王海媚 葉 焰 方曉儀

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510130）

“水府清通，上竅常開”出自黃元御的《四圣心源·天人解·糟粕傳導(dǎo)》，意為“目、舌、口、鼻、耳”等位居上竅之“壅塞”與膀胱水府氣化失司而得水道不通密切相關(guān)。筆者認(rèn)為此“水府”不僅僅局限于膀胱，更與三焦、脾胃相關(guān)，過(guò)敏性結(jié)膜炎應(yīng)分期而治，急性期以“外風(fēng)牽動(dòng)里水，表風(fēng)伏飲相搏”為標(biāo)，緩解期以“脾胃寒郁，水道不通”為根，治療急當(dāng)以“祛風(fēng)逐飲、疏通水道”為法，放血與針刺相結(jié)合，可明顯縮短疾病療程；緩當(dāng)“溫脾開郁、通調(diào)水道”為則，可減少?gòu)?fù)發(fā)率。

1 過(guò)敏性結(jié)膜炎目前中西醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療難點(diǎn)

1.1 西醫(yī) 過(guò)敏性結(jié)膜炎是一種常見的以眼癢、異物感、分泌物增多為臨床表現(xiàn)的變態(tài)免疫性疾?。?］。其發(fā)病機(jī)制目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為Ⅰ型和Ⅳ型超敏反應(yīng)是主要發(fā)病機(jī)理，結(jié)膜充血及水腫是其最常見的體征。西醫(yī)治療主要是脫敏療法、對(duì)癥消炎緩解癥狀兩個(gè)方面，藥物主要包括抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、雙效抗過(guò)敏藥物、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、人工淚液等［2］。但是以上治療手段均不能從根本上解決，易破壞眼部結(jié)構(gòu)的內(nèi)平衡，導(dǎo)致疾病病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、治療困難。

1.2 中醫(yī) 過(guò)敏性結(jié)膜炎在中醫(yī)學(xué)中屬“時(shí)復(fù)癥”“癢若蟲行癥”等范疇?！躲y海精微·癢極難忍》云“癢極難忍者，肝經(jīng)受熱，膽因虛熱，風(fēng)邪攻充，肝含熱極，肝受風(fēng)之燥動(dòng)，木搖風(fēng)動(dòng)，其癢發(fā)焉”?！蹲C治準(zhǔn)繩》中有提到“有血虛氣動(dòng)之癢”。過(guò)敏性結(jié)膜炎的臨床特點(diǎn)為“癢”，目前眾中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為其病因病機(jī)多為風(fēng)熱犯目、濕熱夾風(fēng)、血虛風(fēng)動(dòng)，治法不外乎祛風(fēng)清熱、祛濕止癢、補(bǔ)血息風(fēng)［3］。羅平暉［4］自擬祛風(fēng)脫敏方，以補(bǔ)益肺脾、養(yǎng)血祛風(fēng)為法治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，總有效率高于西藥組。龔燕燕［5］以清中湯聯(lián)合鹽酸奧洛他定滴眼液治療濕熱夾風(fēng)型過(guò)敏性結(jié)膜炎，對(duì)比單用西藥，治療組可顯著減輕眼紅癥狀、減少結(jié)膜乳頭。王柳等［6］以加減四物湯治療過(guò)敏性結(jié)膜炎，復(fù)發(fā)率僅10%，顯著低于西藥組的80%。因該疾病有季節(jié)復(fù)發(fā)性，遂傅仁宇于《審視瑤函》中首提辨時(shí)令的治法，書中亦根據(jù)眼絡(luò)走向提出辨經(jīng)之治［7］。太陽(yáng)經(jīng)之絡(luò)從上而下，當(dāng)以東垣羌活除翳湯；陽(yáng)明經(jīng)之絡(luò)從下而上，宜明目流氣飲；少陽(yáng)經(jīng)之絡(luò)從外走內(nèi)，可用神仙退云丸。此外，中藥?kù)F化、熏洗等外治法亦起到較好的效果，如楊森等［8］以疏風(fēng)明目方超聲霧化，可使淚液相關(guān)指標(biāo)改善，提高淚膜穩(wěn)定性，緩解局部變態(tài)反應(yīng)，有效緩解患者臨床癥狀。以上各種中醫(yī)治法均可在一定程度上減少西醫(yī)治療帶來(lái)的副作用、較少?gòu)?fù)發(fā)率，但針對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎以起病急驟、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，上述各法不能因時(shí)制宜地作出治療法則，從而在發(fā)作期時(shí)快速地緩解癥狀，在緩解期治其標(biāo)，從而大大地減少?gòu)?fù)發(fā)率。

2 基于“水府清通，上竅常開”對(duì)過(guò)敏性結(jié)膜炎的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī) 黃元御在《四圣心源·天人解·糟粕傳導(dǎo)》記載道“水府清通，上竅常開，是以氣化之水……水竅不開，脾胃寒郁，但能消谷，不能消水”“蓋三焦之火秘，則上通脾胃而水道通，三焦之火泄，則下陷膀胱而水竅閉”。筆者結(jié)合臨床，認(rèn)為五竅“開合”之常離不開膀胱、脾胃、三焦等水府、水道之通暢，“脾胃寒郁”并不意味著脾胃虛弱，寒水郁于內(nèi)尚能發(fā)揮消食的作用。但寒、水、濕三者相合共患，加之三焦之火力不足，脾胃輸布水液的能力受到阻礙，這時(shí)候各水府清通、三焦火力得助是解決疾病的關(guān)鍵所在。

過(guò)敏性結(jié)膜炎疾病在發(fā)病期時(shí)起病急，以“癢”為表現(xiàn)要點(diǎn)，且上竅發(fā)病，符合《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰“傷于風(fēng)者，上先受之”“風(fēng)為陽(yáng)邪，易襲陽(yáng)位”。根據(jù)黃元御的六氣從化及六氣偏見的觀點(diǎn)，天人同氣相求；凡一經(jīng)病者，則一經(jīng)之氣見。足太陽(yáng)寒水主令、足太陰濕土主令，故“寒水”“水濕”是足太陽(yáng)、足太陰二經(jīng)之氣太過(guò)之征象。此征象亦標(biāo)亦本，標(biāo)在于天氣之風(fēng)氣太過(guò)引動(dòng)體內(nèi)寒水濕土之氣而發(fā)作。結(jié)合過(guò)敏性結(jié)膜炎癥見癢極難忍、胞瞼赤腫，“陽(yáng)化氣、陰成形”，故起病病機(jī)主要以表風(fēng)伏飲相引為標(biāo)，屬實(shí)證。《靈樞經(jīng)·經(jīng)脈》云“膀胱足太陽(yáng)之脈，起于目?jī)?nèi)眥”“膽足少陽(yáng)之脈，起于目銳眥”，而手少陽(yáng)三焦經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)交于目外眥，故風(fēng)邪最易客足太陽(yáng)、手足少陽(yáng)三經(jīng)之表。根據(jù)“結(jié)膜充血、水腫”的特征性體征，結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾主肉輪，又三焦內(nèi)蘊(yùn)相火、相火上通脾胃而水道通，故足少陽(yáng)三焦相火不足、足太陰痰濕水飲中阻、水液輸布不周是疾病內(nèi)基礎(chǔ)。

當(dāng)疾病進(jìn)入緩解期，風(fēng)邪速去，本象當(dāng)顯露，故足太陽(yáng)寒水及足太陰濕土二氣太過(guò)之征象仍存，脾胃寒飲仍郁于內(nèi)、三焦之火尚不足，雖癥狀緩解，但體質(zhì)仍需調(diào)整，從而從根本上杜絕天氣太過(guò)而尋機(jī)相引，減少發(fā)作率。

2.2 治療及選穴思路 根據(jù)病因病機(jī)，急性期治療上當(dāng)以“祛風(fēng)逐飲、疏通水道”為法則，取瀉法?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》曰“厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見少陽(yáng)?！憋L(fēng)氣之疾多見少陽(yáng)相火，加之手足少陽(yáng)二經(jīng)交于目銳眥，故可取手足少陽(yáng)二經(jīng)之穴。風(fēng)池屬足少陽(yáng)陽(yáng)維之會(huì)，五行屬風(fēng)。《靈樞經(jīng)·熱論》云“風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)，頭頂之上，惟風(fēng)可到，風(fēng)池穴在顳颥后發(fā)際線者中，足少陽(yáng)、陽(yáng)維之余，主中風(fēng)偏枯，少陽(yáng)頭痛，乃風(fēng)邪蓄積之所”。此“風(fēng)”，穴內(nèi)物質(zhì)為天部之風(fēng)氣也?！俺亍?，囤積水液之器也，故穴內(nèi)物質(zhì)不僅含風(fēng)，亦有水濕混雜。該穴氣血物質(zhì)受熱脹散為陽(yáng)熱風(fēng)氣，循膽經(jīng)輸向頭之各部，并外走陽(yáng)維。臨床上，風(fēng)池穴目前主要用于治療近視眼、眼肌麻痹、干眼癥、復(fù)視等疾病，其作用機(jī)制主要通過(guò)聯(lián)系副面神經(jīng)核、面神經(jīng)核內(nèi)側(cè)核群等結(jié)構(gòu)而改善椎-基底動(dòng)脈供血［9］。故瀉該穴不失為祛風(fēng)之“良穴”，當(dāng)取針刺法瀉之。攢竹屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴?！夺樉拇蟪伞吩啤耙曃锊幻?，淚出目眩，瞳子癢，目瞢，眼中赤痛及瞼瞤動(dòng)不得臥”。該穴之物質(zhì)是由膀胱經(jīng)濕此吸熱上行而來(lái)，其性主寒，可吸熱生氣，故本穴取放血法瀉之。攢竹穴亦為臨床上用針刺治眼病的常用穴位之一［10］。陰陵泉屬足太陰脾經(jīng)之合穴，五行屬水，為脾經(jīng)氣血物質(zhì)中的精微會(huì)合之所。本穴可對(duì)外輸出地部水液，與脾經(jīng)本身的混熱氣血相比，有水的陰寒潤(rùn)下的特性。《針灸大成》中陰陵泉的應(yīng)用作出了闡述，指出該穴位可治療各種津液代謝異常病證［11］。有學(xué)者［12］從陰陵泉的命名內(nèi)涵與其臨床相聯(lián)系，總結(jié)出其同時(shí)具備“運(yùn)化水濕、理氣活血、津液疏布”的作用?！瓣?yáng)化氣、陰成形”，過(guò)敏性結(jié)膜炎水腫充血的體征可視為“陰成形”的表現(xiàn)。此“陰”為標(biāo)實(shí)之象，故應(yīng)瀉水、開流。故該穴的排滲水濕之力不容小覷，當(dāng)取針刺法瀉之。《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。三焦是通調(diào)水道之要所，故排泄水濕之通道應(yīng)選取三焦經(jīng)上的穴位。絲竹空屬三焦經(jīng)上之終點(diǎn)穴，內(nèi)含地部水濕，由天部大范圍的寒水濕水氣匯聚冷降而成，具有強(qiáng)大的滲濕排水之力，當(dāng)取放血瀉之。

進(jìn)入緩解期，疾病的根本顯露，不同經(jīng)脈氣血由于自然界的影響時(shí)盛時(shí)衰，“因時(shí)施治”體現(xiàn)子午流注在針灸中“人與天地相應(yīng)”的觀點(diǎn)，若在子午流注的基礎(chǔ)上以“溫脾開郁、通調(diào)水道”為治法，可收到較好的效果。根據(jù)十二正經(jīng)流注順序，脾胃二經(jīng)的經(jīng)氣血旺于上午七點(diǎn)至十一點(diǎn)，此時(shí)三焦經(jīng)氣血最為薄弱［13-14］。選穴方面，正如張錫純所言“人之一身，皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元?dú)?、在中焦為中氣、在上焦為大氣”。故所謂“溫”，當(dāng)激發(fā)三焦之陽(yáng)。陽(yáng)池穴屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)之原穴。此穴物質(zhì)為陽(yáng)熱之氣，是陽(yáng)氣生發(fā)之池，具有生發(fā)陽(yáng)氣、溝通表里的作用。何藝博［15］認(rèn)為該穴可調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，通過(guò)激發(fā)該穴來(lái)治療腦梗死恢復(fù)期患者?！邦^為諸陽(yáng)之會(huì)，百神之集”，由此及彼，陽(yáng)池穴所激發(fā)的陽(yáng)氣有強(qiáng)大的力量推動(dòng)體中寒郁，當(dāng)取而針之。上文所提妙用陰陵泉，在緩解期應(yīng)繼續(xù)用之?！瓣師苫稹㈥?yáng)經(jīng)火”，此時(shí)可添脾經(jīng)之滎穴大都穴、胃經(jīng)之經(jīng)穴解溪穴。以上緩解期選穴均取補(bǔ)法。

綜上，“水府清通，上竅常開”的思想為過(guò)敏性結(jié)膜炎提供了新的治療思路，在急性期主要由風(fēng)邪相擾，或夾熱，與體內(nèi)伏飲謀和而發(fā)病。治療選穴當(dāng)針刺瀉風(fēng)池、陰陵泉二穴，取攢竹、絲竹空二穴放血瀉之，可達(dá)到祛風(fēng)利飲、通調(diào)水液的目的，效果立竿見影。進(jìn)入緩解期后，依經(jīng)脈盛衰及體中脾胃寒郁、相火不足的病機(jī)，取陽(yáng)池、陰陵泉、大都、解溪達(dá)到溫脾開郁、通調(diào)水道的作用。

3 案例分享

患某，女性，26歲，2019年8月10日首診。主訴：雙眼瘙癢、異物感8年，再發(fā)1周。患者8年前開始每接觸花粉后出現(xiàn)雙眼瘙癢、異物感，喜揉按雙眼，而后快速出現(xiàn)雙眼紅腫、稍脹痛，伴雙眼分泌物增多。于外院眼科就治，完善相關(guān)檢查診斷為“過(guò)敏性結(jié)膜炎”，予鹽酸奧洛他定滴眼液、地塞米松磷酸鈉滴眼液、更昔洛韋滴眼液、聚乙烯醇滴眼液等局部對(duì)癥治療后稍好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作。1周前患者于公園游玩后上癥再發(fā)?？滔掳Y見：患者精神稍疲倦，雙眼瘙癢、訴稍脹痛，喜揉按雙眼，異物感明顯，黏液性分泌物較多，微惡寒，無(wú)發(fā)熱，口干喜溫飲、但飲不多，納眠可，二便常。既往過(guò)敏性鼻炎病史10余年，訴對(duì)花粉過(guò)敏。體查：雙眼結(jié)膜炎充血水腫，雙上瞼結(jié)膜乳頭增生，雙眼角黏液性白色分泌物。舌淡紅，舌尖稍紅，苔水滑，脈浮微數(shù)。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性結(jié)膜炎。中醫(yī)診斷：癢若蟲行癥。證候分型：風(fēng)邪水飲相搏、夾熱。治法：祛風(fēng)利水逐飲、兼辛涼清熱。選穴：風(fēng)池（雙）、陰陵泉（雙），攢竹（雙），絲竹空（雙）。治療方法：風(fēng)池、陰陵泉采用毫針、取瀉法，進(jìn)針后強(qiáng)刺激，得氣后每隔5 min運(yùn)針1次，共治療20 min；攢竹、絲竹空用三棱針點(diǎn)刺放血、取瀉法。經(jīng)治療，患者立即覺雙眼瘙癢、腫脹、異物感、流淚等癥狀減輕六分。2019年8月12日復(fù)診，訴雙眼瘙癢、腫脹、異物感、流淚等癥狀顯著好轉(zhuǎn)，繼續(xù)沿用前針灸方案。2019年8月14日三診，患者癥狀已全部消失，于上午7∶00至11∶00施治，予針灸處方：陽(yáng)池（雙）、陰陵泉（雙）、大都（雙）、解溪（雙）。治療方法：毫針補(bǔ)法，留針30 min及紅外線照射療法。內(nèi)服中藥五苓散合理中湯調(diào)理。近一季度電話隨訪訴未再發(fā)作，堅(jiān)持至我科隨診。

4 結(jié) 語(yǔ)

隨著生活水平提高、環(huán)境的變化，過(guò)敏性結(jié)膜炎的發(fā)病率越來(lái)越常見，和其他變應(yīng)性疾病一樣，脫敏療法、對(duì)癥消炎抗過(guò)敏等對(duì)癥治療是目前西醫(yī)的主要治療手段，但遠(yuǎn)期效果不佳、病程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率極高，久則破壞眼部結(jié)構(gòu)及內(nèi)環(huán)境平衡。中醫(yī)從整體觀念、辨證論治的原則出發(fā)，具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。除了內(nèi)服湯藥，針刺、放血、熏洗等外治法層出不窮，效果各有千秋。筆者從“水府清通，上竅常開”中得到啟發(fā)，目竅發(fā)病的治療當(dāng)使脾胃、三焦、膀胱等水府水道通利，認(rèn)為過(guò)敏性結(jié)膜炎應(yīng)分期而治：急性期屬“外風(fēng)牽動(dòng)里水，表風(fēng)伏飲相搏”，以“祛風(fēng)逐飲、疏通水道”為法則，放血與針刺相結(jié)合，可明顯縮短疾病療程，緩解期屬“脾胃寒郁，水道不通”，治療以“溫脾開郁、通調(diào)水道”為法，并結(jié)合子午流注依時(shí)而治，可有效減少?gòu)?fù)發(fā)率。筆者認(rèn)為此法是臨床上治療該疾病的有效方法之一，開展容易，患者接受程度高，值得推廣。