先小樂(lè),常 宏,丁培杰,曹 穎,董玉山,白素芬,柳月娟,李繼安

(華北理工大學(xué),河北 唐山063210)

2019新型冠狀病毒因2019年12月在我國(guó)湖北省武漢市出現(xiàn)的不明原因肺炎病例而被發(fā)現(xiàn),2020年2月11日國(guó)際病毒分類(lèi)委員會(huì)(ICTV)將該病毒命名為嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2),并于近日將SARS-CoV-2引起的新型冠狀病毒肺炎命名為2019-冠狀病毒病(corona virus disease 2019,COVID-19)。目前所見(jiàn)傳染源主要是COVID-19患者,不排除無(wú)癥狀感染者;經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是該病主要傳播途徑,氣溶膠、糞-口等傳播途徑尚待明確;人群普遍易感[1]。截至2020年2月5日24時(shí),我國(guó)31個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)累計(jì)報(bào)告確診病例28 018例,治愈出院1 153例,隔離治療26 302例(其中重癥病例3 859例),累計(jì)死亡病例563例[2]。從目前收治的病例情況看,老年人慢性腎衰(chronic renal failure,CRF)合并COVID-19預(yù)后較差。本文結(jié)合COVID-19的歸屬、病因病機(jī)、老年CRF合并COVID-19的危險(xiǎn)因素,并結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第5版)》中醫(yī)藥防治方案[3],從“扶正固本、健脾化濕”“顧護(hù)胃氣”角度初探老年人CRF合并COVID-19的中醫(yī)治療思路。

1 COVID-19的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

1.1 COVID-19的歸屬范疇 COVID-19作為一種傳染病,屬于中醫(yī)“疫病”范疇,又稱(chēng)疫癘、瘟疫[4]?！秴问洗呵铩份d：“孟春行秋令,季春行夏令,仲夏行秋令,則民多疾疫?！盵5]可知?dú)夂虍惓Ｗ兓且卟“l(fā)生的重要因素?！端貑?wèn)·六元正紀(jì)大論》曰：“其病瘟癘大行,遠(yuǎn)近咸若?！薄鞍O大至,民善暴死。”[6]可知,疫病具有傳染性、流行性,且病情危重、病死率高[7]。《素問(wèn)·遺篇·刺法論》也指出疫病可“皆相染易”。癘氣致病具有一定的特異性,臨床表現(xiàn)基本相似,所謂疫病者“一氣致一病”“癥狀相似”?！稖夭l辨》根據(jù)發(fā)病季節(jié)等因素將溫病分為風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、溫毒?種。王玉光等[8]認(rèn)為COVID-19疫情流行與當(dāng)年武漢地區(qū)異常的物候?qū)W有關(guān)。2019年12月武漢地區(qū)時(shí)值冬至、三九之時(shí),氣候應(yīng)寒反溫,陰霾冷雨纏綿留連,屬“非其時(shí)而有其氣”[8],故氣候的異常變化、地域環(huán)境的特殊性也會(huì)導(dǎo)致疫病發(fā)生。王玉光等[8]搜集分析COVID-19病例的臨床癥狀,認(rèn)為此病屬以濕邪為主的“濕毒疫”。

1.2 COVID-19的病因病機(jī) 據(jù)資料所載[3],武漢COVID-19患者早期多伴發(fā)熱,多數(shù)患者身熱不揚(yáng)(雖有發(fā)熱,初觸皮膚不灼手,久觸之則覺(jué)熱[9]),少數(shù)患者不發(fā)熱;乏力,胸脘痞悶,四肢困重;口干,不欲飲水;干咳,咽痛;納差,嘔惡,便溏等消化道癥狀;舌質(zhì)多暗或邊尖稍紅,絕大多數(shù)患者舌苔厚膩,少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕等癥狀[8]。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥。癘氣經(jīng)口、鼻而入,機(jī)體正邪相爭(zhēng)而發(fā)熱。濕蘊(yùn)熱蒸,熱被裹于濕中不得宣揚(yáng),且陽(yáng)氣被濕邪郁遏不通,故雖有里熱,但熱勢(shì)不甚[10];濕邪困脾,郁阻氣機(jī),故有胸脘痞悶、納呆、嘔惡、便溏等脾胃升降失司之征;氣機(jī)被阻,氣化不利,津液不得輸布于肌表及頭面部,故口燥咽干,然有水濕,故口干而不欲飲水[10]。舌苔厚膩為濕盛之征。審察、分析上述癥狀特點(diǎn)可知,此次武漢COVID-19病因以濕邪為主,其性質(zhì)屬寒屬熱尚無(wú)定論[11]。HUANG等[12]認(rèn)為76%的COVID-19確診病例有咳嗽癥狀,而中醫(yī)也有“溫邪上受,首先犯肺”之說(shuō)。根據(jù)癘氣攻擊的臟腑來(lái)看,其病位在肺和脾。濕易阻滯氣機(jī),濕毒久留,郁而化熱,濕毒瘀熱內(nèi)閉。故本病病機(jī)可概括為“濕、毒、瘀、閉”[8]。

2 老年CRF合并COVID-19的危險(xiǎn)因素

2.1 老年CRF患者的危險(xiǎn)因素 慢性腎衰竭是由各種原因引起、發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)病變基礎(chǔ)上、緩慢出現(xiàn)的腎功能減退乃至喪失的一組臨床綜合征[13-15]。其病程不可逆,并發(fā)癥較多,死亡率偏高,嚴(yán)重威脅患者的心身健康和生命安全。隨著年齡的增加,老年人群因腎組織結(jié)構(gòu)、腎功能改變[13-16],身體機(jī)能、年齡、高血壓、糖尿病等因素影響,是慢性腎衰竭的高發(fā)人群,臨床需重點(diǎn)關(guān)注[17]。

有研究表明,60歲以后人群因生理性老化、內(nèi)分泌代謝、全身血流動(dòng)力學(xué)的改變,腎皮質(zhì)變薄、功能性腎單位數(shù)量下降、局灶性節(jié)段性腎小球硬化等是腎活檢的常見(jiàn)表現(xiàn)[18-20]。由于老年人腎功能退行性改變及合并多種原發(fā)性疾病,在一些誘因的作用下,老年CRF患者腎功能急劇惡化[20]。GARG等[21]研究發(fā)現(xiàn),年齡、基因等為老年CRF的不可調(diào)控危險(xiǎn)因素,而感染、高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝異常、吸煙、蛋白尿等作為可控性危險(xiǎn)因素,可通過(guò)服藥或改變生活方式進(jìn)行治療與調(diào)控。此外,老年CRF患者因免疫缺陷易合并感染,出現(xiàn)血液系統(tǒng)損害、礦物質(zhì)代謝紊亂、骨代謝異常、神經(jīng)系統(tǒng)損害等多系統(tǒng)受累表現(xiàn)。尤其當(dāng)老年CRF并發(fā)重癥肺炎、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)疾病,是導(dǎo)致其高病死率的主要原因[13,22-25]。因此,早期控制和防治老年CRF患者感染,有助于改善患者腎功能,延緩病情進(jìn)展或惡化,提高其生活質(zhì)量[24-25]。

2.2 老年CRF合并COVID-19的免疫缺陷與感染免疫功能障礙引起各種感染并發(fā)癥是影響老年CRF患者生存率和老年透析致殘率的主要因素之一。國(guó)外報(bào)道CRF因感染并發(fā)癥死亡者高達(dá)36%[26]。北京市1999年透析登記報(bào)告表明,感染是導(dǎo)致我國(guó)透析患者死亡的第二常見(jiàn)因素[27]。1990年法國(guó)27個(gè)透析中心反饋各種病例的感染部位中呼吸道占25%[28]。

首先,機(jī)體免疫系統(tǒng)防御病原微生物和外來(lái)刺激物的首道生理防御屏障是皮膚和黏膜屏障。老年CRF患者皮膚干燥、汗腺分泌乳酸減少,病原微生物極易入侵。呼吸道、胃腸道黏膜功能損害,單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞清除和抵御入侵微生物和外來(lái)異物的能力降低,若合并肺水腫則有利于病原菌的傳播,因此肺炎的發(fā)病率明顯增加。其次,老年CRF患者體液免疫、細(xì)胞免疫異常。尿毒癥患者B淋巴細(xì)胞數(shù)目減少,產(chǎn)生免疫球蛋白的能力降低。第三,老年CRF患者T淋巴細(xì)胞總數(shù)下降,單核細(xì)胞吞噬功能降低,趨化和殺菌能力抑制,可能促使炎癥發(fā)生。芮章茹等[29]發(fā)現(xiàn)60～75歲CRF患者約53.8%并發(fā)肺部感染。COVID-19與老年CRF患者基礎(chǔ)疾病夾雜為病,易發(fā)展為危重癥,這也是COVID-19致死的主要原因。若予以有效防治,多數(shù)患者預(yù)后較好,痊愈和好轉(zhuǎn)率可高達(dá)73.8%[29]。

3 老年CRF合并COVID-19的中醫(yī)防治思路

3.1 “扶正固本、健脾化濕”法防治老年CRF合并COVID-19

(1)復(fù)感外邪加重老年CRF的機(jī)制 人體氣化功能逐漸減退或喪失,脾失健運(yùn),腎失開(kāi)闔,水液代謝及泌別清濁功能障礙,濕邪潴留,久而化濁,濕濁化毒,毒入血分,為老年CRF的發(fā)病機(jī)制[30]。若正氣虧虛,衛(wèi)外不固,復(fù)受外邪,或勞倦過(guò)度,更耗傷脾腎之氣,削弱正氣,可誘發(fā)、加重慢性腎衰。如《素問(wèn)·風(fēng)論》言“風(fēng)”之特性為“變化,乃為他病”。風(fēng)邪作為外感邪氣的統(tǒng)稱(chēng),可致腠理疏松,故易兼邪同病。故《素問(wèn)·骨空論》言“風(fēng)”為“百病之始”。風(fēng)邪既可由肌表、口鼻而入,亦可由內(nèi)而生。外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)或風(fēng)邪兼夾他邪均可損傷腎臟。

疫癘之氣乘虛襲人,濕邪內(nèi)困于脾,脾胃升降失常,故有納差、嘔惡、腹瀉、便溏等表現(xiàn);濕為陰邪,易傷陽(yáng)氣,腎陽(yáng)不足,閉藏失司,致精微物質(zhì)外泄形成蛋白尿;腎失于蒸騰氣化,水液代謝障礙形成水腫;濕毒久留,郁而化熱,濕熱熏蒸則身熱不揚(yáng),雖汗出但熱不退;熱邪灼傷腎絡(luò)可致血尿,日久可傷及腎臟。老年人素體陰液虧虛可致血虛生風(fēng)或陰虛風(fēng)動(dòng)之證,而筋脈收引、攣縮或拘急,類(lèi)似西醫(yī)學(xué)血管痙攣。腎血管痙攣加速腎功能惡化。

(2)從“扶正、化濕、解毒”角度論治老年CRF合并COVID-19 老年CRF患者新型冠狀病毒感染對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響主要為肺活量降低,限制性通氣障礙和氧彌散能力下降。中醫(yī)早期辨為肺腎氣虛,衛(wèi)外不固,腎不納氣。主要表現(xiàn)為氣短,干咳或咳喘無(wú)力,動(dòng)則益甚,甚至呼多吸少,面白聲低氣怯,體倦神疲,畏風(fēng)自汗,易感冒,舌淡苔白,脈虛。若患者因濕邪困肺、困脾,肺失宣肅,脾失健運(yùn)所致的水腫,具體表現(xiàn)為眼瞼或顏面部浮腫,或全身皆腫,伴發(fā)熱,關(guān)節(jié)酸痛,小便量少等。治療時(shí)以健脾益腎、氣陰雙補(bǔ)的參芪地黃湯(《沈氏尊生書(shū)》)為主方。在補(bǔ)益正氣的基礎(chǔ)上,輔以疏風(fēng)宣肺,利濕消腫。

若見(jiàn)發(fā)熱,咳嗽,胸痛,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或弦滑,此為外邪化熱入里,痰熱蘊(yùn)肺,治宜宣暢氣機(jī)、清利濕熱,方用加味杏仁滑石湯(《溫病條辨》);若見(jiàn)咽痛,干咳,口渴,舌紅,脈滑數(shù)等偏于風(fēng)熱者,可行疏風(fēng)清熱、宣肺行水法,方用越婢加術(shù)湯(《金匱要略》),加減清熱利咽、解毒涼血的板藍(lán)根、白茅根、連翹等;若平素體虛易感外邪,有乏力,畏風(fēng),自汗,氣短,神疲,聲低氣怯,舌淡苔白,脈弱等正氣不足、衛(wèi)表不固者,治宜益氣固表、扶正固本,方用參芪地黃湯合玉屏風(fēng)散(《醫(yī)方類(lèi)聚》)。通過(guò)提高機(jī)體抗病能力,從而降低并發(fā)感染的概率,延緩老年人慢性腎衰的進(jìn)展;若見(jiàn)面色萎黃,頭身或四肢重,腰脊痛,苔白膩,脈浮緩者,此為脾虛濕盛證,治宜祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛,方用羌活勝濕湯(《脾胃論》)加減;若見(jiàn)干咳,口干,咽喉腫痛,身熱,舌紅,苔薄黃,脈浮數(shù)伴血尿者,此為風(fēng)熱襲肺,治宜疏風(fēng)清熱、涼血止血,方如桑菊飲(《溫病條辨》)合白茅根、白花蛇舌草等。

3.2 將“保胃氣”貫穿于老年CRF合并COVID-19病程始終 “胃氣”,即脾主運(yùn)化轉(zhuǎn)輸、胃主受納腐熟的消化、吸收功能?！端貑?wèn)·五臟別論》言“脾胃”為“六腑之大源”“水谷之海”。李東垣《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》載“胃氣”為“谷氣”“營(yíng)氣”“運(yùn)氣”“生氣”“清氣”“衛(wèi)氣”“陽(yáng)氣”,《脾胃盛衰論》言“胃氣”為“元?dú)庵尽薄拔钢性獨(dú)馐?則能食而不傷”。胃氣和則正氣盛,機(jī)體抗邪有力,不易染病。胃氣虛則氣血生化乏源,“內(nèi)傷脾胃,百病由生”。老年CRF遷延不愈,日久影響臟腑功能,脾腎虧虛,水濕不化,濁毒內(nèi)積。故脾主升清、運(yùn)化轉(zhuǎn)輸,胃主降濁、受納腐熟的功能對(duì)本病的進(jìn)展起著重要作用。因此,在老年CRF合并COVID-19病程中,顧護(hù)胃氣、調(diào)理脾胃應(yīng)貫穿始終。

老年CRF早、中期可見(jiàn)倦怠乏力,不思飲食,面色萎黃,頭暈耳鳴,少氣懶言,苔白膩,脈細(xì),治宜益氣健脾,方如參苓白術(shù)散(《幼科指南》)、資生丸(《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記·婦人》);若見(jiàn)腹痛隱隱、喜溫喜按、腸鳴下利,舌淡,苔白滑,脈沉弱等脾陽(yáng)不足、寒從內(nèi)生之征,治宜溫里散寒、澀腸止瀉,方如理中丸(《傷寒論》)或附子理中丸(《三因極一病證方論》);若為頑固性食欲不振,見(jiàn)倦怠、少氣懶言、大便干稀不調(diào),此為中焦清陽(yáng)不升、濕困胃陽(yáng),治宜升陽(yáng)益胃,方如香砂平胃散(《醫(yī)宗金鑒》);若見(jiàn)頭痛、惡寒發(fā)熱、胸脅滿(mǎn)悶不舒、嘔吐、腹痛、泄瀉、苔白膩等征,治宜解表化濕、理氣和中,方如藿香正氣散(《太平惠民和劑局方》)或霍樸夏苓湯(《感證輯要》引《醫(yī)原》)?？傊?在老年CRF合并COVID-19病程中,顧護(hù)胃氣、調(diào)理后天之脾胃,保證胃氣的正常職司,才能使先天得以資助生長(zhǎng),陰陽(yáng)之氣方泉源不竭。陰平陽(yáng)秘,正勝邪退;精神乃治,病體乃康。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥對(duì)于COVID-19病因病機(jī)、辨證論治的認(rèn)識(shí)有待完善和規(guī)范。老年人由于生理性老化、機(jī)體代謝紊亂、全身血流動(dòng)力學(xué)改變、腎功能的退行性改變及合并多種原發(fā)性疾病,導(dǎo)致在感染新型冠狀病毒后腎功能急劇惡化[20]。目前,COVID-19尚無(wú)特效藥物。因此,中醫(yī)藥為老年CRF合并呼吸系統(tǒng)傳染病的治療提供了新的思路和機(jī)遇。重視治肺,控制感染;顧護(hù)胃氣、恢復(fù)元?dú)庥兄跍p少老年CRF合并COVID-19危重癥,降低病死率,改善預(yù)后。