肖書(shū)楷,高啟龍

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南省腫瘤醫(yī)院,河南 鄭州450000)

肺癌指原發(fā)于支氣管的肺惡性腫瘤,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺癌的方法包括傳統(tǒng)的手術(shù)、放療、化療及近期流行的靶向治療和免疫治療等,其發(fā)病率和死亡率仍居惡性腫瘤之首,且有逐年上升的趨勢(shì)[1]。中醫(yī)藥參與肺癌的治療與預(yù)防有積極的臨床價(jià)值與現(xiàn)實(shí)意義。風(fēng)藥首見(jiàn)于張?jiān)氐奈暹\(yùn)六氣學(xué)說(shuō),提出“藥類(lèi)法象”理論,將藥物性能分析并歸納為“風(fēng)升生……寒沉藏”。李東垣在此基礎(chǔ)上明確提出“風(fēng)藥”理論,認(rèn)為風(fēng)藥主要包括具有升發(fā)外散、透達(dá)陽(yáng)氣作用,且氣味輕薄、性輕清靈動(dòng)的藥物[2]。

高啟龍主任系河南省腫瘤醫(yī)院腫瘤科中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)主任,臨證多年,對(duì)肺癌的中醫(yī)藥治療有獨(dú)特的見(jiàn)解,其針對(duì)肺癌的病因病機(jī),總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)風(fēng)藥特性的發(fā)揮,擅長(zhǎng)配伍風(fēng)藥治療該病,臨床效果顯著?，F(xiàn)將高啟龍主任運(yùn)用風(fēng)藥辨治肺癌的學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),肺癌的發(fā)病原因可能與抽煙及大氣污染有關(guān)。中醫(yī)沒(méi)有“肺癌”這一病名,但根據(jù)其咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛等臨床表現(xiàn),可將肺癌歸于“肺積”“咳嗽”“咯血”“胸痛”等范疇。高啟龍主任總結(jié)其病因包括先天稟賦不足、外感六淫、飲食或情志調(diào)攝失常及年邁體虛等,病位涉及五臟,其中以肺、脾、腎為主,主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),以肺、脾、腎虛衰為本,瘀血、痰濕、氣郁為標(biāo)。

因肺癌病位在肺,“邪之所湊,其氣必虛”,肺臟虛衰,加上外在風(fēng)氣毒邪侵襲,引發(fā)該病。腎為先天之本,又與肺金水相生,即腎水滋養(yǎng)肺金,肺金生養(yǎng)腎水?！额?lèi)證治裁》云：“肺為氣之主,腎為氣之根,肺主出氣,腎主納氣,陰陽(yáng)相交,呼吸乃和?！狈文I虛不足以出納人體之氣,也會(huì)導(dǎo)致肺癌的發(fā)生。脾為后天之本,為肺氣的生化之源,脾虛引起肺虛；脾屬土,肺屬金,土生金,脾土為肺金之母,脾虛可至肺虛,即母病及子,肺虛可引起脾虛,子盜母氣,肺脾氣虛,也是肺癌發(fā)病不可忽略的病理因素。

肺、脾、腎三臟虛損,且互為影響,是肺癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中重要的病機(jī),故肺癌病機(jī)以肺、脾、腎三臟虛損為主。因先天稟賦不足或勞力過(guò)度者,病機(jī)以腎虛為先；因飲食失?；蛩紤]過(guò)度等情志失調(diào)者,病機(jī)以脾虛為先,但二者后期病機(jī)轉(zhuǎn)化均為肺、脾、腎三臟皆虛及陰陽(yáng)失調(diào)[3]。在該病的發(fā)展過(guò)程中,高啟龍主任認(rèn)為瘀血、痰濕、氣郁可伴隨疾病的始終,三者為該病主要的標(biāo)實(shí)證。因該病病程長(zhǎng),且難治愈,患者多有肝氣郁結(jié)之癥,因肝主周身氣機(jī),故肺腎調(diào)氣功能和脾胃運(yùn)化水谷、生化氣血之功能需肝調(diào)暢氣機(jī)[4],而氣郁易致血行不暢而成瘀。關(guān)于瘀血與肺癌的關(guān)系[5],《血證論》有：“不能加于好血,而反阻新血之化機(jī),故凡血證。”指出瘀血阻于肺絡(luò)血脈,影響肺絡(luò)中氣血正常運(yùn)行,新血無(wú)以生化,又使肺絡(luò)之血外溢而導(dǎo)致咳嗽、咯血、胸刺痛等癥狀。

2 理論淵源

《靈樞·九針論》言：“四時(shí)八風(fēng)之客于經(jīng)絡(luò)之中,為瘤病者也?！泵鞔_提出外邪會(huì)引起腫瘤疾病發(fā)生的觀點(diǎn),為本文著重論述的風(fēng)藥辨治肺癌提供有力的理論依據(jù)。《金匱要略》有“風(fēng)氣生萬(wàn)物,亦能害萬(wàn)物”之論,風(fēng)藥有調(diào)達(dá)氣機(jī)、暢達(dá)氣血、增強(qiáng)藥效的特點(diǎn)。《難經(jīng)》云：“肺之積,名曰息賁,在右脅下,覆大如杯。”高啟龍主任認(rèn)為肺癌屬于“肺積”范疇,歷代醫(yī)家也沿用此稱(chēng)謂[6]。《活法機(jī)要》言：“壯人無(wú)積,虛人則有之。”認(rèn)為肺癌屬于虛人之病。《醫(yī)宗必讀》言：“積之成也,正氣不足而后邪氣踞之?！碧岢稣龤獠蛔阋讓?dǎo)致肺癌。高啟龍主任深入研究古今文獻(xiàn),認(rèn)為肺癌病機(jī)屬于本虛標(biāo)實(shí),雖與五臟皆有關(guān)系,但本虛以肺、脾、腎三臟虛損最為關(guān)鍵,標(biāo)實(shí)以瘀血、痰濕、氣郁為要。肺氣陰兩虛、脾虛生痰濕、腎虛精虧皆可引起肺癌的發(fā)生與發(fā)展,而瘀血、痰濕為肺、脾、腎三臟虛損而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,繼而進(jìn)一步影響肺、脾、腎的功能,導(dǎo)致本虛繼續(xù)加重,表明本虛與標(biāo)實(shí)在病理上相互影響。高啟龍主任認(rèn)為,從醫(yī)者應(yīng)根據(jù)患者的不同狀態(tài),做出正確的處方?jīng)Q策,如肺氣陰兩虛為主者,當(dāng)以滋陰益氣為主；脾虛生痰濕為主要辨證要點(diǎn)時(shí),健脾化痰祛濕為正確的處方?jīng)Q策；腎精虧虛時(shí),當(dāng)以補(bǔ)腎填精為要。高啟龍主任基于歷代醫(yī)家對(duì)肺、脾、腎三臟的論述及多年臨證經(jīng)驗(yàn),提出“肺脾腎相關(guān)論”為該病的關(guān)鍵病機(jī),認(rèn)為肺、脾、腎三臟虛損貫穿該病發(fā)生發(fā)展的始終[7]。

3 風(fēng)藥在肺癌治療中的作用

高啟龍主任認(rèn)為凡具“風(fēng)木”屬性,有調(diào)暢氣機(jī)、暢達(dá)氣血、助藥效發(fā)揮等作用的藥物均可歸于風(fēng)藥范疇。針對(duì)肺癌疾病以肺、脾、腎虧虛和陰陽(yáng)失和為本,瘀血、痰濕、氣郁為標(biāo)的主要病機(jī),高啟龍主任倡導(dǎo)在確立基本治法方藥的基礎(chǔ)上,配伍風(fēng)藥治之,指出風(fēng)藥的多重作用正符合該病本虛標(biāo)實(shí)的主要病機(jī),可助補(bǔ)益肺脾腎、燮理陰陽(yáng)以治本,化瘀、祛濕、理氣以治標(biāo)。

3.1 風(fēng)藥增效助藥力以治本 肺癌以肺、脾、腎虧虛為本,以補(bǔ)益肺脾腎為該病的基本治法,高啟龍主任臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)于補(bǔ)益方藥中配伍風(fēng)藥,可增加補(bǔ)益脾腎之功[8]。

(1)風(fēng)藥助滋陰補(bǔ)腎 高啟龍主任認(rèn)為腎主納氣,在人體呼吸出納氣的機(jī)制中,腎與肺關(guān)系密切,肺癌以腎虛無(wú)以納氣為關(guān)鍵病機(jī)之一,故以補(bǔ)腎為重要治法。如肺癌患者病機(jī)以腎陰虛為主者,以滋陰補(bǔ)腎為治法,并佐風(fēng)藥以增強(qiáng)滋陰之功。風(fēng)藥助滋陰補(bǔ)腎之功在中醫(yī)眼科常用方藥中最為常見(jiàn),如杞菊地黃丸、益陰腎氣丸即是以滋補(bǔ)腎陰藥為基礎(chǔ),再伍以柴胡、防風(fēng)、枳殼等風(fēng)藥。有學(xué)者認(rèn)為,風(fēng)藥性質(zhì)輕靈,善行善散,有助于藥力發(fā)揮,因滋陰補(bǔ)腎藥多具有滋膩之性,配以風(fēng)藥可行力之藥滯,收滋補(bǔ)之功,而無(wú)呆補(bǔ)之弊,又將風(fēng)藥與補(bǔ)陰之品配伍,無(wú)傷陰耗血之弊[9]。臨床常以六味地黃丸加減,配伍柴胡、防風(fēng)、桔梗、升麻等風(fēng)藥。

(2)風(fēng)藥助補(bǔ)脾益肺 肺癌病機(jī)以肺脾氣虛為主,須以補(bǔ)脾益肺為基本治法。《脾胃論》曰：“脾胃虛弱,陽(yáng)氣不能生長(zhǎng),是春夏之令不行,五臟之氣不生……其治肝、心、肺、腎,有余不足?！北砻髌⑽柑撊?脾氣不升,易致五臟失養(yǎng)而發(fā)為肺虛諸癥。高啟龍主任認(rèn)為“脾氣宜補(bǔ)亦宜升”,升脾氣則有助于補(bǔ)益肺脾之氣,臨床以補(bǔ)益藥補(bǔ)脾,以風(fēng)藥升脾,更增補(bǔ)益之功。李東垣曰：“陽(yáng)本根于陰,惟瀉陰中之火,味薄風(fēng)藥,升發(fā)以伸陽(yáng)氣,則陰氣不病,陽(yáng)氣生矣?！背珜?dǎo)風(fēng)藥升陽(yáng)補(bǔ)脾益肺之說(shuō),創(chuàng)制補(bǔ)中益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等應(yīng)用于內(nèi)傷虛勞病的治療中,為后世醫(yī)家所借鑒。《脾胃論》又言：“內(nèi)傷不足之病……惟當(dāng)以辛甘溫之劑,補(bǔ)其中而升其陽(yáng)。”如補(bǔ)中益氣湯配伍善升發(fā)脾氣的柴胡和升麻,可補(bǔ)其脾、升其氣。在臨床應(yīng)用中,高啟龍主任認(rèn)為風(fēng)藥輕清之性可助補(bǔ)脾益肺之力,但其性善竄善散,過(guò)用則有傷陰動(dòng)血之弊,故臨床用量宜小。常配伍應(yīng)用的風(fēng)藥有羌活、柴胡、升麻、葛根、防風(fēng)等。

3.2 風(fēng)藥?kù)顚?shí)以治標(biāo)

(1)化痰祛濕 中醫(yī)認(rèn)為脾為生痰濕的源頭,肺為儲(chǔ)痰濕的場(chǎng)所,臨床多見(jiàn)肺癌患者因脾虛生痰濕,進(jìn)而影響肺宣發(fā)肅降功能,出現(xiàn)咳痰、納差、食欲不振等癥狀。若痰濕病理產(chǎn)物成為治療的主要病機(jī)時(shí),高啟龍主任在化痰祛濕的前提下,稍佐羌活、獨(dú)活、白芷、蒼術(shù)等風(fēng)藥,可有效促進(jìn)痰濕的排出,臨床療效驗(yàn)案頗多。

(2)活血化瘀 高啟龍主任認(rèn)為瘀血內(nèi)結(jié)是肺癌發(fā)生發(fā)展的重要原因之一,亦是病理產(chǎn)物。瘀血停于肺絡(luò)脈中,阻滯肺絡(luò)中氣血運(yùn)行和新血化生,且易導(dǎo)致咳嗽、咯血,故活血化瘀是治療肺癌患者血瘀兼證過(guò)程中須重點(diǎn)應(yīng)用的治法。王清任創(chuàng)制的血府逐瘀湯中以枳殼、桔梗、柴胡等風(fēng)藥與活血化瘀藥相配,氣血并行,相輔相成。黃淑芬[10]首倡“治血先治風(fēng),風(fēng)行血自通”,認(rèn)為活血化瘀通絡(luò)是風(fēng)藥的主要功用之一。高啟龍主任認(rèn)為風(fēng)藥性質(zhì)輕清,善于行散,伍于活血化瘀方藥中可疏通脈道瘀滯,有利于消散瘀血,促使新血化生,可廣泛應(yīng)用于肺癌的治療。高啟龍主任臨床常用藥有川芎、蒺藜、桑葉、枳殼、白芷等。古籍中對(duì)桑葉有“去老風(fēng)及宿血”“治一切風(fēng)并撲損瘀血”的記載[11]。

(3)疏肝理氣 在肺癌治療過(guò)程中,放療、化療等治療會(huì)帶來(lái)身心不適等,患者心理負(fù)擔(dān)較重,易見(jiàn)肝氣郁結(jié)之癥,情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄,氣機(jī)郁滯。肺腎主出納氣和脾胃運(yùn)化功能亦受到影響,則化生氣血不及,加劇病情。此類(lèi)患者因肝氣郁滯,脈象多弦,高啟龍主任借鑒李東垣“如脈弦者……以風(fēng)藥通之”的理論,配伍風(fēng)藥治之,并認(rèn)為風(fēng)藥以其疏散之性可達(dá)郁木之肝,適用于肺癌見(jiàn)肝氣郁結(jié)兼證患者。因風(fēng)藥善行散,可開(kāi)郁暢氣,順肝之生理特性而解肝木之郁,則一身氣機(jī)調(diào)暢,血液可正常生化。在臨證運(yùn)用中,常用薄荷、川芎、柴胡、荊芥等風(fēng)藥。

4 臨證驗(yàn)案

患者,男,76歲。2018年10月18日初診。主訴：確診肺腺癌20余日?，F(xiàn)病史：20 d前因體檢發(fā)現(xiàn)肺占位,遂行肺穿刺活檢病理提示：肺腺癌。完善相關(guān)檢查,排除化療禁忌證,于1周前行“培美曲塞＋卡鉑”方案化療,化療期間出現(xiàn)骨髓抑制,對(duì)癥處理后血象無(wú)明顯異常?？滔掳Y：神志清,乏力,食欲差,偶有咳嗽,胸刺痛,咯帶血絲痰,面色暗淡,語(yǔ)聲輕微,短氣,自汗盜汗嚴(yán)重,眠可,二便可。舌暗紅苔白,舌下血絡(luò)怒張,脈沉細(xì)澀。辨病為肺癌。辨證為氣陰兩虛兼痰濕血瘀證。治法：益氣養(yǎng)陰,兼以化痰、祛濕、消瘀。方藥組成：北沙參12 g,麥冬15 g,石斛12 g,茯苓15 g,黨參片10 g,麩炒白術(shù)30 g,焦三仙各20 g,黃芪30 g,白花蛇舌草12 g,南方紅豆杉6 g(先煎),姜半夏15 g,膽南星15 g,生地黃15 g,炒桃仁12 g,桔梗10 g,柴胡10 g,炒蒺藜12 g,防風(fēng)10 g。14劑,水煎煮,早晚溫服。

2018年11月5日二診：服藥后,患者乏力癥狀明顯緩解,食欲差較前好轉(zhuǎn),夜間盜汗癥狀改善,納可,舌脈如前,繼守上方14劑。后續(xù)治療以上方為基礎(chǔ)加減,以氣陰并補(bǔ)為主要治法,對(duì)痰濕血瘀等兼證隨證治之,重視風(fēng)藥的配伍運(yùn)用。復(fù)診3個(gè)月余,患者病情穩(wěn)定,精神狀態(tài)明顯改善。

按語(yǔ)：該例患者乏力,食欲差,咳嗽咯血,自汗盜汗,結(jié)合舌脈,辨證屬于氣陰兩虛兼痰濕血瘀證,故方藥予以沙參麥冬湯加減以益氣養(yǎng)陰?；颊哂捎跉怅幉蛔?不耐毒邪,導(dǎo)致肺氣陰兩虛,脾胃功能受到影響,進(jìn)而產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。正氣不足,無(wú)力排出病理產(chǎn)物,故方中補(bǔ)氣養(yǎng)陰以扶正,祛痰化瘀以祛邪,加用現(xiàn)代研究抗腫瘤藥物如白花蛇舌草、南方紅豆杉等抗瘤消積。該驗(yàn)案用藥特色重點(diǎn)在于配伍桔梗、柴胡、炒蒺藜、防風(fēng)等風(fēng)藥,使益氣養(yǎng)陰的同時(shí)補(bǔ)而不滯,不礙脾胃運(yùn)化,正如李東垣所述：“臟病同一治……非風(fēng)藥行經(jīng)則不可也?！?/p>