牛玉靈,陳文霞,王淑敏,周莎莎,張玉丹,路楠楠

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450008；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

閉塞性細(xì)支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)是一種相對(duì)少見(jiàn)且嚴(yán)重的慢性阻塞性肺疾病,病理上表現(xiàn)為細(xì)支氣管的部分或完全閉塞,分為狹窄性和增殖性?xún)煞N病理改變,兩種病理改變可同時(shí)存在。兒童BO的首位發(fā)病因素為感染,較常見(jiàn)的病原是腺病毒,其他病因如結(jié)締組織病、吸入因素、骨髓移植及心肺等器官移植均可導(dǎo)致BO。其臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)喘息或咳嗽、呼吸急促、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)不耐受達(dá)6周以上；雙肺可聞及廣泛喘鳴音、濕啰音,對(duì)支氣管舒張劑反應(yīng)差；不可逆的阻塞性通氣功能障礙為肺功能的特異性表現(xiàn)；胸部高分辨率CT(HRCT)主要顯示馬賽克灌注征、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚[1]。目前兒童BO的治療尚缺乏特效藥物,西醫(yī)以對(duì)癥治療為主,預(yù)后較差,特別是腺病毒感染相關(guān)BO病死率較高[2]。國(guó)內(nèi)對(duì)BO的認(rèn)識(shí)仍處于探索階段,尚需要大樣本、多中心、前瞻性的研究[2],研究者亦多從中醫(yī)藥角度去探尋其防治規(guī)律。陳文霞教授遵循葉天士“以通為用”的絡(luò)病治療原則,在診治兒童閉塞性細(xì)支氣管炎時(shí)將通絡(luò)法貫穿其中,臨床取得了較好的療效。經(jīng)過(guò)查詢(xún)大量文獻(xiàn)資料及跟隨陳文霞教授在臨床上的學(xué)習(xí)與觀察,筆者認(rèn)為兒童閉塞性細(xì)支氣管炎的發(fā)病過(guò)程與絡(luò)病理論密切相關(guān),與朱浩宇等[3]觀點(diǎn)一致,并結(jié)合汪受傳教授肺絡(luò)郁閉理論[4],認(rèn)為肺絡(luò)不通貫穿于疾病始終。

1 兒童肺絡(luò)的生理特點(diǎn)

兒童具有獨(dú)特的生理特點(diǎn)。錢(qián)乙在《小兒藥證直訣》云：“五臟六腑,成而未全,全而未壯?！比f(wàn)全提出“兩有余,三不足”的觀點(diǎn),認(rèn)為小兒肝常有余,心常有余,脾常不足,肺常不足,腎常虛。吳鞠通將小兒的生理特點(diǎn)概括為“稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng)”。小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,易受外界邪氣侵襲。邪氣入侵的第一道屏障即為人體的皮毛,皮毛防御功能的強(qiáng)弱直接關(guān)系到外邪是否入里發(fā)病,而肺主皮毛,皮毛腠理功能降低,病邪則入侵肺臟[5]。外邪侵入肺后,以肺絡(luò)為傳變途徑。肺絡(luò)即為肺內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),由肺中經(jīng)脈所出,縱橫交錯(cuò),分布于肺表及肺中。肺絡(luò)參照絡(luò)脈系統(tǒng)分為肺氣絡(luò)與肺血絡(luò),血行于脈中,衛(wèi)行于脈外,肺之氣絡(luò)與血絡(luò)相協(xié)而行[6]。熊露等[7]研究表明,肺的絡(luò)脈系統(tǒng)包括肺血液循環(huán)、淋巴循環(huán)、氣體交換系統(tǒng)及間質(zhì)免疫系統(tǒng),是調(diào)節(jié)氣機(jī)與氣化的場(chǎng)所,承載著肺之體、用的主要生物學(xué)內(nèi)涵。

2 通絡(luò)法治療兒童BO的理論依據(jù)

通絡(luò)法理論可追溯至秦漢時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》,后隨著葉天士“絡(luò)病理論”的問(wèn)世而基本形成,晚清醫(yī)學(xué)對(duì)血證、血瘀的關(guān)注,也對(duì)通絡(luò)法進(jìn)行了拓展和延續(xù)[8]。中醫(yī)古代文獻(xiàn)中無(wú)BO的病名記載,根據(jù)癥狀描述將其歸于“咳嗽”“喘證”“肺炎喘嗽”等病證,從病因病機(jī)上可歸于“肺痹”“肺脹”“馬脾風(fēng)”等疾病[9]。該病多因外感邪氣,通過(guò)外-中-內(nèi)或直中兩種傳變途徑,傷及肺絡(luò),出現(xiàn)肺絡(luò)功能障礙及結(jié)構(gòu)損傷的自身病變,同時(shí)出現(xiàn)繼發(fā)性肺臟組織病理變化,從而導(dǎo)致BO[3]。對(duì)于兒童BO不同時(shí)期的咳嗽、咳痰、喘息等表現(xiàn),其病機(jī)關(guān)鍵在于肺絡(luò)不通,究其原因?yàn)樾皻庾杞j(luò)。由于外邪侵襲肺臟,肺絡(luò)受損,肺之氣絡(luò)與血絡(luò)不能相協(xié)調(diào),氣機(jī)運(yùn)行不暢,肺宣發(fā)肅降功能失調(diào),肺氣郁閉,郁而不解,進(jìn)而化熱,煉液為痰,痰熱互結(jié),出現(xiàn)咳嗽、喘息、呼吸困難、痰涌氣促等癥狀。肺主氣,朝百脈,肺氣郁閉,氣機(jī)運(yùn)行不暢,氣行則血行,氣滯則血瘀,痰濁與瘀血相互搏結(jié),阻于氣道,成為該病反復(fù)發(fā)作的宿根?？v觀兒童BO的整個(gè)發(fā)病過(guò)程,肺絡(luò)閉阻不通貫穿于疾病始終,但在疾病發(fā)展過(guò)程中,不同階段其病機(jī)不同,臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)辨證,把握疾病病機(jī)的變化。加之兒童有獨(dú)特的病理特點(diǎn),一是容易發(fā)病,傳變迅速；二是臟氣清靈,易趨康復(fù)。病邪入侵后,傳變迅速,在疾病的不同階段則會(huì)表現(xiàn)出不同的證候類(lèi)型,如肺氣閉阻、肺絡(luò)痰阻、瘀阻肺絡(luò)、痰瘀互結(jié)、絡(luò)虛不榮等,臨床上要結(jié)合不同病因、病性、病機(jī)、病程及病理類(lèi)型來(lái)綜合判斷。另外,小兒在疾病發(fā)展過(guò)程中有易虛易實(shí)、易寒易熱及易夾痰、夾滯、夾驚的特點(diǎn),遣方用藥時(shí)須注意藥量的使用及方藥的配伍。

3 “以通為用”在兒童BO不同時(shí)期的辨治要點(diǎn)

對(duì)于兒童BO的分期,陳文霞教授[10]將該病分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。中醫(yī)治療的目的為調(diào)整臟腑陰陽(yáng),恢復(fù)絡(luò)脈通暢。葉天士提出“絡(luò)以通為用”“凡病宜通”“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”等治療思想,其通絡(luò)治法以辛味為主,主張“絡(luò)以辛為泄”,推崇張仲景的蟲(chóng)藥通絡(luò)。古代醫(yī)家將絡(luò)病用藥總結(jié)為辛味通絡(luò)、蟲(chóng)藥通絡(luò)、藤藥通絡(luò)、絡(luò)虛通補(bǔ)4種[11]。陳文霞教授秉承前人絡(luò)病治療思想及用藥經(jīng)驗(yàn),根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”,結(jié)合平治五臟理論,在治療BO時(shí),通肺絡(luò)的同時(shí)不忘平衡五臟。此外,還根據(jù)兒童BO絡(luò)病成因的不同,運(yùn)用不同的治法,如祛風(fēng)、散寒、清熱、祛濕、開(kāi)肺、化痰、祛瘀、通絡(luò)、和絡(luò)等法。其要點(diǎn)為保證兒童肺絡(luò)通暢條達(dá),有痰者滌而暢之,有熱者清而消之,有瘀者化而通之,具體辨治要點(diǎn)和應(yīng)用如下。

3.1 急性發(fā)作期 急性發(fā)作期指診斷為BO的患兒出現(xiàn)反復(fù)持續(xù)咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等癥狀。此期與王孟清教授對(duì)BO分期中的急性期類(lèi)似[12]。外感風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣,日久不解,均可導(dǎo)致該病發(fā)生。陳文霞教授認(rèn)為小兒為純陽(yáng)之體,病邪入侵后,易入里化熱,故本期病機(jī)多見(jiàn)風(fēng)熱、痰熱、毒熱閉肺,病程較短,正氣未虛或已虛,但以邪實(shí)為主。本期以祛邪通絡(luò)為治療原則,初期多見(jiàn)熱邪,但忌過(guò)用寒涼、收斂之品,以免傷及體內(nèi)正氣或閉門(mén)留寇,致病邪不解,病程延長(zhǎng)。方藥以麻杏石甘湯、五虎湯、黃連解毒湯加減為主。陳文霞教授在臨床中善于從五臟六腑方面分析患兒咳喘的病機(jī),注重五臟兼顧。考慮兒童飲食不知節(jié)制,加之小兒脾常虛,脾胃易傷而出現(xiàn)食滯,故加用麥芽、神曲、雞內(nèi)金等消食化積之品。此外,小兒肺常虛,脾為生痰之源,肺為貯痰之器,肺脾受損,在發(fā)作期易有痰濁阻于肺絡(luò),選用小青龍湯、二陳湯加減以化痰止咳。此期應(yīng)用通絡(luò)藥,可選用辛藥通絡(luò),辛味藥辛香走竄,行氣通絡(luò)兼以解表,如桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸、桃仁等,遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“未病先防,已病防傳”的理念。在臨床工作中,患兒病情復(fù)雜且多變,根據(jù)病邪不同而分證治療,即《傷寒雜病論》云：“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之。”

3.2 慢性緩解期 慢性緩解期是指患兒持續(xù)咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn),以痰壅為主要表現(xiàn),具體表現(xiàn)為晨起偶咳、時(shí)咳或遇冷空氣后咳嗽、喉中有痰、肺部有痰鳴音為主；或患兒癥狀、體征基本消失,僅肺功能異常。與王孟清教授對(duì)BO分期中的持續(xù)期、緩解期類(lèi)似[12]。陳文霞教授認(rèn)為該病在此期以虛為主,病機(jī)為臟腑虛損,病性以肺脾氣虛、肺腎陰虛或脾腎陽(yáng)虛等為主。葉天士提出“至虛之處,便是容邪之處”“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”,進(jìn)而提出“絡(luò)虛通絡(luò)”的治療原則。因此,本期應(yīng)以扶正通絡(luò)為治法,注重補(bǔ)益肺、脾、腎,方藥選擇：陽(yáng)虛為主,可用腎氣丸、右歸丸加減；陰虛為主,可用六味地黃丸、一貫煎、左歸丸加減。同時(shí)根據(jù)內(nèi)生病理產(chǎn)物痰濁、痰熱、瘀血的特點(diǎn),分別予溫化痰飲、清熱化痰、活血化瘀等治法。趙坤教授認(rèn)為活血化瘀貫穿疾病始終,注重活血化瘀法在BO中的運(yùn)用[13]。程燕教授認(rèn)為遷延期多見(jiàn)氣虛血瘀之象,治療應(yīng)輔以行氣活血兼補(bǔ)氣之品,恢復(fù)期針對(duì)不用體質(zhì)以養(yǎng)陰潤(rùn)肺或健脾益氣為主,主張治療該病全程不忘祛痰[14]。汪受傳教授認(rèn)為疾病后期常有氣陰之虧損,常用黃芪、白術(shù)、麥冬等益氣養(yǎng)陰[4]。陳文霞教授[10]在此期根據(jù)患兒臟腑虛損情況辨證治療,注重祛痰、化瘀與通絡(luò)法相結(jié)合,祛除病情反復(fù)發(fā)作的病因。

4 小結(jié)

兒童BO屬于難治性疾病,目前診斷標(biāo)準(zhǔn)已明確,但主要以經(jīng)驗(yàn)治療為主,尚無(wú)特效藥物,這也促進(jìn)臨床深入探究中醫(yī)對(duì)該病的治法。筆者認(rèn)為肺絡(luò)不通是導(dǎo)致該病的重要原因,通絡(luò)法是治療該病的重要原則。此外,陳文霞教授主張治療過(guò)程中注意顧護(hù)脾胃和兼顧五臟。脾胃為后天之本,氣血生化之源,加用健脾益氣藥物保護(hù)患兒脾胃,有利于患兒身體恢復(fù)。該病病程較長(zhǎng),易于反復(fù),應(yīng)囑咐患兒及家長(zhǎng)遵醫(yī)囑長(zhǎng)期隨訪(fǎng)用藥。