王田園,陳曉琦,陳欣菊,鄭玉玲

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州450000)

結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的消化道惡性腫瘤之一[1],主要發(fā)生于結(jié)腸黏膜上皮,化療是結(jié)腸癌術(shù)后重要的輔助治療。術(shù)后輔助化療可提高結(jié)腸癌患者無(wú)病生存率(DFS)和總生存率(OS),降低了20%的結(jié)腸癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等相關(guān)危險(xiǎn)的發(fā)生率[2]?；煵豢杀苊鈺?huì)出現(xiàn)不良反應(yīng),腹瀉是其常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在抑制化療所致腹瀉不良反應(yīng)方面,治療效果不甚理想。中醫(yī)藥在改善腹瀉癥狀方面則具有明顯優(yōu)勢(shì),不僅可改善化療并發(fā)腹瀉的臨床癥狀,更可提高化療療效,降低結(jié)腸癌復(fù)發(fā)。

鄭玉玲教授,著名中西醫(yī)結(jié)合腫瘤防治專(zhuān)家,從事腫瘤內(nèi)科診治工作30余載,鄭教授治療結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉經(jīng)驗(yàn)豐富,以扶正培本法為理論依據(jù),采用補(bǔ)益之法,運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減改善結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉,獲得較好的臨床療效。

1 結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉中醫(yī)認(rèn)識(shí)

結(jié)腸癌歸屬中醫(yī)“腸覃”“積聚”等范疇[3]。根據(jù)結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉臨床癥狀及其病因病機(jī)分析,歸屬中醫(yī)“泄瀉”“濡泄”“飧泄”等范疇[4]?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“春傷于風(fēng),夏生飧泄?！薄扒鍤庠谙?則生飧泄;濁氣在上,則生脹”。泄瀉之病位雖在大腸,卻與脾密切相關(guān)?！毒霸廊珪?shū)·泄瀉》記載：“泄瀉之本,無(wú)不由于脾胃。”化療藥物耗損人體正氣,傷脾敗胃,脾運(yùn)不健,水谷不化,小腸泌別清濁失職,大腸傳化糟粕失司,水液不能滲入膀胱而偏滲于大腸,水反為濕,谷反為滯,水走腸間而成泄瀉。病因病機(jī)責(zé)于患者素體脾胃虛弱,復(fù)加化療藥損害,或飲食失節(jié)、寒溫不調(diào),或恐懼焦慮、情志抑郁,亦或久病體虛、不耐外邪侵襲,終致正氣耗損,脾失健運(yùn),胃失和降,水谷不化,中氣下陷,腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司,泄瀉乃作。中醫(yī)對(duì)泄瀉認(rèn)識(shí)較早[5]。早在《素問(wèn)·舉痛論》中記載泄瀉病因病機(jī)：“寒氣客于小腸,小腸不得成聚,故后泄腹痛矣?！薄峨y經(jīng)》曰：“濕盛成五泄?！碧岢鑫感?、脾泄、小腸泄、大腸泄、大瘕泄?！鹅`樞·九針論》從六腑認(rèn)識(shí)泄瀉：“六腑氣,膽為怒,胃為氣逆為噦,大腸小腸為泄,膀胱不約為遺溺,下焦溢為水。”《金匱要略》從五臟論述：“五臟氣絕于內(nèi)者,利不禁,下甚者,手足不仁?！薄秱摗分赋鲋蝿t及方藥：“先溫其里……溫里宜四逆湯。”李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》總結(jié)前人治泄經(jīng)驗(yàn),提出“治瀉九法”——淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。明·張介賓于《景岳全書(shū)》中提出分利之法治泄瀉,即“凡泄瀉之病,多由水谷不分,故以利水為上策”。由此可見(jiàn),中醫(yī)治泄源遠(yuǎn)流長(zhǎng)。

2 鄭教授辨證論治結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉

鄭教授臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,歸納結(jié)腸癌術(shù)后輔助化療并發(fā)腹瀉屬中醫(yī)“泄瀉”范疇,病變主要在脾,以脾虛為主,涉及肝、腎。病機(jī)為素體脾氣虧虛,失于運(yùn)化,術(shù)后耗傷氣血,腸道受損,功能失職,禁固不能而泄瀉不止,化療藥使正氣更虛,而致中氣下陷,脾虛不能運(yùn)化水濕,生濕化濁,則致脾虛濕盛;癌病患者術(shù)后、化療后脾虛尤甚,易致情志不暢,肝氣郁結(jié),肝失疏泄,乘脾侮土,可致肝脾不和;素體脾虛,久病失治,日久傷及腎臟,腎陽(yáng)虧損,暖脾助運(yùn)之職失司,脾失溫煦,水谷不化,中氣下陷,固攝失職,泄瀉而下,則致脾腎虛衰。因此脾虛乃導(dǎo)致泄瀉的根本,鄭教授辨證結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉,總括為脾虛濕盛證、肝脾不和證、脾腎虛衰證。

2.1 脾虛濕盛 癥見(jiàn)術(shù)后化療后大便時(shí)溏、時(shí)瀉,腹脹不適,胃脘滿(mǎn)悶,四肢失溫,困倦乏力,神疲,面色萎黃,納呆,舌淡,苔白膩,脈緩。病機(jī)概要：脾虛失運(yùn),生濕化濁,以致清濁不分;治則為健脾益氣,化濕止瀉;方藥選取補(bǔ)中益氣湯合參苓白術(shù)散加減。辨證用藥分析：黃芪、黨參、白術(shù)健脾益氣,當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng),陳皮理氣和胃,茯苓、薏苡仁健脾化濕,升麻、柴胡益氣升陽(yáng),甘草調(diào)和諸藥。

2.2 肝脾不和 癥見(jiàn)結(jié)腸癌患者情志不佳,憂(yōu)思郁怒,或焦慮緊張,致使腹痛、腹瀉,腹中腸鳴,伴有胸脅脹悶不適,噯氣頻作,矢氣頻發(fā),食少腹脹,神煩,舌淡紅,苔白膩,脈弦。病機(jī)概要：情志不暢,肝氣郁滯,肝失疏泄,橫逆犯脾,脾失健運(yùn);治則為疏肝理氣,健脾止瀉;方藥選取痛瀉要方加減。辨證用藥分析：白術(shù)健脾燥濕;白芍養(yǎng)血柔肝,瀉肝火,緩急止痛;陳皮理氣醒脾和胃;防風(fēng)引脾經(jīng),散肝郁,升清燥濕以助止瀉。諸藥合用,瀉木益土,調(diào)和肝脾。

2.3 脾腎虛衰 癌病日久,損耗人體正氣,以致體虛,累及脾腎,先天之本及后天之本損傷,則致腹痛、腸鳴即瀉,腹瀉完谷不化,久瀉不止,疲乏無(wú)力,形寒肢冷,臍腹冷甚,腰膝酸軟,食少納呆,舌淡體胖或伴有齒痕,苔白,脈沉細(xì)無(wú)力。病機(jī)概要：素體脾虛,化療藥損脾傷腎,久瀉不治,脾腎俱虛,溫煦不利,固攝失職;治則為健脾溫腎,固攝止瀉;方藥選取烏梅丸加減。辨證用藥分析：烏梅入厥陰經(jīng)、固攝斂腸止瀉,附子、桂枝、干姜溫腎助陽(yáng),蜀椒、細(xì)辛溫補(bǔ)脾腎、散寒,黃連、黃柏清熱止瀉,人參、當(dāng)歸益氣補(bǔ)血、扶正。諸藥配伍,溫補(bǔ)脾腎以止泄瀉。

3 鄭教授之扶正培本思想

鄭教授治療結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)腹瀉,以扶正培本為理論依據(jù)[6]。扶正培本法又稱(chēng)“扶正固本”“扶正培元”,扶正即扶助正氣,培本即培植本元,通過(guò)扶正培本調(diào)節(jié)人體氣血陰陽(yáng)、臟腑經(jīng)絡(luò)之生理功能,增強(qiáng)機(jī)體免疫,提高機(jī)體抗病抗癌能力,從而達(dá)到扶正抗邪目的[7],正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”。鄭教授運(yùn)用扶正培本法,常選黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、甘草等,認(rèn)為補(bǔ)益類(lèi)中藥具有扶正培本、健脾化濕、收澀固攝等作用[8],可有效改善化療后腹瀉癥狀。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,類(lèi)屬扶正培本之中藥能調(diào)動(dòng)機(jī)體免疫功能,進(jìn)而降低化療的毒副作用[9]。鄭教授臨床診治腹瀉,依據(jù)治病求本、虛則補(bǔ)之、損則益之的治療原則,擅用扶正之法。在治療化療并發(fā)腹瀉方面以健脾益氣為主,采用補(bǔ)中益氣湯加減,療效甚好。

4 補(bǔ)中益氣湯

補(bǔ)中益氣湯為健脾益氣代表方,出自金元四大家之一李東垣《脾胃論》,是治療中氣下陷、脾虛證之要方、常用方。方中重用黃芪補(bǔ)中益氣;黨參、甘草補(bǔ)脾益氣;白術(shù)健脾燥濕;升麻、柴胡升舉下陷之清陽(yáng),又引甘溫之藥上行;陳皮理氣和胃;當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)。諸藥合用,使脾胃和調(diào),共奏健脾益氣、固攝止瀉之功。王躍成[10]臨床研究表明,補(bǔ)中益氣湯可提高直腸癌術(shù)后并發(fā)腹瀉患者體內(nèi)中氣,增強(qiáng)其脾胃功能,有效緩解患者臨床腹瀉癥狀,提高直腸癌患者生活質(zhì)量。鄭教授臨證因伴隨癥狀不同而靈活用藥。若兼胃脘脹滿(mǎn)者,加焦山楂、雞內(nèi)金、神曲等;若噯氣頻頻,胸脘不暢者,加旋覆花、代赭石、陳皮等;若兼濕盛,見(jiàn)肢體困重?zé)o力,苔白膩,脈濡細(xì)者,加茯苓、薏苡仁等;若兼氣滯血瘀證,酌加柴胡、郁金、香附、桃仁、紅花、赤芍等。鄭教授不拘泥于成方,隨癥加減,攻補(bǔ)兼施,改善化療后腹瀉等并發(fā)癥,療效甚可。

5 臨床醫(yī)案分析

患者,女,1959年生。2017年11月14日因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉、便血等癥狀,至河南省人民醫(yī)院行腸鏡檢查,提示結(jié)腸占位,病理示：結(jié)腸腺癌;2017年11月27日至河南省腫瘤醫(yī)院行結(jié)腸切除術(shù),術(shù)后采用“奧沙利鉑加卡培他濱”化療方案?；熀蟪霈F(xiàn)腹瀉,每日5～6次,大便先干后稀,伴有胃痛、失眠、出汗、乏力,口服易蒙停,腹瀉癥狀稍緩解,易反復(fù)。2018年2月13日于鄭玉玲教授門(mén)診就診,癥見(jiàn)：腹瀉,大便稀溏,每日6～7次,乏力、納差,胃脘隱痛、嘔逆,不寐,情志不舒,舌質(zhì)淡,苔黃厚膩,脈沉。辨證屬氣血虧虛、脾胃虛弱,兼有濕熱。治宜益氣養(yǎng)血,健脾祛濕,兼以清熱。方選補(bǔ)中益氣湯合四妙散加減,具體用藥：黃芪9 g,太子參15 g,麩炒白術(shù)30 g,柴胡6 g,升麻6 g,陳皮12 g,黃柏6 g,蒼術(shù)12 g,薏苡仁30 g,川牛膝6 g,當(dāng)歸30 g,炙甘草6 g,葛根15 g,白芍30 g,廣藿香6 g?；颊叻?劑,腹瀉、嘔逆、乏力癥狀較前明顯緩解。二診癥見(jiàn)：腹瀉,大便稀,每日5～6次,伴自汗、盜汗、乏力,右背脅下及肝區(qū)隱痛,眠差,納可,于原方基礎(chǔ)上黃芪加至15 g,另加延胡索15 g,川楝子12 g。服藥后患者訴上述癥狀改善,并順利度過(guò)第4次化療。三診癥見(jiàn)：腹瀉,每日3次,大便稍偏稀,乏力、眠差等癥狀減輕,復(fù)查腹部CT回示：直腸癌術(shù)后改變,吻合口壁略增厚,較前減輕;胸部CT未見(jiàn)明顯異常。遂在二診中藥方基礎(chǔ)上加焦山楂30 g,烏梅15 g。服藥后效可,不更方,患者化療并發(fā)腹瀉癥狀持續(xù)改善。

按語(yǔ)：患者為結(jié)腸癌術(shù)后,因手術(shù)耗傷氣血,致氣血虧虛,加之情志不暢,納食不佳,進(jìn)一步影響臟腑氣血生發(fā)及運(yùn)行,久之則生濕、生痰、生瘀,進(jìn)而影響臟腑功能。此時(shí)應(yīng)先顧護(hù)正氣,調(diào)理情志,扶正而后祛邪,術(shù)后化療藥損脾傷胃,脾胃失于運(yùn)化,則致水谷之精難以化生氣血;脾臟喜燥惡濕,脾氣主升,脾虛失職,濕邪重濁黏滯,易阻遏氣機(jī),耗損陽(yáng)氣,故患者乏力,大便次數(shù)多,質(zhì)稀。因此,治宜益氣健脾,祛濕養(yǎng)血,兼以清熱,方選補(bǔ)中益氣湯加四妙散加減。方中黃芪、太子參補(bǔ)中益氣;白術(shù)健脾益氣,化生氣血;當(dāng)歸補(bǔ)血,使氣從血中而生,補(bǔ)足虧虛之氣血;升麻、柴胡辛散升舉,助參芪升舉陽(yáng)氣;黃柏清熱燥濕;陳皮、蒼術(shù)醒脾燥濕,絕生濕之源;川牛膝強(qiáng)健筋骨;薏苡仁增強(qiáng)利濕作用。針對(duì)患者情志不舒,應(yīng)調(diào)暢氣機(jī)、健脾扶正,輔以疏肝行氣、活血止痛之藥,使氣血充足、陰陽(yáng)調(diào)和,則夜能安寐。

6 討論

腹瀉系結(jié)腸癌術(shù)后化療并發(fā)的常見(jiàn)癥狀,化療藥物直接損傷腸道黏膜,導(dǎo)致屏障功能下降引發(fā)腹瀉[11],臨床易反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用止瀉藥物、腸道黏膜保護(hù)藥物及抗精神焦慮抑郁藥物治療,收效甚微。鄭教授總結(jié)經(jīng)驗(yàn),從中醫(yī)理論認(rèn)識(shí)出發(fā),另辟蹊徑,臨床診治結(jié)腸癌術(shù)后并發(fā)腹瀉,認(rèn)為脾虛為其辨證關(guān)鍵,以扶正培本法為理論依據(jù),著重于補(bǔ)益之法,運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加減改善患者化療不良反應(yīng)之腹瀉癥狀,增強(qiáng)患者對(duì)化療的耐受力,提高結(jié)腸癌患者生活質(zhì)量,延長(zhǎng)其生存期,為臨床醫(yī)師提供了治療腫瘤化療不良反應(yīng)的思路。鄭教授診治化療并發(fā)腹瀉經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。