張榮珍 畢夢非 張 媛 胡軍平 陳禮運(yùn) 李慧娟 許 奎

（1.安徽省蕪湖市中醫(yī)醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000；2.安徽省蕪湖市第三人民醫(yī)院，安徽 蕪湖 241000）

新型冠狀病毒具有傳染性強(qiáng)、致病力強(qiáng)、肺損害重、存在致死性等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅人類健康。2020年1月20日國家衛(wèi)生健康委發(fā)布公告（2020年第1號(hào)）：將新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病采取甲類傳染病的預(yù)防及控制措施。筆者通過深入隔離病房，對確診病例問癥、查體、診脈，取得第一手病例資料，分別以衛(wèi)氣營血辨證和六經(jīng)辨證思想探究新冠肺炎的病機(jī)演變，總結(jié)出新冠肺炎普通型、重型病在氣分，病在少陽，截?cái)鄽夥謧髯冎委熜鹿诜窝椎木戎嗡悸贰，F(xiàn)將思路闡述如下。

1 新冠肺炎病機(jī)樞紐在氣分、在少陽

六經(jīng)辨證體系和衛(wèi)氣營血辨證體系，是外感疾病兩大重要辨證體系。一些醫(yī)家認(rèn)為六經(jīng)辨證論治寒性外感疾病為主，衛(wèi)氣營血辨證論治熱性溫疫為主，實(shí)則不可取。自古，“傷寒溫病一家”的觀點(diǎn)也得到很多醫(yī)家的肯定。在新冠肺炎的診治中，筆者以傷寒六經(jīng)辨證和溫病衛(wèi)氣營血辨證思想分別探究新冠肺炎的中醫(yī)病機(jī)，從收治的26例新冠肺炎確診病例的證候特點(diǎn)分析病機(jī)發(fā)現(xiàn)，患者均是急性發(fā)病，病程最短1 d，最長13 d，平均4 d。按照主訴癥狀頻次排序如下：發(fā)熱23例，咳嗽16例，乏力11例，身痛10例，胸悶2例，頭痛2例，鼻塞流涕2例，納差2例，腹瀉2例，氣急1例，惡心嘔吐1例，咽部不適1例，盜汗1例，胸痛1例，煩躁1例，口干1例。從癥狀頻次分析，以發(fā)熱、咳嗽、乏力、身痛為4大主要癥狀，其余癥狀發(fā)生頻次較低。分析發(fā)熱患者治療前最高腋溫分布，多數(shù)低于38℃，個(gè)別患者最高體溫為39.1℃，平均37.6℃。分析咳嗽特點(diǎn)，大多數(shù)為干咳無痰，或少痰。從舌脈象分析，舌質(zhì)紅15例、淡紅7例、淡2例、暗紅1例、紅絳1例，白苔9例、薄苔8例、薄黃苔4例、黃厚苔3例、黃膩苔1例、少苔1例。脈以數(shù)脈為多（11例），緩脈4例，弦脈2例，細(xì)脈2例，細(xì)數(shù)脈2例，滑脈2例，弦數(shù)、弦緩、細(xì)弦脈各1例。從舌脈象分析，符合風(fēng)邪致病特點(diǎn)。

新冠肺炎以發(fā)熱為多，熱勢不高，無惡寒畏風(fēng)，病程短，兼雜證或咳，或乏力、身痛，無繁雜之象。從衛(wèi)氣營血辨證體系辨析以上病證特點(diǎn)，風(fēng)溫的特點(diǎn)更明顯：由風(fēng)疫襲肺，內(nèi)傳氣分，引動(dòng)郁熱而致發(fā)熱、身痛、咳嗽等癥，又稱“冬溫”。從傷寒六經(jīng)辨證體系辨析新冠肺炎證候，則符合少陽病證特點(diǎn)，“傷寒，脈弦細(xì)，頭痛發(fā)熱者，屬少陽”“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之”，以上條文描述了傷寒或中風(fēng)病在少陽，表現(xiàn)為發(fā)熱、胃納差、胸悶和多個(gè)或然證，與新冠肺炎的特點(diǎn)高度相似。因此，新冠肺炎病機(jī)既符合氣分證特點(diǎn)，也可歸屬少陽證。

新冠肺炎為急性疫病，風(fēng)疫侵襲，引動(dòng)內(nèi)在郁熱，外風(fēng)內(nèi)熱交熾盤踞氣分，氣機(jī)失調(diào)，肺氣郁閉宣肅失司，引起肺的功能失調(diào)和實(shí)質(zhì)損害而致咳嗽、氣短等輕型、普通型和重型表現(xiàn)。病情進(jìn)一步惡化，邪入營血，而致高熱持續(xù)、神昏譫語、氣脫津枯的危重型表現(xiàn)。因此，治療烈性傳染病，截?cái)鄽夥謧髯兪侵匾獦袡C(jī)。

2 截?cái)嘈鹿诜窝讱夥謧髯兊闹蝿t方藥

風(fēng)疫引動(dòng)郁熱，外風(fēng)內(nèi)熱交熾盤踞氣分，是新冠肺炎的病機(jī)，理當(dāng)解表透邪、清解郁熱。但溫病中氣分證的經(jīng)典方藥麻杏石甘湯、白虎湯、宣白承氣湯、葛根芩連湯，適用于治療高熱、咳喘、下利臭穢或腹部脹滿、大便秘結(jié)等癥狀，與新冠肺炎低熱、或咳、或身痛等癥狀特點(diǎn)似有不符，應(yīng)用上述方劑似有不妥?！稖?zé)嵴摗ね飧袦責(zé)崞穼Σ≡跉夥?，邪留三焦之證，提出分消走泄之法則?！胺窒睘榻獗硗感?，“走泄”為清瀉郁熱、樞機(jī)和解，兼顧正氣。若論和解之功，當(dāng)屬小柴胡湯。故循此意擬抗感合劑協(xié)定方，由小柴胡湯加貫眾、虎杖等組成：柴胡 30 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，黨參 10 g，甘草10 g，貫眾10 g，板藍(lán)根15 g，虎杖10 g，射干10 g，山豆根10 g，丹參15 g，荊芥10 g，薄荷10 g。方中柴胡清透少陽半表之風(fēng)疫；黃芩清泄少陽半里之郁熱；人參、甘草益氣扶正；法半夏降逆和中；貫眾苦微寒，清熱解毒，《會(huì)約醫(yī)鏡》記載其“治邪熱腹痛，解時(shí)行疫氣”；板藍(lán)根清熱解毒，《本草述》謂其“治天行大頭熱毒”，《本草便讀》謂其“辟疫，殺蟲”；虎杖歸肝膽肺經(jīng)，具有祛風(fēng)利濕、散瘀定痛、止咳化痰的功效，《滇南本草》載其“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經(jīng)絡(luò)”；山豆根清火解毒、消腫化痰；丹參活血祛瘀、排膿止痛，伍虎杖、山豆根增強(qiáng)化郁痰、通肺絡(luò)消腫功效；更加荊芥、薄荷辛散風(fēng)熱，增益散風(fēng)透邪之功效。全方外散風(fēng)熱，內(nèi)清郁熱，和解氣機(jī)，扶正祛邪。

上藥加水煎煮，取汁，靜置取上清液，灌裝，每瓶200 mL，相當(dāng)于2劑方藥劑量，每100 mL為1 d用量。每次50 mL頓服，每日2次。3 d為1個(gè)療程，根據(jù)病情輕重，可用1～3個(gè)療程。該方劑服用方便，適于流行性群體發(fā)病。

自2020年1月28日起，筆者在常規(guī)西藥干擾素霧化、洛匹那韋利托那韋或阿比多爾治療基礎(chǔ)上，結(jié)合中藥協(xié)定方抗感合劑治療新冠肺炎普通型和重型，經(jīng)治病例20例，其中使用抗感合劑病例16例。普通型14例，平均體溫恢復(fù)正常時(shí)間1.20 d；胸部CT影像吸收時(shí)間8.40 d；核酸連續(xù)轉(zhuǎn)陰時(shí)間13.78 d。重型2例，平均體溫恢復(fù)正常時(shí)間2.50 d；胸部CT影像吸收時(shí)間12.50 d；核酸連續(xù)轉(zhuǎn)陰時(shí)間14.50 d（核酸連續(xù)轉(zhuǎn)陰時(shí)間指連續(xù)2次咽拭子核酸檢測陰性，間隔時(shí)間大于48 h，以第2次連續(xù)核酸陰性日距入院日計(jì)算。體溫恢復(fù)正常時(shí)間指患者入院后每4小時(shí)測體溫，單日最高體溫小于37.2℃，為當(dāng)日體溫正常。如連續(xù)3 d體溫正常，定義體溫正常。體溫恢復(fù)正常者以恢復(fù)正常體溫的首日距入院日計(jì)算。CT影像吸收指胸部CT影像炎癥病灶吸收大于80%，并無磨玻璃樣滲出影）。

由觀察可知，抗感合劑配合西藥治療的病例，均癥狀改善、體溫正常、胸部CT炎癥吸收、核酸轉(zhuǎn)陰，痊愈出院。截?cái)鄽夥謧髯兪强刂菩鹿诜窝撞∏檫M(jìn)展、促進(jìn)痊愈的重要樞機(jī)。

3 病案舉隅

案1：患某，男性，58歲，2020年1月26日因“發(fā)熱、咳嗽10 d伴氣急4 d”入院?；颊呤呛奔瑔T，從事來往武漢的水上運(yùn)輸，于1月15日覺低熱，體溫最高37.7℃，干咳，無痰，無明顯鼻塞，流涕，偶有四肢酸脹感，未予治療。1周后出現(xiàn)胸悶、氣急，呼吸困難現(xiàn)象，伴有乏力，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。同船人員相繼出現(xiàn)呼吸道癥狀及發(fā)熱現(xiàn)象。遂就診，CT提示：雙肺多發(fā)炎性改變。咽拭子檢測核酸陽性。入院查體：體溫37.9℃，心率100次/min，呼吸20次/min，血壓149/89 mmHg，雙肺呼吸音低；血氧飽和度89%。診斷：新冠肺炎（重型）。1月27日查血小板計(jì)數(shù)208×109/L；淋巴細(xì)胞絕對值0.99×109/L；中性粒細(xì)胞絕對值5.43×109/L；血紅蛋白127 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶78 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶53 U/L；α-羥丁酸脫氫酶233 U/L；乳酸脫氫酶295 U/L；磷酸肌酸激酶41 U/L；C反應(yīng)蛋白＞150 mg/L；降鈣素原0.240ng/mL；血沉101mm/h；腦鈉肽98.00pg/mL。遵照新冠肺炎診療規(guī)范［1］給予重組干擾素α-2b 500萬U霧化，每日2次（1月28日至2月8日）；洛匹那韋利托那韋片500 mg口服，每日3次（1月26日至2月5日）抗病毒治療；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液0.4 g入液靜滴，每日1次（1月26日至2月3日）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg入液靜滴，每日2次（1月26日至1月30日）抗炎平喘等常規(guī)治療。1月28日，患者胸悶、氣急、咳嗽，或身熱，體溫有波動(dòng)，乏力，舌質(zhì)紅，苔白。中醫(yī)診斷為風(fēng)溫，證屬外感風(fēng)寒，引動(dòng)體內(nèi)郁熱，交爭于氣分，氣機(jī)失調(diào)，致肺氣郁閉；治以透邪散寒、清熱解毒、和解宣暢氣機(jī)。處方抗感合劑50 mL口服，每日3次?；颊咚幒蟀Y狀緩解，自2020年1月30日起無發(fā)熱；未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在95%～100%。復(fù)查血淋巴細(xì)胞絕對值1.68×109/L；中性粒細(xì)胞絕對值4.33×109/L正常；2月11日、2月12日、2月16日3次復(fù)查病毒核酸陰性。多次復(fù)查胸部CT均顯示較前明顯吸收，2月16日經(jīng)新冠肺炎專家組會(huì)診符合出院標(biāo)準(zhǔn)，痊愈出院。

案2：患某，女性，60歲，2020年1月25日以“咳嗽伴惡心4 d”入院?；颊?月21日出現(xiàn)輕度咳嗽，以干咳為主，無氣急、胸悶、畏寒、發(fā)熱等癥狀；乏力明顯；無咽痛、鼻塞、流涕及皮疹、關(guān)節(jié)酸痛，輕度惡心，食欲不振，無嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉；有武漢旅居史。1月24日查血白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.1×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.33×1012/L，血紅蛋白116 g/L，中性粒細(xì)胞百分比55.6%，淋巴細(xì)胞百分比38.5%；胸部CT顯示右肺上葉片狀浸潤性高密度陰影，呈磨玻璃狀，左下肺條索狀高密度影。經(jīng)疾控中心檢測新冠病毒陽性。入院查體：體溫37.0℃，心率96次/min，呼吸20次/min，血壓154/96 mmHg，靜息狀態(tài)下氧飽和度96%。咽部無明顯充血，扁桃體無腫大；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。診斷：新冠肺炎（普通型）。遵照新冠肺炎診療規(guī)范［1］給予重組干擾素α-2b 500萬IU霧化，每日2次（1月25日至2月15日）；洛匹那韋利托那韋片500 mg口服，每日2次抗病毒治療（1月25至2月5日）。1月29日復(fù)查胸部CT：右上肺較大的斑片狀磨玻璃陰影，較入院前加重。1月28日中醫(yī)科會(huì)診，見患者精神不振，低熱，納差，乏力，咳嗽不甚，痰少,舌質(zhì)暗，苔白。中醫(yī)診斷為風(fēng)溫，證屬外感寒疫，引動(dòng)體內(nèi)郁熱，寒熱交爭于少陽。治以散寒透邪、清解內(nèi)熱、和解少陽氣機(jī)。給予處方抗感合劑50mL口服，每日3次?；颊咚幒蟀Y狀緩解。自1月30日起無發(fā)熱；未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度維持在96%～100%。2月9日、2月10日、2月14日3次復(fù)查病毒核酸陰性。多次復(fù)查胸部CT炎性病灶漸漸吸收。經(jīng)過專家組會(huì)診符合出院標(biāo)準(zhǔn)，痊愈出院。2月27日隨訪，患者無不適，復(fù)查肺部CT炎性病灶完全吸收，無肺間質(zhì)纖維化改變。