陳思馨，紀(jì)立金

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250300； 2. 福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，福州 350122)

目前中醫(yī)基礎(chǔ)理論中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“脾主升清，胃主降濁”這一觀念，在臨床運(yùn)用中有很好的療效，但這一說法并不能全面地概括出脾胃的功能，臨床時(shí)將所有升清的治法都?xì)w于脾，降濁歸于胃，忽略了胃的升清功能。這是因?yàn)槠毡閷⑽笟鈫我坏恼J(rèn)識(shí)為胃中濁氣，并沒有全面的認(rèn)識(shí)胃氣的概念。胃主通降，胃氣以降為順，只是一個(gè)方面，若要更準(zhǔn)確地定義胃的生理功能，也同時(shí)需要重視胃氣的生發(fā)功能，《內(nèi)經(jīng)》和《脾胃論》中對(duì)胃氣升降理論有很詳細(xì)的描述。本文通過梳理可以發(fā)現(xiàn)只有明確胃氣的定義，認(rèn)識(shí)到胃氣具體指的是什么，才能判斷胃氣是升或降，在臨床上準(zhǔn)確辨證，用藥時(shí)做出正確選擇。

1 胃降

1.1 概念

“胃主通降”的概念最早見于《素問·逆調(diào)論篇》：“陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也。”提到了胃氣下行的概念，指出胃氣不能正常下行，則臥不安。這里強(qiáng)調(diào)胃為六腑之海，而六腑的生理特性是受盛和傳化水谷，具有通降下行的特性，故此處胃氣應(yīng)指幫助六腑適時(shí)排空其內(nèi)容物，保持通暢的動(dòng)力。在《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中亦有提及：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下。”這句話是說胃受納飲食物，可將糟粕傳導(dǎo)下行至大腸，也是胃主通降的最早依據(jù)之一。這里的胃氣主要是指水谷腐熟后的糟粕之氣。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[1]中提到：“脾宜升則健，胃宜降則和?！边@是后世“脾主升清，胃主降濁”理論的出處，臨床上也多用此理論調(diào)和脾胃，并取得了良好的療效。然而這里有一點(diǎn)需要注意，此處的胃主通降，主要是指胃有通利下降的生理功能及特性，主要體現(xiàn)于水谷消化和糟粕的排泄過程[2]。

1.2 應(yīng)用

張錫純解讀“胃氣”時(shí)說：“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，實(shí)時(shí)時(shí)借其下行之力，傳送所化飲食達(dá)于小腸，以化乳糜，更傳送所余渣滓，達(dá)于大腸，出為大便。此乃人身氣化之自然，自飛門以至魄門，一氣營(yíng)運(yùn)而無所窒礙者也。[3]”他認(rèn)為胃氣以下行為順，下行之力是保證二便正常的必要條件。而一般的臨床胃氣下降功能受阻則病，癥狀可見不思飲食、胃脘脹滿作痛、噯氣吞酸、呃逆嘔吐等，多由飲食所傷、胃火沖逆或痰濁中阻所致，治宜寬中消導(dǎo)、和胃理氣，在應(yīng)用方面可以從上中下三焦論述。

1.2.1 病發(fā)上焦 呃逆的病機(jī)是胃氣上逆動(dòng)膈而失于和降。始見于《素問·宣明五氣篇》：“胃為氣逆、為噦、為恐。”其代表方有旋覆代赭湯，旋覆代赭湯出自《傷寒論》：“心下痞硬，噫氣不除者，旋覆代赭湯主之?！痹脕碇委煾螝獠缓?、脾胃虛弱、痰氣上逆引起的心下痞硬?，F(xiàn)代臨床也多用此方治療肝胃氣逆之呃逆，效果也非常顯著。[4]王長(zhǎng)洪[5]經(jīng)過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，旋覆代赭湯確有促胃動(dòng)力作用：能促進(jìn)正常狀態(tài)的小鼠胃排空；能夠拮抗芬氟拉明、左旋麻黃堿、多巴胺引起的小鼠胃排空抑制和小腸推進(jìn)減慢并對(duì)阿托品引起的胃排空控制有拮抗作用，故認(rèn)為該方主治“心下痞硬，噯氣不除?！?/p>

1.2.2 病發(fā)中焦 這里就是脾和胃的升降之氣不調(diào)，若升降相因就不會(huì)出現(xiàn)痞，現(xiàn)在升降不利，則需調(diào)暢氣機(jī)。如半夏瀉心湯，始見《傷寒論》：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！卑胂臑a心湯是小柴胡湯去柴胡加黃連，生姜換干姜而成，因?yàn)檫@里的痞是由于胃的氣機(jī)不利導(dǎo)致，是胃的問題，而非少陽(yáng)證，所以用黃連換柴胡與黃芩一同降胃氣，加上半夏、干姜辛開，人參、甘草、大棗甘調(diào)，則辛開苦降甘調(diào)，痞結(jié)得散。

1.2.3 病發(fā)下焦 胃氣不降在下可見脘腹脹痛、大便秘結(jié)等證。如枳實(shí)導(dǎo)滯丸雖然是治療大便秘結(jié)，但重在用枳實(shí)下氣破堅(jiān)積，大黃只是輔助其蕩滌腸胃，故以枳實(shí)為本方的君藥而不是一般認(rèn)為的大黃[6]。需要區(qū)別枳實(shí)導(dǎo)滯丸與其他瀉下劑的區(qū)別，本方主癥在于胃氣不降而致的脘腹脹痛，大便不暢，故君用枳實(shí)是在調(diào)暢氣機(jī)，若此處誤診病情，沒有把握住病情的關(guān)鍵是在氣機(jī)上，單純用瀉藥則會(huì)導(dǎo)致瀉下不利，加大瀉下劑藥量則會(huì)出現(xiàn)瀉留不當(dāng)?shù)暮蠊?/p>

2 胃升

2.1 概念

2.1.1 胃氣的生發(fā) “胃氣生發(fā)”論最早見于《素問·經(jīng)脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。”在《靈樞·口問》中也有記載：“谷入于胃，胃氣上注于肺?！庇纱丝梢?，早在《內(nèi)經(jīng)》中，對(duì)胃氣生發(fā)的概念就已經(jīng)有了非常明確的闡釋，胃氣不單是我們現(xiàn)在一般認(rèn)識(shí)到的下行之力，水谷糟粕之氣，也有上輸于脾的精氣，上注于肺的谷氣?，F(xiàn)代醫(yī)家多持“脾升胃降”理論未免有不完善之處，胃降是指胃之糟粕之氣下降，而胃之清氣是宜升的。

2.1.2 足陽(yáng)明胃經(jīng)的走勢(shì) 胃足陽(yáng)明經(jīng)從頭走足趨勢(shì)是降，但其絡(luò)脈從豐隆上行，上絡(luò)頭項(xiàng)為上升；其經(jīng)別“上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口，上頰順，還系目系，合于陽(yáng)明也”；“其經(jīng)筋“上腹而布至缺盆而結(jié)，”同樣是上升。由此可以看出，胃之經(jīng)絡(luò)有降也有升。王綿之指出，任何一個(gè)臟腑的功能都不能從只升不降或只降不升的角度來分析，陽(yáng)明之脈通于肺，胃氣和肺氣相通，所以胃氣循脈上行[6]。

2.2 應(yīng)用

李東垣[7]在《內(nèi)外傷辨惑論》中所說: “夫元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣，升發(fā)諸陽(yáng)上升之氣，此六者，皆飲食入胃，谷氣上行，胃氣之異名，其實(shí)一也?！睆倪@里我們可以看出，如若把胃氣概念單一化，在臨床應(yīng)用時(shí)難免有失偏頗。如“胃氣和平，榮氣上升，始生溫?zé)帷?，若胃氣中的榮氣不能上升，則基本的生理功都無以為續(xù)。再如李東垣在《脾胃論》[7]中明確指出：“胃者，行清氣而上，即地之陽(yáng)氣也，積陽(yáng)成天，曰清陽(yáng)出上竅，曰清陽(yáng)實(shí)四肢，曰清陽(yáng)發(fā)腠理者也。”胃氣上升不僅通上竅，并且能實(shí)四肢，胃氣既病則下溜，谷氣閉塞而下流，清氣不得升，故九竅皆為之不利。所以我們通常認(rèn)為脾升胃降概念，就是單將胃氣視作一種與脾之清氣相對(duì)應(yīng)的胃之濁氣，這樣是不全面的。同樣可以從上中下三焦來分析其應(yīng)用。

2.2.1 病發(fā)上焦 李東垣[7]曰: “蓋胃氣不升，元?dú)獠簧瑹o滋養(yǎng)心肺，乃不足之證也?！蔽笟馍仙茏甜B(yǎng)心肺之氣，故胃氣不升所致的心氣不足可見心悸，所致的肺氣不足可見少氣懶言、聲音低等癥狀。再如《蘭室秘藏》[7]中提到：“元?dú)獠恍?，胃氣下流，胸中三焦之火及心火乘于肺，上入胸灼髓，火主散溢，瞳孔開大?！蔽钢星鍤獠荒苌仙?，上焦之火無以抑制而產(chǎn)生眼病。再如姜建國(guó)用補(bǔ)胃氣治法鼻炎，認(rèn)為九竅不和皆屬胃病，鼻屬于九竅之一，不利則是胃之清氣不能正常上傳所致。[8]《東垣試效方》中的益氣聰明湯益氣升陽(yáng)、聰耳明目，主要用于治療由于氣虛清陽(yáng)不升的眼病、耳病，方中就用升麻、葛根鼓舞胃中清陽(yáng)之氣，上行頭目，清陽(yáng)上升，則九竅通利，耳聰而目明矣。

2.2.2 病發(fā)中焦 《脾胃論》[7]中云:“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令，以滋養(yǎng)周身，乃清氣為天也?！边@里充分闡釋了胃升這一重要的功能，胃氣不升則脾氣不升。如藿香正氣散中蘇葉、白芷都是芳香藥，蘇葉入脾經(jīng)行氣寬中，白芷入胃經(jīng)升陽(yáng)明之氣而通九竅，加上桔梗宣肺則能調(diào)暢一身之氣機(jī)。如《內(nèi)外傷辨惑論》中的升陽(yáng)益胃湯，主治脾胃氣虛、清陽(yáng)不升、濕郁生熱之證，方中柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活升舉胃之清陽(yáng)之氣，祛風(fēng)除濕。

2.2.3 病發(fā)下焦 胃中清氣不升反降，在下則會(huì)導(dǎo)致泄瀉、帶下等下焦證。如《脾胃論》[7]中的升陽(yáng)湯，治療大便每日三四次、溏而不多、腹中鳴這一氣機(jī)不暢所致的泄瀉證，方中調(diào)暢氣機(jī)就用了柴胡和升麻升舉清陽(yáng)之氣。再如徐靈胎的調(diào)胃升陽(yáng)湯，主治孕婦吐瀉垂脫。妊娠暑伏三焦，傷寒邪而吐瀉并作，這里就用到了葛根升陽(yáng)以解陽(yáng)明之邪，木香調(diào)氣醒胃；厚樸散滿通陽(yáng)氣，同樣也是升舉胃之清氣。傅青主的完帶湯治療濕氣濁下注之帶下證，方中用柴胡、芥穗辛溫升散，輔助白術(shù)生發(fā)胃中清陽(yáng)之氣，清陽(yáng)得升、濕濁得化則帶下自止。

3 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，簡(jiǎn)單地將脾胃功能總結(jié)為“脾升胃降”并不能準(zhǔn)確地詮釋胃的生理功能，更不利于在臨床處理脾胃相關(guān)病癥。定義脾胃的升降，首先需要明確脾氣、胃氣的概念。我們傳統(tǒng)意義上說的脾升胃降中的胃降，是強(qiáng)調(diào)胃為六腑之海，助六腑保持正常排空、通降生理功能的下行之力，以及水谷腐熟后的糟粕之氣。而胃氣概念實(shí)際上更為廣義地包含了元?dú)?、谷氣、榮氣、清氣、衛(wèi)氣等諸陽(yáng)上升之氣，故臨床應(yīng)根據(jù)胃氣的實(shí)際定義看待胃氣的升降關(guān)系。胃氣有降有升，升降失職會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的病理變化。

胃降功能主要體現(xiàn)在對(duì)水谷的消化和糟粕的排泄，胃升功能主要體現(xiàn)在胃中清氣的升舉功能。在臨床辨證論治時(shí)，要準(zhǔn)確把握胃的升降關(guān)系，辨清胃升降失職后的病理變化，不能將胃的升清功能忽略而僅僅考慮脾的升清功能，對(duì)胃升降關(guān)系的認(rèn)識(shí)有助于在臨床用藥時(shí)合理利用藥物的性味與歸經(jīng)，以期達(dá)到最好的療效。