劉 曉,楊 柳

(重慶市中醫(yī)院,重慶400013)

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一,嚴(yán)重危害人們的生命健康。根據(jù)Correa級聯(lián)學(xué)說,胃黏膜癌變是多階段的動態(tài)演變過程,通常要經(jīng)歷一個(gè)相對較長的胃癌前病變階段,此階段是胃癌轉(zhuǎn)變的重要節(jié)點(diǎn),具有雙向轉(zhuǎn)化的特點(diǎn)[1]。臨床上常把慢性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生和/或不典型增生慢性萎縮性胃炎癌前病變或胃癌前期病變,伴中度以上的異型增生和不完全大腸型化生則稱為胃癌前病變。而中醫(yī)藥對逆轉(zhuǎn)胃癌前病變的胃黏膜腸上皮化生和不典型增生具有較好的療效[2]。胃癌前病變無特定的中醫(yī)病名,根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)如胃脘部疼痛、痞悶等,可歸于中醫(yī)“痞滿”“胃脘痛”等范疇。單兆偉教授是全國名老中醫(yī),脾胃病專家,秉承孟河流派的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想,從事臨床工作50余載,積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),在中醫(yī)藥治療消化道惡性腫瘤及癌前病變方面摸索出比較完善的理法方藥體系,可謂獨(dú)具匠心。筆者有幸侍診于側(cè),現(xiàn)將單兆偉教授從瘀論治胃癌前病變經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

胃癌前病變多是慢性胃炎長期不愈而逐步發(fā)展的結(jié)果,其病程相對較長。單兆偉教授認(rèn)為在長期病程中,外感六淫、情志失調(diào)、飲食勞倦等諸多因素作用于機(jī)體,致使胃腑氣機(jī)通降失常,或直接影響胃絡(luò)血液運(yùn)行,瘀血內(nèi)停凝結(jié)于局部,則發(fā)生癌前病變,久之則形成腫瘤。如唐容川云：“瘀血在臟腑經(jīng)絡(luò)之間,則結(jié)為癥瘕?！倍鳛槠渑R床主癥如痞滿、疼痛等,亦必有瘀血所為。如《金匱要略》云：“腹不滿,其人言我滿,為有瘀血?！薄吨T病源候論》云：“血?dú)廑諏?shí)不通而成痞也?！比~天士云：“胃痛久而屢發(fā),必有凝痰聚瘀?！薄蹲C治匯補(bǔ)》曰：“飲食不下,心胃作痛,此痰凝血瘀。”故單兆偉教授認(rèn)為,胃癌前病變必然存在血瘀之證,瘀血既是病理產(chǎn)物,又是致病因素。

2 診斷與辨證

單兆偉教授對血瘀的診斷以辨病與辨證、宏觀與微觀相結(jié)合,胃癌前病變的血瘀證是在長期病變中逐漸形成的,臨床癥狀復(fù)雜而難愈,胃脘痛多痛有定處,脘部痞滿、不思飲食為瘀血礙胃而不能受納,煩渴而飲水不解,養(yǎng)陰清熱等法久治不除。此外,還可見大便不調(diào)、面色不榮、手足心熱等癥狀,須與脾胃虛弱、陰血虧虛等證仔細(xì)鑒別;脈象多為細(xì)澀,但常不典型。故單兆偉教授臨證時(shí)尤重視舌診,并將其作為診斷血瘀證的重要依據(jù)。如《金匱要略》云：“唇萎舌青……為有瘀血?！薄锻ㄋ讉摗芬嘀赋觯骸耙驘岫稣?舌必深紫而赤,或干或焦,因寒而瘀者,舌多淡紫帶青,或黯或滑。”故認(rèn)為青紫舌與瘀點(diǎn)瘀斑是血瘀證的主要舌象特征之一,而其中又重點(diǎn)觀察舌下絡(luò)脈,從舌下絡(luò)脈的顏色、脈之延伸及充盈度、脈絡(luò)的增粗及扭曲度、脈絡(luò)的分支密度等方面觀察,進(jìn)行綜合量化評分,其定量分級標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)量化診斷》[3],以判斷血瘀證的輕中重程度,為臨證分層次使用活血化瘀藥物提供依據(jù)。同時(shí),單兆偉教授認(rèn)為萎縮性胃炎內(nèi)鏡下黏膜呈顆粒狀、皺襞變平,血管透見,可有灰色腸上皮化生結(jié)節(jié)[4],是微觀辨證的“標(biāo)實(shí)”之瘀。且胃癌前病變患者大多有血液流變學(xué)的改變,亦是血瘀證進(jìn)行微觀辨證的重要指標(biāo)。研究表明,血流黏滯性和濃稠性增高,引起胃黏膜微循環(huán)灌注較差,局部缺血缺氧,從而促使腺體萎縮、化生、增生的發(fā)生和進(jìn)展[5]。在血瘀證的判定中,上述癥狀、體征及相關(guān)檢查不必悉具,胃癌前病變的血瘀證隨其形成、發(fā)展而由輕至重、由淺入深。除辨其輕重緩急外,尚須辨別血瘀證的寒熱虛實(shí)。若舌質(zhì)淡有紫氣,舌下脈絡(luò)瘀滯,脈細(xì)澀,而癥見胃脘脹痛,得熱則舒,伴畏寒、肢冷等為寒凝;舌偏紅或少津,舌下絡(luò)脈增寬延伸,而癥見胃脘脹痛,喜冷,伴口干、便結(jié)、溲赤等為熱瘀;舌苔厚,舌下絡(luò)脈延伸、增粗、扭曲、瘀滯,脈弦滑,而癥見胃脘脹痛拒按,大便干結(jié)等為實(shí)證;舌暗淡,脈細(xì)弱,而癥見胃痛隱隱,痛有定處,大便不調(diào)等為虛證。在臨床實(shí)踐過程中,癥狀大多虛實(shí)夾雜,寒熱錯(cuò)綜,診治時(shí)須抓主要矛盾,兼顧其他。

3 治法治則

當(dāng)胃癌前病變血瘀證確立后,其治療法則為活血化瘀,而活血化瘀藥的使用又是其治則的具體體現(xiàn)。研究表明,活血化瘀法能有效改善胃黏膜血流循環(huán),增強(qiáng)胃黏膜屏障功能,減輕胃黏膜炎癥反應(yīng),促進(jìn)黏膜修復(fù)和腺體再生,從而有效改善慢性萎縮性胃炎伴腸化生及不典型增生的癥狀,抑制甚至阻斷胃癌前病變的發(fā)展[6]。單兆偉教授根據(jù)其功效和主治及對應(yīng)血瘀證的輕、中、重不同,將活血藥分為三大類：一為養(yǎng)血活血類,如丹參、當(dāng)歸、雞血藤等;二為活血化瘀類,如川芎、三七、蒲黃、五靈脂、延胡索等;三為破血逐瘀類,如三棱、莪術(shù)、水蛭等。臨床運(yùn)用時(shí)則根據(jù)患者的體質(zhì)強(qiáng)弱、病證傳變與伴隨病變的主次等方面靈活選擇,形成了以活血化瘀法為核心的辨治胃癌前病變的經(jīng)驗(yàn),選用丹參飲或失笑散為基礎(chǔ)方加減,尤喜用丹參養(yǎng)血活血,又不傷正,認(rèn)為“一味丹參散,功同四物湯”。病程中兼有氣虛、陽虛、陰虛、氣滯、濕熱、痰濁、食滯等多種病機(jī)變化時(shí),則合理選用健脾益氣、溫中補(bǔ)虛、養(yǎng)陰清熱、疏肝理氣、清化濕熱、化痰祛濁、消食化滯等方藥,每獲良效。單兆偉教授強(qiáng)調(diào),活血化瘀及破血逐瘀類藥物大多辛溫走竄,易動血耗血,對于胃陰虧耗的患者注意化瘀不宜太過、太燥,臨床應(yīng)用須仔細(xì)權(quán)衡,用藥精準(zhǔn),合理配伍,強(qiáng)調(diào)活血應(yīng)遵循行而不峻、化而兼養(yǎng)的原則,祛之不可急功,當(dāng)在緩圖,否則徒傷正氣,脾胃益損,于病無補(bǔ)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者,男,35歲,因“反復(fù)胃脘部脹滿5年”于2011年9月13日就診?；颊吒赣H有胃癌病史,患者訴反復(fù)胃脘脹滿、隱痛,偶有反酸,大便欠成形,舌偏紅,苔薄白,舌下絡(luò)脈瘀滯色暗,無明顯迂曲增粗,脈細(xì)。2011年8月27日行胃鏡檢查：糜爛性胃竇炎。病理(病理號115396)：(胃角)中度慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生、局灶低級別上皮內(nèi)瘤變。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎(胃癌前病變)。中醫(yī)診斷：胃痞;辨證為氣虛血瘀夾有陰傷。治當(dāng)益氣活血養(yǎng)血。基本處方：太子參10 g,黃芪10 g,麩炒白術(shù)10 g,薏苡仁15 g,仙鶴草15 g,白花蛇舌草15 g,半枝蓮15 g,丹參15 g。每日1劑,水煎,早晚分服,共服14劑。用藥后患者胃脘脹滿、隱痛癥狀均減輕。此后患者多次隨診,治療時(shí)隨癥加減,偶有反酸,加浙貝母、烏賊骨;大便欠成形,加葛根;睡眠欠佳,加百合、首烏藤;鼻塞,加辛夷。治療3個(gè)月后,諸癥減輕。2011年12月21日復(fù)查胃鏡：糜爛性胃炎;病理(病理號118348)：(胃角)輕-中度慢性萎縮性胃炎;繼續(xù)以基本處方加減治療3個(gè)月余。2012年4月7日胃鏡：糜爛性胃炎;病理(病理號122573)：(胃角)中度慢性淺表性胃炎伴腸上皮化生。后停藥隨診。2013年4月2日胃鏡：胃竇炎(胃角黏膜未見異常)。該患者臨床癥狀消失,鏡下黏膜愈合,癌前病變逆轉(zhuǎn)的治療效果理想。

按語：該患者胃鏡檢查提示胃癌前病變,單兆偉教授通過四診合參,病證結(jié)合,重視舌下絡(luò)脈,明確該患者病機(jī)為脾虛陰傷,夾有血瘀。根據(jù)舌下絡(luò)脈判定,血瘀證輕而不重,故棄破血逐瘀之莪術(shù),選用養(yǎng)血活血之丹參,防止耗血?jiǎng)友?太子參、黃芪、麩炒白術(shù)健脾益氣,固脾胃之根本,太子參補(bǔ)而不燥,兼有養(yǎng)陰作用;薏苡仁健脾止瀉,配葛根生津通脈,升清止瀉,如《本草正義》云：“葛根,氣味皆薄,最能升發(fā)脾胃清陽之氣?！闭阖惸?、烏賊骨配合制酸促進(jìn)黏膜愈合;仙鶴草健胃補(bǔ)虛,清熱活血。仙鶴草合白花蛇舌草、半枝蓮具有防癌抗癌、截病之功,此法深合“先安未受邪之地”的思想。全方藥物合理配伍,藥物特性與現(xiàn)代藥理相結(jié)合,補(bǔ)而不滯,活血養(yǎng)血,防癌抗癌,共奏奇效。