金 鎮(zhèn),陳利國,向明芝,杜菁寧

(暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510632)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是21世紀(jì)心血管領(lǐng)域的挑戰(zhàn)之一,尤以中老年人高發(fā),臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽咳痰、咯血、水腫等,嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療主要以正性肌力、減輕心臟前負(fù)荷為主要治療手段,治療手段有限,故從多角度出發(fā),尋求慢性心力衰竭的其他治療手段尤為重要。中醫(yī)認(rèn)為,心與小腸相表里,故從小腸出發(fā)治療慢性心力衰竭也是一種可行的診療思路。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 中醫(yī)理論探討

(1)經(jīng)脈循行 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈,起于心中,出屬心系,下膈絡(luò)小腸。其支者,從心系上挾咽,系目系。其直者,復(fù)從心系,卻上肺,下出腋下,下循臑內(nèi)后廉,行太陰心主之后,下肘內(nèi),循臂內(nèi)后廉,抵掌后銳骨之端,入掌后內(nèi)廉,循小指之內(nèi)出其端?！薄靶∧c手太陽之脈,起于小指之端,循手外側(cè),上腕,出踝中,直上循臂骨下廉,出肘內(nèi)側(cè)兩筋之間,上循臑外后廉,出肩解,繞肩胛,交肩上,入缺盆絡(luò)心,循咽下膈,抵胃,屬小腸；其支者,從缺盆循頸上頰,至目銳眥,卻入耳中；其支者,別頰上顴,抵鼻,至目內(nèi)眥,斜絡(luò)于顴?！睆氖稚訇幮慕?jīng)與手太陽小腸經(jīng)的經(jīng)脈循行來看,兩經(jīng)循行路線息息相關(guān)。在臨床上,心病的進(jìn)一步進(jìn)展,必然波及小腸,故在針灸治療中,常選用心經(jīng)原穴加上小腸絡(luò)穴治療,此為“原絡(luò)配穴法”或“主客原絡(luò)配穴法”。

(2)臟腑功能 張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中寫道：“小腸居胃之下,受盛胃中水谷而分清濁,水液由此而滲入前,糟粕由此而歸于后,脾氣化而上升,小腸化而下降,故曰化物出焉?！毙臑榫髦?主血脈,全身血液循環(huán)均依賴于心氣推動,心氣充沛,脈道通利,則氣血運(yùn)行不息。當(dāng)小腸泌別清濁功能失常,則水液不能正常下輸膀胱,影響水液代謝,導(dǎo)致水液停聚,氣血運(yùn)行通道受阻,久而誘發(fā)心力衰竭,故在治療慢性心力衰竭過程中,保證小腸泌別清濁功能正常尤為重要。目前治療慢性心力衰竭的一線用藥多為利尿劑,以減輕心臟前負(fù)荷,從而達(dá)到控制慢性心力衰竭癥狀的目的。

1.2 現(xiàn)代理論研究

(1)心臟前負(fù)荷增大是誘發(fā)慢性心力衰竭加重的重要原因之一,隨著心臟前負(fù)荷壓力的不斷增大,心肌細(xì)胞代償性肥大以供給必要的泵血?jiǎng)恿?當(dāng)超過閾值時(shí),心肌發(fā)生重構(gòu)從而產(chǎn)生不可逆的變化,影響心臟功能。心臟前負(fù)荷壓力增大的原因較多,單從血液成分考慮,血液黏稠度增加是心臟前負(fù)荷增大的一個(gè)重要原因,血液中三酰甘油(TG)、膽固醇等升高均可加重血液黏稠的程度,增加心臟前負(fù)荷,故高膽固醇、高TG均不利于慢性心力衰竭的治療和病情的控制。陳馨濃等[1]分析文獻(xiàn)指出,小腸參與血液中膽固醇濃度的調(diào)節(jié)主要依賴于尼曼-匹克C1型類似蛋白1(簡稱NPC1L1)。小腸通過NPC1L1將膽固醇攝入其中,之后被轉(zhuǎn)移到內(nèi)質(zhì)網(wǎng),在?；o酶A-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(ACAT)的催化下重新形成膽固醇酯(CE)進(jìn)入不同的代謝池代謝[2],絕大部分CE在微粒體三酰甘油轉(zhuǎn)移蛋白(MTP)的作用下,與載脂蛋白B-48、TG、磷脂等一起組成乳糜微粒(CM),經(jīng)基底膜分泌進(jìn)入淋巴循環(huán),這也是腸道膽固醇輸出的主要途徑[1]。小腸可參與膽汁酸吸收主要是因?yàn)樾∧c上皮細(xì)胞上存在的腸道法尼醇X受體[1]。膽汁酸激活回腸上皮細(xì)胞的FXR,增加成纖維細(xì)胞生長因子15(FGF15)的表達(dá)(人類為FGF19),FGF15轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟,通過成纖維細(xì)胞生長因子受體4和β-klotho復(fù)合體抑制膽固醇7α-羥化酶表達(dá)和膽汁酸合成[3-4]。綜合以上研究可以看出,小腸在控制血脂的過程中起到了舉足輕重的作用,通過將血脂控制在合理水平,可有效降低心臟前負(fù)荷壓力,從而達(dá)到治療慢性心力衰竭的目的。

(2)慢性心力衰竭發(fā)生的根本原因在于心肌收縮無力,心臟無法將回心血液重新泵出,而心肌收縮無力重點(diǎn)在于心肌細(xì)胞代償性肥大,而心肌細(xì)胞未增多,反而因各種心肌損害導(dǎo)致心肌細(xì)胞數(shù)量減少。從細(xì)胞學(xué)來看,在心肌肥大的初期,心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)大致正常,心肌細(xì)胞的早期變化可以改變細(xì)胞的內(nèi)呼吸功能,使心肌細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)；當(dāng)心肌過度肥大時(shí),尤其是增粗時(shí),肌絲與線粒體不成比例地增加,肌節(jié)不規(guī)則地疊加,加上顯著增大的細(xì)胞核對鄰近肌節(jié)的擠壓,導(dǎo)致肌原纖維排列紊亂。心肌細(xì)胞的變化導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮乏力,心臟不能將回心血量完全泵出,而殘余血量又進(jìn)一步加重慢性心力衰竭的進(jìn)展。何艷中等[5]通過實(shí)驗(yàn)證明,小腸黏膜下層具有良好的生物相容性,以小腸黏膜下層為材料,經(jīng)過相關(guān)方法可在體內(nèi)初步構(gòu)建出具有心肌特性的相關(guān)細(xì)胞。雖然現(xiàn)階段該技術(shù)尚未應(yīng)用于臨床,但在將來,以小腸黏膜下層細(xì)胞為基礎(chǔ),徹底置換壞死變性的心肌細(xì)胞也不無可能,故小腸的這一特性在以后治療慢性心力衰竭的過程中將起到舉足輕重的作用。

2 治法芻議

從現(xiàn)階段來看,西醫(yī)藥物治療慢性心力衰竭主要從以下幾個(gè)方面入手。①改善血流動力學(xué)：該類治療方法主要以利尿劑(通過作用于腎小管而抑制水鈉潴留,從而減少靜脈回流和降低心臟前負(fù)荷)和洋地黃制劑(作用于心肌細(xì)胞Na+/K+-ATP酶,從而發(fā)揮正性肌力作用)為主要治療手段。②延緩心室重構(gòu)：該類治療手段主要為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用。③抗凝和抗血小板治療。非藥物治療主要包括心臟移植和心臟再同步化治療。中醫(yī)認(rèn)為,可從小腸入手治療慢性心力衰竭,小腸主液,緊抓小腸泌別清濁的功能,促進(jìn)水液代謝,從而減輕心臟循環(huán)負(fù)荷。李星星等[6]指出益氣活血利水方輔助治療能有效改善慢性心力衰竭氣虛血瘀水停證患者的心功能,降低中醫(yī)證候積分,顯著延長6 min步行距離。張獻(xiàn)獻(xiàn)等[7]研究證實(shí),自擬強(qiáng)心利水方組患者的日尿量、血漿NT-proBNP水平、Lee心衰積分、中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級的改善情況均明顯優(yōu)于單純西藥組(P＜0.05)。

3 展望

目前,從小腸出發(fā)治療慢性心力衰竭的研究并不多,但心與小腸聯(lián)系緊密,在治療過程中,應(yīng)把握中醫(yī)、西醫(yī)的臨界點(diǎn),所有的治療應(yīng)基于療效的改變,始于患者癥狀的改善。從治療效果而言,慢性心力衰竭所致的水腫以小腸為出發(fā)點(diǎn)(包括小腸經(jīng)腧穴的選用、小腸經(jīng)歸經(jīng)中藥的應(yīng)用等)進(jìn)行治療,均可得到較好的效果。從西醫(yī)微觀科學(xué)來看,小腸在調(diào)控血脂濃度、減輕心臟前負(fù)荷有獨(dú)特的作用,通過調(diào)節(jié)膽固醇、脂蛋白等血液成分的濃度,調(diào)節(jié)心臟前負(fù)荷,從而在一定程度上緩解心肌細(xì)胞肥大,進(jìn)而緩解慢性心力衰竭病情的進(jìn)展。而在動物實(shí)驗(yàn)中以小腸黏膜下層細(xì)胞為基礎(chǔ)培養(yǎng)出相關(guān)心肌細(xì)胞,更是為從小腸出發(fā)治療慢性心力衰竭提供了可能[5],以培育出的心肌細(xì)胞替代肥大的心肌細(xì)胞,不失為治療慢性心力衰竭的一種新方向。