張莎莎,吳 迪,孫 碩,鄧 偉

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

鄧偉教授,碩士研究生導(dǎo)師,世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會腎臟病專業(yè)委員會常務(wù)理事,中華中醫(yī)藥學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會常委,河南省中醫(yī)藥學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會副主任委員。鄧偉教授師從周仲瑛教授、杜玉茂教授和張磊教授,對腎臟疾病頗有研究。現(xiàn)將鄧偉教授治療尿路結(jié)石的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)

尿路結(jié)石屬于中醫(yī)“石淋”“砂淋”“血淋”“淋證”等范疇。其致病因素較多,或因平素飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味導(dǎo)致痰濕內(nèi)生；或因勞久傷身、脾虛氣弱、腎氣虧虛,腎失氣化、脾失運化導(dǎo)致濕熱內(nèi)生而致砂石；或因情志失調(diào)、氣郁不解,怒氣傷肝,肝木及下焦受損傷所致；也可因穢濁侵體犯及腎、膀胱,氣滯血瘀、氣血凝結(jié)形成砂石?！夺t(yī)學(xué)正傳·淋閉》言：“原其為病之由,皆膏粱之味……郁遏成痰,以致脾土受害乏力,不能運化精微,清濁相混……漸成淋閉之候?！薄度彘T事親》言：“小便不通、淋瀝不盡者,系肝木受損,火氣乘之至下焦結(jié)石?！薄短交菝窈蛣┚址健费裕骸澳I氣不足,膀胱有熱,水道不通,淋瀝不宣?！薄锻庵蚊匾费裕骸把獨饽Y(jié)則化石,腎中可見砂石,腎虛熱擾,即成石?！?/p>

鄧偉教授認(rèn)為尿路結(jié)石的主要病理因素是濕熱[1],病因為濕熱蘊積下焦,尿液凝結(jié)而成砂石,主要病機(jī)以邪實為主,同時要注意因砂石凝結(jié)下焦,壅阻氣血,氣血不通而導(dǎo)致氣滯血瘀,進(jìn)一步蘊積砂石,兩者互為因果,加重病情。若病情遷延,耗傷正氣,導(dǎo)致腎虛,可表現(xiàn)為虛實夾雜。

2 辨證論治

鄧偉教授認(rèn)為尿路結(jié)石的治療以清熱利濕、化石通淋為主,常用方有石韋散、二神散、八正散。常用中藥有金錢草、海金沙、滑石、雞內(nèi)金、硼砂、萹蓄、瞿麥、石韋、冬葵子、木通、車前草、防己、萆薢、威靈仙、菟絲子等。若熱偏重合并感染者可配大黃、知母、黃柏、山梔；濕偏重者可配豬苓、茯苓、澤瀉、通草。研究表明,單味中藥金錢草、石韋、車前子可促進(jìn)大鼠尿中草酸鈣結(jié)晶的排泄,減少腎內(nèi)堆積,有良好的腎保護(hù)作用[2]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),金錢草有排石、抗炎、調(diào)節(jié)免疫等作用。海金沙清熱解毒,利水通淋,且能降低尿中尿磷、尿鈣、尿酸的分泌,可抑制草酸鈣結(jié)晶的形成,避免腎臟上皮細(xì)胞受到損害[3-4]。車前子利尿通淋,滲濕止瀉。研究表明,車前子提取物可以通過調(diào)節(jié)水通道蛋白AQP1與AQP2的mRNA表達(dá),參與水的重吸收和尿液濃縮,進(jìn)而產(chǎn)生利尿作用[5]。菟絲子補(bǔ)肝益腎,固精縮尿,明目止瀉。研究發(fā)現(xiàn),菟絲子可通過提高過氧化物歧化酶活性,清除自由基,改善過度訓(xùn)練大鼠腎缺血再灌注引起的自由基代謝紊亂,使腎臟超微結(jié)構(gòu)趨于正常,對腎臟具有保護(hù)作用[6-7]。

鄧偉教授認(rèn)為尿路結(jié)石是由于濕熱蘊結(jié)下焦,阻遏氣血,導(dǎo)致氣滯血瘀,膀胱氣化失司,病理表現(xiàn)為炎癥性粘連。治療時,應(yīng)在清熱利濕、化石通淋的基礎(chǔ)上,重視理氣活血[1]；濕熱可致氣滯血瘀,氣血瘀滯會加重濕熱,當(dāng)注重病情輕重緩急。如腎絞痛患者在發(fā)生排尿困難、尿閉等情況下,當(dāng)以通為先,常用沉香散、琥珀散。同時遵循同病異治原則,審因辨證,或以理氣為主,或以化瘀為主。有口干、舌質(zhì)紅、苔薄黃等血熱表現(xiàn)者,可加牡丹皮、赤芍、生地黃；尿血明顯者,加用大黃炭、三七粉、血余炭、大小薊、炒蒲黃、白茅根等?！杜R證指南醫(yī)案》言：“治淋之法,實者宣通水道,虛者調(diào)養(yǎng)中州,若虛實兩兼,又有益臟通腑之法?！蹦I石病體虛患者以補(bǔ)腎為主要治法,久病患者腰部常有酸痛,結(jié)石固定不移,特別是腎內(nèi)結(jié)石,可用補(bǔ)腰腎的藥物,如杜仲、桑寄生、狗脊、川續(xù)斷、牛膝、胡桃肉等。

3 配合療法

鄧偉教授會囑咐患者多飲水、勤排尿,可適當(dāng)做蹦跳運動以促進(jìn)結(jié)石下移,也可用胡桃進(jìn)行食療(胡桃仁120 g,香油120 g,炸酥,食用1～2 d)；陽虛患者可加巴戟天、肉蓯蓉、鹿角膠、補(bǔ)骨脂、附片、肉桂等藥物激發(fā)腎陽之氣。

4 典型案例

患者,男,43歲,2018年9月7日初診。主訴：腎積水15年余。既往體健,無藥物過敏史?，F(xiàn)病史：15年前出現(xiàn)右側(cè)腰痛,具體原因不詳,至鄭州市某醫(yī)院就診,查泌尿系彩超結(jié)果顯示：右腎大小為128 mm×75 mm×65 mm,右腎腎盂積水50 mm,腎盂內(nèi)有12 mm×9 mm強(qiáng)回聲團(tuán),輸尿管與腎連接處顯示輸尿管擴(kuò)張,范圍約24 mm×9 mm。行“腎盂輸尿管成形術(shù)”,病情好轉(zhuǎn)出院。2010年于河南省某醫(yī)院復(fù)查,泌尿系彩超結(jié)果顯示：右腎111 mm×51 mm×52 mm,右腎盂分離度約8 mm,右腎盂分離度約11 mm,右腎實質(zhì)受壓變薄,厚度約9 mm,再次行“腎盂輸尿管成形術(shù)”,病情好轉(zhuǎn)后出院。1個月前,患者出現(xiàn)腰酸癥狀,于2018年8月23日至魯山縣某醫(yī)院就診,查泌尿系彩超結(jié)果顯示：右腎大小約146 mm×85 mm,右腎竇可見分離,范圍約104 mm×64 mm。于2018年8月24日在平頂山市第一人民醫(yī)院就診,查泌尿系彩超結(jié)果顯示：右側(cè)腎盂腎盞囊袋狀擴(kuò)張、積液,可見較大層面類圓形低密度影,邊緣較清,大小約64 mm×65 mm。

刻診：腰酸,乏力,尿頻,無腰痛,納眠可,大便尚調(diào),舌體大,舌邊紅,苔稍黃膩,脈弦細(xì),重按無力。西醫(yī)診斷：腎積水；尿路結(jié)石。中醫(yī)診斷：腰痛；淋證。證型：氣滯血瘀,濕熱互結(jié),腎虛。治法：理氣化瘀,清熱利濕,補(bǔ)腎。處方：北柴胡10 g,麩炒枳殼10 g,白芍20 g,甘草片6 g,白花蛇舌草30 g,薏苡仁15 g,黃柏10 g,澤瀉15 g,知母9 g,川牛膝10 g,車前子30 g(包煎),淫羊藿15 g,當(dāng)歸15 g。14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。飯后給予口服碳酸氫鈉片(小蘇打0.5 g/片)治療,每次3片,每日3次。

2019年9月21日二診：患者查泌尿系彩超顯示右腎積水29 mm,右腎結(jié)石直徑約3 mm,訴腰痛明顯減輕,繼續(xù)服用原方7劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。飯后給予口服碳酸氫鈉片(小蘇打0.5 g/片)治療,每次3片,每日3次。

2018年10月1日三診：患者訴腰酸、尿頻癥狀較前明顯改善,乏力減輕,無其他不適。囑其守上方繼續(xù)服用,14劑,水煎服,每日1劑,早晚溫服。飯后給予口服碳酸氫鈉片(小蘇打0.5 g/片)治療,每次3片,每日3次。后隨訪腰痛、尿頻等癥狀基本消失。

按語：患者腎結(jié)石表現(xiàn)為腎盂積水、腰痛,有尿頻等尿路刺激征表現(xiàn),臨床按“石淋”辨證論治,病機(jī)為濕熱下注,化火灼陰,煎熬尿液,結(jié)為砂石,瘀結(jié)水道。病程短者一般治以清化濕熱、排石通淋、化氣利水之法。該患者腎積水病程日久,反復(fù)發(fā)作,遷延不愈,伴有氣滯、腰痛等腎虛表現(xiàn),故予以四逆散透邪解郁、疏肝理脾,同時疏肝理氣以透邪外出。方中麩炒枳殼、柴胡一升一降,加強(qiáng)調(diào)暢氣機(jī)、升清降濁之功；白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝,條達(dá)肝氣；佐以白花蛇舌草、車前子、澤瀉清熱滲濕利尿；薏苡仁健脾除濕；黃柏清熱燥濕,瀉火解毒；川牛膝、當(dāng)歸活血逐瘀通經(jīng)；淫羊藿補(bǔ)腎陽,強(qiáng)筋骨,緩解腰痛。本案方證相應(yīng),標(biāo)本兼治,并口服碳酸氫鈉片以堿化尿液,療效顯著。