏，加之肺失輸布，水液直趨膀胱，則小便量多而濁；陰津虧耗，人體五臟六腑、四肢百骸皆失于榮養(yǎng),故日漸消瘦，是以成消渴之候?！吨T病源候論·心痛病諸候》云：“諸臟虛受病，氣乘于心者，亦令心痛”[6]142，說明五臟虛損，邪氣易上乘于心，可以發(fā)為心痛并導(dǎo)致胸痹。腎陰虧虛不能上濟(jì)于心，心腎不交，水火未濟(jì)；肺朝百脈，助心行血，肺失宣肅，由氣及血，心氣亦虛；肝血虧虛，母病及子，心血不足。消渴日久不愈，陰損及陽，氣血陰陽失調(diào)，臟腑虧損，心之體用俱損，導(dǎo)致糖尿病性冠心病病變亦可波及三焦、臟腑、經(jīng)絡(luò)。

總之，糖尿病性冠心病的發(fā)生均為因虛而始，基礎(chǔ)是臟腑虛弱，早期以脾氣虧虛為主，后期傷及于心，稟賦不足、五臟柔弱皆可導(dǎo)致其發(fā)生。

3 因虛致瘀，貫穿始末

3.1 氣虛行血無力成瘀

氣屬陽，主動(dòng)主煦之；血屬陰，主靜主濡之?！峨y經(jīng)正義·一難》云：“氣中有血，血中有氣，氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也。[12]” 血為氣之母，氣為血之帥，氣虛則不能運(yùn)行血液。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。[13]”氣生成于血中而固護(hù)于血外，血在脈中流行必依賴于氣之率領(lǐng)和推動(dòng)作用?！堆C論·陰陽水火氣血?dú)庹摗吩疲骸斑\(yùn)血者，即是氣。[14]”《仁齋直指方論·血營(yíng)氣衛(wèi)論》中指出：“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”[15]，以上皆闡明了氣之正常運(yùn)動(dòng)對(duì)保證血液的運(yùn)行有著重要意義，若氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，血不行則成瘀?！堆C論·瘀血》言：“瘀血在里，則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”[14]87，揭示了瘀血與消渴的關(guān)系。血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血故氣不得通，不能載水津上升導(dǎo)致消渴。糖尿病患者素體脾虛，氣機(jī)運(yùn)行不暢，或因情志不舒，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，則血行不暢而生瘀，瘀血痹阻胸陽發(fā)為胸痹之變證，引起糖尿病性冠心病。

3.2 陰虛內(nèi)熱灼津成瘀

歷代醫(yī)家多以“陰精虧損、燥熱內(nèi)生”作為消渴病發(fā)病的基本病機(jī)。消渴之初陰虛為本，精、血、津液等陰液不足皆可因虛致實(shí)導(dǎo)致血瘀。金元四大家之一的劉完素在《三消論篇》中明確指出消渴的病機(jī)特征為：“消渴之病者，本寒濕之陰氣極衰，燥熱之剛氣太盛。[8]371” 糖尿病初期以陰虛燥熱為主，陰虛則津液虧虛，燥熱傷津，津液涸竭，津血同源，津液虧虛日久則不能載血循經(jīng)，則血行瘀滯；瘀血化熱傷陰，陰津大量虧耗，血容量明顯減少，加重瘀血產(chǎn)生，故陰虛與血瘀并存。正如《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“血受熱則煎熬成塊。[13]50”陰虛火旺可灼傷血脈，迫血妄行，血溢脈外、離經(jīng)之血致瘀?！蹲x醫(yī)隨筆》中言：“血猶舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行。[16]”血液的正常運(yùn)行，除了依賴氣的推動(dòng)作用外，尚需津液的運(yùn)載，化源不足和耗損過多均可致津液虧耗，不能載血，血行不暢壅而成瘀。正如其中記載的“陰虛必血滯?！蹦I藏精、腎陰虧虛則不能濡養(yǎng)五臟之陰，水不涵木則肝腎陰虛，陰津虧損，血枯致瘀?！队駲C(jī)微義》曰：“血，注之于脈，充則實(shí)，少則澀。[17]”《成方便讀》云：“血虛多滯，經(jīng)脈隧道不能滑利通暢”[18]，皆說明肝腎陰虛，不能滋養(yǎng)心血，心陰耗傷，脈失濡潤(rùn)，脈道干澀，血行不暢，痹阻心脈而致糖尿病性冠心病。

3.3 陽虛寒凝脈泣成瘀

糖尿病后期氣虛及陽，或陰虛及陽，而致陽氣虧虛，心失溫煦，胸陽不振，引起糖尿病性冠心病之變證?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》開篇云：“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦, 所以胸痹、心痛者,以其陰弦故也。[4]”將胸痹病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，“陽微”指上焦陽氣虛衰之象，“陰弦”指陰寒邪盛之征。概言之,上焦陽虛，陰寒內(nèi)盛，陰乘陽位，邪正相搏，痹阻胸陽，發(fā)為本病，亦強(qiáng)調(diào)正虛是病之本,邪實(shí)為病之標(biāo)。誠(chéng)如《醫(yī)門法律·中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之。[19]”《素問·舉痛論篇》云:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行，客于脈外則血少,客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！标柼摵?寒則血脈泣不能流,不通則痛, 寒邪為誘導(dǎo)因素,陽虛是主要病機(jī)。脾陽虛，氣血生化無源致氣血虛，虛則氣滯血瘀。心陽不足，溫煦推動(dòng)無力，津液代謝失調(diào)，聚而生瘀發(fā)為胸痹。《靈樞·陽明系日月》云：“心為陽中之太陽?！比硌旱妮敳家揽啃年柕臏仂闩c推動(dòng)，心陽充沛，溫煦鼓動(dòng)有力，心陰心陽協(xié)調(diào)，心血充盈，搏動(dòng)有力，運(yùn)行不息，臟腑調(diào)和；心陽虧虛，溫煦失職，運(yùn)血無力，則血行緩弱，不能濡養(yǎng)于心，胸痹隨之而發(fā)。

3.4 久虛入絡(luò)不暢成瘀

中醫(yī)向來有“久虛入絡(luò)”“久病必瘀”之說，絡(luò)脈是經(jīng)脈的細(xì)小分支, 絡(luò)脈縱橫交錯(cuò), 網(wǎng)絡(luò)全身,無處不至。氣血運(yùn)行敷布全身,需要以絡(luò)脈為重要樞紐, 絡(luò)脈通暢、 氣血充盈得以敷布全身,發(fā)揮其正常的生理功能?！端貑枴け哉撈吩?“病久入深, 榮衛(wèi)之行澀, 經(jīng)絡(luò)失疏, 故不通。”絡(luò)脈具有易入難出、易滯易瘀、易積成形、膠痼難愈的病機(jī)特點(diǎn)。誠(chéng)如葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中所說：“久病頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)，絡(luò)乃聚血之所，久病必瘀閉”“百日久恙, 血絡(luò)必傷”“大凡經(jīng)主氣，絡(luò)主血，久病血瘀”“初為氣結(jié)在經(jīng), 久則血傷入絡(luò)”[7]600,以上皆說明久治不愈之病易入絡(luò)多有瘀血的存在。消渴病病程漫長(zhǎng)，纏綿難愈，“久病入絡(luò)”必然是其重要的病機(jī)轉(zhuǎn)變。華玉堂對(duì)葉天士《臨證指南醫(yī)案·諸痛》的注解云:“絡(luò)中氣血,虛實(shí)寒熱,稍有留邪, 皆能致痛?！苯j(luò)脈阻滯,氣血運(yùn)行不暢,臟腑失去氣血的溫養(yǎng)濡潤(rùn),功能紊亂,會(huì)產(chǎn)生新的病理產(chǎn)物又阻于絡(luò)脈,形成惡性循環(huán)。糖尿病性冠心病與單純的糖尿病發(fā)病不同，是在虛的基礎(chǔ)上，以虛致實(shí)形成瘀血，又因?qū)嵵绿撌刮迮K受損，導(dǎo)致心用失常而加重病情。

總之，因虛致瘀貫穿于糖尿病性冠心病的始末，“虛”為本，“瘀”為標(biāo)，氣血陰于心陽的虧虛皆可導(dǎo)致瘀血的形成，同時(shí)久虛入絡(luò)又加重了病情的發(fā)生與發(fā)展。

4 提要鉤玄

中醫(yī)對(duì)糖尿病性冠心病的認(rèn)識(shí)由來已久，可追述至先秦兩漢時(shí)期，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸屬于消渴合并胸痹、心痛等范疇。消渴與胸痹、心痛雖屬獨(dú)立疾病，但通過對(duì)古代醫(yī)家文獻(xiàn)的梳理，兩者在病因病機(jī)方面有著不可分割的聯(lián)系。糖尿病患者多以虛為主，脾肺肝腎四臟的虛弱皆可累及于心，氣血陰陽的虛損以及久虛入絡(luò)又可導(dǎo)致瘀血的形成，瘀血阻滯心脈，使痹阻不通引發(fā)糖尿病性冠心病，同時(shí)瘀血會(huì)加重五臟的虛損，使糖尿病性冠心病纏綿難愈。因虛致瘀作為糖尿病性冠心病的病機(jī)關(guān)鍵，為中醫(yī)臨證論治糖尿病性冠心病提供了重要的指導(dǎo)意義。